Allergiudredning er en forudsætning for specifik behandling såsom allergenelimination og allergivaccination. Børn med vedvarende/recidiverende/svære »allergisymptomer« eller med behov for vedvarende behandling bør testes for allergi uanset alder. Allergiudredning omfatter en grundig sygehistorie, bestemmelse af immunglobulin E (IgE)-sensibilisering ved hjælp af hudpriktest eller allergenspecifik IgE i serum med standardiserede og validerede metoder. Diagnosen fødevareallergi bør dokumenteres med kontrollerede eliminations- og provokationsforsøg. Til diagnosticering af inhalationsallergi er bestemmelse af specifik IgE-sensibilisering sædvanligvis tilstrækkelig, hvis resultatet er i fuld overensstemmelse med sygehistorien. I tvivlstilfælde kan allergenprovokation i symptomorganet være nødvendig specielt før stillingtagen til omfattende allergensanering eller allergivaccination.
I de industrialiserede vestlige lande er forekomsten af allergiske sygdomme hos børn steget i de seneste 20-30 år, og tilsvarende er behovet for allergitestning også steget. Forekomsten af immunglobulin E (IgE)-medierede reaktioner (allergi) blandt børn med forskellige atopiske manifestationer afhænger i høj grad af selektionen af testede børn og af de anvendte testmetoder. Formålet med denne oversigt er at etablere evidensbaserede anbefalinger for allergiudredning af børn. Anbefalingerne er baseret på undersøgelser, som opfylder kravene til kategori 2 med hensyn til videnskabelig evidens og kategori B med hensyn til styrke af rekommandationer [1-3]. Anbefalingerne er i overensstemmelse med de nyligt publicerede europæiske retningslinjer fra Section on Pediatrics, European Academy of Allergy and Clinical Immunology [4].
Allergiske sygdomme i barnealderen
De allergiske sygdomme hos børn omfatter atopisk dermatitis, urticaria, fødevareallergi, astmatisk bronkitis/astma og rinokonjunktivitis. Hos børn er disse sygdomme ofte relateret til en IgE-medieret reaktion (type 1-allergi), men de kan også forekomme, uden at der kan påvises allergi. Symptomer ved de allergiske sygdomme varierer med alderen og kan evt. forsvinde og blive erstattet af andre symptomer. I spædbarnsalderen er de hyppigst forekommende allergiske symptomer atopisk dermatitis, mave-tarm-symptomer og astmatisk bronkitis, hvorimod astma og allergisk rinokonjunktivitis er de hyppigst forekommende senere i barndommen. Allergisk reaktion mod fødevarer, f.eks. komælksprotein og æg, forekommer hyppigst i de første leveår, mens allergi mod inhala-tionsallergener som husstøvmider, kat, hund og udendørs-allergener som pollen oftest optræder senere [5]. Det er vigtigt at være opmærksom på dette naturlige forløb af de allergiske sygdomme, den såkaldte allergiske march, og at sensibilisering typisk optræder i den rækkefølge, hvori børnene eksponeres for de pågældende allergener, først fødevareallergener senere indendørs allergener og sidst udendørs allergener.
Forekomst
Forekomsten af de allergiske sygdomme fremgår af Tabel 1 . Den kumulerede prævalens af fødevareallergi i 0-3-års-alderen anslås at være 7-8%. Allergi over for mælk og æg er de hyppigst forekommende fødevareallergier i de første leveår. Den kumulerede prævalens af atopisk dermatitis er 15-20%, og hos højst en fjerdedel til en tredjedel kan der, afhængig af selektionen, påvises fødevareallergi som en medvirkende årsag. Astmatisk bronkitis (»astmalignende bronkitis«) skyldes obstruktion af luftvejene hos små børn i forbindelse med virale luftvejsinfektioner, især respiratorisk syncytialvirus (RSV), og sjældent allergi [6]. Blandt småbørn med vedvarende/svære astmasymptomer (= astma) kan der påvises allergi hos 30-60% afhængig af selektion (sværhedsgraden af symptomer), mens der hos asymptomatiske børn kun kan påvises allergi hos 3-10% i prospektive studier [6]. Hos børn i skolealderen i Danmark forekommer astma hos 7-10%, og blandt dem påvises der allergi hos 70-90%, mens der hos asymptomatiske børn i skolealderen påvises sensibilisering hos 12-20%. Hos børn med rinokonjunktivitis påvises der allergi hos langt størstedelen (Tabel 1). Ved helårssymptomer drejer det sig om allergi mod indendørs allergener (husstøvmider og pelsdyr), mens det ved sæsonhøfeber oftest drejer sig om allergi mod birkepollen, græspollen eller gråbynke. Nældefeber optræder ofte i barnealderen som akutte reaktioner hos børn med infektionssygdomme, uden at der er en allergisk ætiologi. Kronisk (varighed længere end seks uger) eller kronisk intermitterende nældefeber forekommer sjældent hos børn og er sjældent allergisk betinget [7].
Klinisk relevans af påvisning af allergi ved de atopiske sygdomme
Lave niveauer af specifik IgE mod fødevare- og inhalationsallergener forekommer normalt i spædbarnsalderen og kan være helt uden klinisk relevans, hvorimod høje niveauer af specifik IgE (≥klasse 2) og middelkvaddeldiameter ≥3 mm ved priktest både prædikterer senere udvikling af allergisk sygdom og vedvarende/svære symptomer hos børn med allergiske symptomer. Påvisning af specifik IgE mod mælk og æg i de første leveår prædikterer senere opståen af inhalationsallergier og luftvejsallergiske sygdomme [6]. Der er god korrelation mellem påvisning af specifik allergi mod inhala-tionsallergener og symptomer ved eksposition for de pågældende allergener, selv om man kun med kontrolleret allergenprovokation kan bekræfte årsags-virknings-forholdet mellem allergeneksposition og kliniske symptomer. Der er ingen generelt accepterede kriterier for tærskelværdier for allergen-niveauer, som kan inducere sensibilisering og allergiske symptomer. Hos astmatikere med specifik allergi fremkalder bronkial allergenprovokation et bifasisk respons: en straksreaktion inden for 20 minutter karakteriseret ved bronkospasme på grund af IgE-medieret straksreaktion og en sen-reaktion efter 3-6 timer karakteriseret ved involvering af eosinofil inflammation i luftvej sslimhinden. Dette fører til bronkial hyperreaktivitet og i tilfælde af daglig eksposition for det pågældende allergen opstår der persisterende inflammation, som kan resultere i strukturelle og funktionelle forandringer, som medfører kroniske astmasymptomer [4].
Hvorfor foretage allergiudredning?
Allergiudredning er en forudsætning for korrekt klassifikation og specifik behandling af de allergiske sygdomme [6, 8-10]. Allergiudredning er også en betingelse for påvisning af allergisk ætiologi med mulighed for korrekt og antiallergisk medikamentel behandling.
Det er i adskillige kontrollerede, randomiserede studierfundet, at allergensanering, specielt når det drejer sig om allergi mod husstøvmider og pelsdyr, er effektiv både med hensyn til at reducere allergenniveauet og til at forbedre sygdomskontrollen [9-11]. Allergivaccination (specifik immunterapi) med subkutane injektioner med standardiserede ekstrakter af husstøvmider, pollen og pelsdyr (især kat) er dokumenteret at være effektiv ved allergisk astma og rinokonjunktivitis [12, 13].
Indikationer for allergiudredning
I alle tilfælde med vedvarende allergiske symptomer eller ved behov for vedvarende profylaktisk behandling for at opnå symptomfrihed bør der foretages allergiudredning uanset barnets alder (Tabel 2 og Tabel 3 ) [6, 8, 14]. Art og omfang af allergiudredningen vil typisk afhænge af barnets alder og symptomernes karakter, herunder årstids- og døgnvariation. Ved samtidige symptomer fra flere organsystemer må fødevareallergi overvejes [15, 16].
Indikationer for udredning af specielle allergier (bi/hveps, penicillin og latex) fremgår af Tabel 3. Ved reaktion efter bi/ hvepsestik er der kun indikation for allergidiagnostisk udredning i tilfælde af anafylaksilignende reaktioner (påvirket almentilstand eller svære respiratoriske eller cirkulatoriske symptomer) (Tabel 4 ) [17]. Ved mistanke om penicillinallergi bør primært type 1-allergi udelukkes. Symptomer på dette kan være kløende udslæt, urticaria, angioødem, astma og an-afylaksi, hvorimod makulopapuløse udslæt sjældent er IgE-medierede [18]. Undersøgelse for latexallergi er primært indiceret hos børn, der tilhører de kendte risikogrupper, dvs. patienter med spina bifida, urogenitale misdannelser (hyppige operationer), atopiske symptomer og andre patienter med tidlig latexeksposition. Symptomer på latexallergi er som ved andre type 1-allergier [19].
Krydsreaktioner
Krydsreaktioner optræder, når to eller flere allergener deler epitoper eller har epitoper, som ligner hinanden meget, og som derfor binder sig til de samme IgE-antistoffer. Patienter, som er sensibiliseret mod et allergen, kan derfor reagere mod et andet uden tidligere eksposition og sensibilisering. De hyppigst rapporterede krydsreaktioner mellem pollen og fødevarer/grøntsager er vist i Tabel 5 [16]. Symptomer forårsaget af pollenrelaterede krydsreaktioner imod fødevarer inkluderer kløe og hævelse i mund og oropharynx - oralt allergisyndrom (OAS). Kendskab til krydsreaktioner er vigtig ved vurderingen af behov for og omfang af allergiudredning. OAS kan ofte diagnosticeres ud fra en typisk anamnese hos en pollenallergiker, og i uklare tilfælde kan en priktest eller specifik IgE være en hjælp.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at serologisk krydsreaktivitet og krydsreaktivitet i huden ved priktest ikke nødvendigvis er relateret til klinisk sygdom, hvorfor en sådan sammenhæng må bekræftes ved provokationsforsøg. Der kan således ofte ved hud-prik-test og specifik IgE påvises en ikkeklinisk relevant krydsreaktivitet mellem græs og hvede og græs og peanut. Latex kan krydsreagere med fødevarer (Tabel 5), ligesom krydsreaktion med stuebirk (ficus benjamina) er beskrevet [19].
Praktisk allergidiagnostik
Anamnese
Anamnesen kortlægges med hensyn til alder ved debut, hyppighed og sværhedsgrad af patientens symptomer, arvelig disposition, miljø (bolig, skole- og fritidsmiljø) og eksposition for dyr og tobaksrøg. Endvidere registreres evt. sammenfald mellem symptomer og eksposition for bestemte allergener og miljøfaktorer samt evt. døgn og/eller årstidsvariationer. Standardiserede spørgeskemaer kan anvendes [8, 14].
Priktest
Med henblik på påvisning af specifik IgE-medieret allergi kan der anvendes hudpriktest. Ved undersøgelse for inhalations-allergi bør der anvendes standardiserede ekstrakter [4]; et standardpanel med birk, græs, gråbynke, hest, hund, kat, husstøvmider (Dermatophagoides Pteronyssinus og Dermatophagoides Farinae ), skimmelsvampe (Alternaria og Cladosporium ) er oftest sufficient. Ved udredning af fødevareallergi kan der ofte med fordel anvendes friske ekstrakter og prik-prik-metoden [20]. Der er ingen nedre aldersgrænse for udførelse af priktest; men hos småbørn kan priktestreaktionen være mindre end hos større børn. Ved udbredt eksem kan det være vanskeligt at gennemføre en priktest.
På baggrund af barnets alder, symptomer og den anamnestiske mistanke om specifik allergi udvælges de allergener, hvormed priktesten udføres (Tabel 6 ).
Brug af antihistaminer bør undgås i mindst tre dage før en hudpriktest.
Specifik IgE i serum
Specifik IgE i serum kan anvendes i stedet for eller som supplement til hudpriktest. Hvis der er uoverensstemmelse mellem anamnese og priktest, eller hvis undersøgelsesresultaterne er uklare (især hos småbørn) kan der suppleres med en blodprøve til bestemmelse af specifikke IgE-antistoffer mod de relevante allergener. Undersøgelse for specifik IgE bør udføres med en valideret metode, og kendskab til den pågældende metodes sensitivitet og specificitet for de anvendte allergener er nødvendig for vurderingen.
Halveringstiden af frit IgE er væsentlig kortere (2-3 uger) end for cellebundet IgE (måneder), hvilket kan have betydning for resultatet af specifik IgE versus hudpriktest i tilfælde, hvor ekspositionen for allergenet er ophørt, f.eks. ved penicillin- og insektstikreaktioner.
Andre testmetoder
Disse testmetoder er hovedsagelig velegnede i forskning eller på specialiseret niveau.
Histamin-release-test
Med histamin-release (HR)-test måles histaminfrigørelsen fra basofile granulocytter [4]. HR-test kan være en hjælp især ved udredning af sjældnere allergier (f.eks. over for antibiotika eller sjældnere fødevarer), idet der kan undersøges for reaktion over for medsendt materiale.
Epikutantest
Resultaterne af nyere studier tyder på, at nogle former for atopisk dermatitis kan skyldes type IV-reaktioner, og at disse kan påvises ved en epikutantest (patch test ). Resultaterne er imidlertid ikke entydige, og der er ikke dokumentation for anvendelse af patch test som rutinetest i pædiatrisk allergidiagnostik [4].
Provokationsundersøgelser
Fødevareallergi
Fødevareallergidiagnosen kan ikke stilles ved priktest og/eller påvisning af specifik IgE eller HR-test alene på grund af for ringe sensitivitet og specificitet. Diagnosen skal altid bekræftes ved kontrolleret eliminations- og provokationsforsøg med den pågældende fødevare [4, 16, 21, 22]. Eliminationsperioden bør sædvanligvis være 2-4 uger afhængig af symptomatologien.
Fødevareprovokation foretages først åbent, og hvis den er positiv, bør der hos større børn (>3-års-alderen) oftest suppleres med dobbeltblinde placebokontrollerede provokationer for at undgå falsk-positive reaktioner betinget af psykologiske/andre mekanismer. Negative dobbeltblinde placebokontrollerede provokationer bør altid efterfølges af åbne provokationer med indtagelse af den pågældende fødevare i en normal daglig mængde. Fødevareprovokationer skal foregå under kontrolleret professionel overvågning. Man kan ikke forlade sig på forældrerapporterede reaktioner.
Inhalationsallergi
Hvis der er fuld overensstemmelse mellem de anamnestiske oplysninger (symptomer ved allergeneksposition) og resultatet af priktest og/eller undersøgelse for specifik IgE, er der normalt ikke grund til allergenprovokation i reaktionsorganet. I tvivlstilfælde kan sådanne provokationer være nødvendige at foretage før en evt. specifik behandling. Organprovokationer kan normalt først gennemføres, når barnet kan kooperere, dvs. typisk fra 5-6-års-alderen. Bronkial provokationstest kan ikke gennemføres, før barnet kan medvirke til sufficient og reproducerbar lungefunktionsundersøgelse på en vitalograf.
Konjunktival-, nasal- og bronkialprovokationer [4] gennemføres med standardiserede allergenkoncentrationer i stigende mængde. Standardiseret provokationsudstyr, som sikrer reproducerbare resultater, bør anvendes.
Intolerans over for farvestoffer/konserveringsmidler
Hos patienter med hudsymptomer - atopisk dermatitis/urticaria, hos hvem der ikke kan påvises nogen allergi over for gængse fødevareallergener, kan det i enkelte tilfælde være indiceret at undersøge for reaktioner over for farvestoffer og konserveringsmidler. Hertil anvendes kapselprovokationer, som bør foretages dobbeltblindt og placebokontrolleret.
Af sikkerhedsmæssige årsager bør såvel priktest som allergenprovokationer altid foretages under anafylaksiberedskab.
Udredning af specielle allergier
Bi- og hvepseallergi
Bestemmelse af specifik IgE mod bi/hveps bør først foretages 3-4 uger efter reaktionen, da en prøve taget tidligere giver stor risiko for falsk-negativ reaktion.
Hvis der ikke kan påvises specifik IgE (≥ kl. 2), foretages der hudpriktest med standardiserede ekstrakter. Hvis der påvises specifik IgE (≥ kl. 2) og/eller positiv reaktion på priktest mod bi/hveps, er der indikation for allergivaccination, som forudsætter barnets kooperation (som regel først fra 6-års- alderen) [17, 23].
Penicillinallergi
Ved allergisk reaktion mod ampicillin ses der oftest også reaktion mod penicillin, hvorfor der også bør udredes herfor. Sikker anamnestisk oplysning om astma eller anafylaktisk shock udløst af penicillin uden mulige konkurrerende årsager betragtes som overvejende sandsynlig penicillinallergi, og patienten udredes ikke yderligere [18, 24, 25]. Hvis der ikke er mistanke om type 1-allergi undlades specifik IgE og priktest, og barnet kan umiddelbart provokeres. Ved mistanke om type 1-allergi bestemmes specifik IgE for det pågældende penicillin 3-4 uger efter reaktionen, og ved negativ reaktion udføres priktest med både major og minor allergener samt ampicillin og/eller amoxicillin [18, 24, 26], hvis reaktionen var udløst heraf. Til priktest kan der anvendes ufortyndet injektionsvæske. Ved negativ priktest provokeres peroralt eller intravenøst, alt efter administrationsmåden af medikamentet, som udløste reaktionen.
Latexallergi
Latexallergidiagnosen stilles ud fra anamnese, priktest og/eller påvisning af specifik IgE eller HR-test. Der kræves en grundig anamnese inklusive udspørgning om de relevante krydsreak-tioner [19, 27].
Priktest kan foretages med standardiseret latexekstrakt. Da der er beskrevet systemiske reaktioner efter latexpriktest hos meget sensitive personer, er der udviklet en koncentrationsrække med tre koncentrationer. Hos patienter med anamnestisk svær latexallergi bør priktest først gennemføres med de svageste fortyndinger, og kun såfremt disse er negative også med de stærke.
Miljødiagnostik
Hos patienter med inhalationsallergi over for husstøvmider, skimmelsvampe eller dyrehår kan der i nogle tilfælde være grund til kvantificering af relevante allergener i patientens hjemmemiljø og eventuelt også på arbejdsplads/skole/institution. Før miljødiagnostik bør der være stillet en specifik diagnose ved priktest og/eller specifik IgE mod det pågældende allergen.
Undersøgelse for husstøvmideallergener og dyrehårsallergener foretages i en støvprøve, som tages fra patientens madras eller evt. et gulvtæppe ved støvsugning efter særlige forskrifter. Nærmere vejledning findes på www.paediatri.dk
Ved allergi mod skimmelsvampe kan der foretages en semikvantitativ analyse af skimmelsvampeforekomsten i miljøet. Analysen foretages på Danmarks Teknologiske Institut. Ved allergi mod skimmelsvampe kan inspektion og vurdering af miljøet, specielt med henblik på påvisning af skimmelsvampe og fugtkilder, være nødvendig.
En udførlig vejledning med forslag til udførelse af forskellige provokationstest og provokationsskemaer findes på Dansk Pædiatrisk Selskabs hjemmeside: www.paediatri.dk
Susanne Halken, Børneafdelingen, Sønderborg Sygehus, DK-6400 Sønderborg. E-mail: Shalken@post8.tele.dk
Antaget: 18. oktober 2004
Interessekonflikter: Ingen angivet
Supplerende referencer findes i reference nr. 4.
