Allergiudredning i almen praksis i Århus Amt. Kvalitetsvurdering af diagnostik, behandling og patientinstruktion

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at evaluere diag-nostik og behandling af voksne patienter, der primært var færdigudredt i almen praksis på mistanke om høfeber.

Materiale og metoder: I alt 72 patienter, der var under mistanke for at lide af høfeber, blev supplerende vurderet af en allergolog. Femoghalvtreds patienter havde høfeber som slutdiagnose. Ved interview af patienterne og spørgeskemaer til egen læge blev udredningsstrategi, sygdomsdiagnose, behandling og patientviden om rinitis belyst.

Resultater: En tredjedel af patienterne, der var udredt for mulig høfeber, kunne have gavn af en supplerende allergologvurdering. Det drejer sig dels om patienter med negativ allergitest og kroniske symptomer på enten en anden lidelse eller ikkeallergisk høfeber, dels om patienter, som havde svær sæsonbetinget allergisk høfeber og sandsynligvis ville have gavn af hyposensibilisering. Den medicinske behandling fulgte de moderne behandlingsprincipper. Blandt patienter med høfeber var kun en tredjedel vidende om behandlingsprincipper med inhalationssteroid, mens halvdelen var bekendt med principperne for behandling med antihistamintabletter. Patienter med høfeber var ikke indstillet på selvmedicinering.

Konklusion: Patienter med kroniske og vedvarende symptomer bør ofte vurderes af en allergolog, og det gælder tillige patienter, hos hvem man overvejer hyposensibilisering. Patientoplæring ved høfeber bør opprioriteres.

Det opgøres i dag, at ikke mindre end 15% og 22% af en tværsnitspopulation i København i alderen 13-23 år har sandsynlige symptomer på henholdsvis astma og høfeber [1].

Som tidligere omtalt [2] har denne høje forekomst af allergisygdom i den danske befolkning affødt fastlæggelse af nationale strategiplaner for tilrettelæggelse af allergiudredninger i Danmark, hvor man i Århus Amt yderligere lokalt er fremkommet med forslag til rationel arbejdsdeling mellem almen praksis og allergologer og lokalt med virkning fra juni måned 1999 har valgt Phadiatopanalysen (Pharmacia, Sverige) frem for priktest (ALK-Abelló, Danmark) som standard ved allergiudredning i almen praksis [3].

Formålet med nærværende arbejde har været at kvalitetsvurdere denne allergiudredning ved rinitis i Århus Amt.

Materiale

Den praktiske vurdering ved en allergolog blev påbegyndt i efteråret 2001, og undersøgelsens basismateriale er defineret som de patienter, der i optageområdet for Silkeborg Centralsygehus (befolkningen pr. 1. januar 2002 var på 99.794 personer) i perioden fra den 1. juli 2000 til den 30. juni 2001 på mistanke om høfeber havde fået foretaget Phadiatopanalyse hos en praktiserende læge.

Undersøgelsens basismateriale omfatter i alt 1.390 personer, som blev testet med Phadiatopanalyse i løbet af et år, 347 af disse var voksne patienter, der var registreret som udredt for høfeber, og blandt dem blev 84 patienter med mulig høfeber udvalgt ved lodtrækning og indkaldt til supplerende vurdering. I alt 59 (70%) accepterede at deltage. Der er yder-ligere medtaget 13 patienter med høfeber, som primært var indkaldt grundet mistanke om astma [2], således at i alt 72 patienter, der var under mistanke for at lide af rinitis, blev sekundært vurderet. Fra egen læge er der modtaget oplysninger om diagnose og behandling for 60 af disse 72 patienter.

Metode

Allergologvurderinger ved høfeber omfatter: standardpriktest, Phadiatopanalyse, total immunglobulin E (IgE), blodeosinofiltal og vitalografundersøgelse med reversibilitet. Patienterne blev interviewet om udredning, diagnostisk kategorisering og behandling hos egen læge (patientrefererede oplysninger) og allergologvurderet med en medicinsk teknologivurdering (MTV), hvor man har registreret patienter, som efter den overordnede anbefaling [3], kunne have gavn af supplerende allergiudredning. Sværhedsgraden af høfebersygdom er vurderet efter antal dage med symptomer pr. uge i sæsonen og antal nætter med forstyrret nattesøvn pr. uge i sæsonen. Hver høfeberpatient blev undersøgt i 1 time. Fra besvarede spørgeskemaer fra egen læge blev der indhentet oplysninger om diagnostisk fremgangsmåde samt sygdoms- og eventuel allergidiagnose (egen læge-meddelte oplysninger).

Den gennemførte allergidiagnostik omfattede gentagelse af Phadiatoptest og priktest, og de detaljerede resultater er præsenteret andetsteds [4].

Resultater

Blandt de 72 patienter, der blev udredt for mulig høfeber, blev 55 patienter diagnosticeret med allergisk eller ikkeallergisk høfeber, mens 17 patienter fik en slutdiagnose uden mistanke om allergisygdom i næsen. I sidstnævnte gruppe var de to hyppigste diagnoser rask (otte patienter) og bihulebetændelse (fem patienter) (Figur 1).

Der var overensstemmelse mellem allergologens slutdiagnose og patientrefereret diagnose hos 66% (55ud af 83) og hos 67% (45 ud af 67) var der overensstemmelse med egen læges diagnose (Tabel 1). De fleste tilfælde af uoverensstemmende diagnoser forekom, når patientrefereret diagnose var usikker (21 ud af 83, 25%), og når egen læges diagnose var usikker (13 ud af 67, 19%). I knap halvdelen af tilfældene blev diagnosen afkræftet ved allergologundersøgelsen. I gruppen, der fik slutdiagnosen høfeber ved allergologundersøgelsen, var det helt overvejende hos patienter med ikkeallergisk vasomotorisk rinitis, at diagnosen forblev usikker, nemlig hos halvdelen med denne diagnose både ved patientrefereret og ved egen læge-meddelt diagnose (Tabel 1).

De to hyppigste diagnostiske metoder, der blev brugt i almen praksis (Tabel 2) til patienter, der var under mistanke for at lide af høfeber, var oplysninger om symptomvariation over tid og oplysninger om effe kt af given medicin mod høfeber, mens man kun indhentede oplysninger om forekomst af allergisygdom i den nærmeste familie hos en tredjedel af patienterne. Der var ikke forskel i den anvendte diagnostiske fremgangsmåde mellem patienter med overensstemmende diagnose, usikker diagnose og uoverensstemmende diagnose fra allergologen og egen læge. Blandt patienter, der af en allergolog var blevet diagnosticeret med høfeber, angav kun 2% (en ud af 55) mindre end 30% symptomreduktion ved behandling med antihistamin og/eller inhalationssteroid, mens alle 17, der var under mistanke for at lide af høfeber, men fik en anden slutdiagnose (Figur 1), angav mindre end 30% effekt af medicinsk behandling.

Ser man bort fra fem patienter med høfeber, som var udiagnosticerede i almen praksis, var de resterende 50 patienter i behandling med antihistamintabletter, inhalationssteroid eller en kombination af disse to behandlinger. Seks patienter var blevet behandlet med systemisk steroid. Efter vurdering af allergologen blev 20% af patienterne anbefalet øget medicinsk behandling, og 13% blev anbefalet reduceret medicinsk behandling, mens behandlingen forblev uændret hos 67%. Allergologen anbefalede fortsat systemisk steroidbehandling til tre ud af de seks patienter.

Den allergenspecifikke behandling (patientrefereret) i almen praksis bestod i et tilfælde af et mundtligt råd om arbejdspladsændringer til en patient, der havde husstøvmideudløst helårsallergisk rinitis og arbejdede som hjemmehjælper. Hertil kom otte tilfælde, hvor man havde givet mundtlige råd om mindre ændringer i boligen i relation til øget rengøring, udskiftning af gulvbelægning og øget udluftning. Blandt de otte patienter, der var blevet tilrådet boligændringer, var der to patienter med allergologdiagnosticeret sæsonbetinget allergisk rinitis, hvor patienten og/eller egen læge havde mistanke om husstøvmideallergi eller allergi mod svampesporer. I yderligere et tilfælde var der en overensstemmende diagnose af allergi mod katte fra allergologen og egen læge. De resterende fem patienter, der havde fået råd om boligændringer, fik alle en slutdiagnose med allergi mod husstøvmider som led i en helårsallergisk rinitis hos allergologen. Det gennemsnitlige antal symptomdage pr. måned hos disse fem patienter var 23 og to af de fem havde kroniske daglige symptomer med rinitis.

Hos en enkelt patient med sæsonallergisk rinitis omtalte egen læge muligheden for hyposensibilisering, men denne blev ikke effektueret. Hos de øvrige 38 patienter med sæsonallergisk rinitis som slutdiagnose blev muligheden for hyposensibilisering ikke omtalt hos egen læge. Ved allergologundersøgelsen blev der tilrådet igangsat hyposensibilisering hos otte patienter, der havde sæsonallergisk rinitis i svær grad med forstyrret nattesøvn, og hos yderligere fire patienter, der havde sæsonallergisk rinitis med symptomer på syv ud af ugens syv dage i sæsonen, men uden forstyrret nattesøvn.

MTV-vurderingen omfatter patienter, der på grund af usikker diagnose, ringe effekt af behandling eller muligheden for specifik behandling kunne tilbydes allergologvurdering. Den procentvis største gruppe blandt de patienter, der blev udredt for mulig høfebersygdom og kunne have gavn af supplerende undersøgelse ved en allergolog, var patienter med en anden diagnose, hvor 35% (seks ud af 17) havde kroniske eller recidiverende symptomer på en anden lidelse, som var udiagnosticeret i almen praksis (Tabel 3). Af patienterne med høfeber som slutdiagnose havde seks patienter en uklar diagnose, af dem havde næsten alle (fem ud af seks) vasomotorisk rinitis med en symptomhyppighed på gennemsnitligt 12 dage pr. måned. Yderligere havde fem patienter høfeber med ringe effekt af behandlingen, af dem blev tre tillige vurderet som kandidater til hyposensibilisering sammen med yderligere ni patienter (Tabel 3).

Blandt patienter med høfeber og erfaring med behandling med inhalationssteroid var der (Tabel 4) en beskeden viden om principperne bag behandling med steroid, hvor hver tredje patient mente, at inhalationssteroid skulle tages som behovsmedicin, og yderligere hver fjerde ikke var i stand til at svare på spørgsmål om administration af denne medicin. Tilsvarende kunne alene fire og to ud af 28 patienter svare rigtigt på spørgsmål om henholdsvis virkningstidspunkt og hyppigste bivirkning ved inhalationssteroid. For de 37 patienter med høfeber og erfaring med behandling med antihistamintabletter var kendskabet til behandlingsprincipperne bedre (Tabel 4), men det var stadig kun halvdelen, der svarede korrekt på alle tre spørgsmål om behandling af høfeber med antihistamintabletter.

Vedrørende selvmedicinering afhængigt af symptomintensitet og dermed behandlingsbehov var seks (11%) ud af 53 patienter (oplysninger fra to patienter var ufuldstændige (Figur 1)) med høfeber indstillet på, at det var reglen selv at justere deres medicinske behandling uden lægekontakt, 14 angav, at medicinændringer uden lægekontakt kunne forekomme en sjælden gang, 16 angav, at medicinændringer helst ikke burde forekomme uden lægekontakt, og 17 angav ikke at kunne svare på spørgsmålet.

Hvis man sammenligner allergologens bekræftende slutdiagnose af en specific allergi over for en eller flere af de syv hyppigste allergener og alene ser på gruppen, hvor denne slutdiagnose var underbygget af en positiv Phadiatopanalyse, refererede patienten i 74% (67 ud af 91) af tilfældene selv en allergidiagnose, der var overensstemmende med allergologens, og egen læge meddelte tilsvarende en allergidiagnose, der var overensstemmende med allergologens, i 69% (46 ud af 67) af tilfældene.

Diskussion

For patienter, der er under mistanke for at lide af høfeber, foreligger der ingen omkostningseffektivitetsanalyser til brug ved planlægning af en rationel diagnostisk fremgangsmåde [5]. Som sådan er definitionen af hensigtsmæssige udredningsforløb stadig baseret på ekspertudsagn og alene af den grund varierende.

Nærværende resultater kan således bedst anvendes som basismateriale for efterfølgende undersøgelser af udredningsforløb eller til afgrænsning af indsatsområder ved udredning i almen praksis, hvor man ved sammenligning med allergologvurderinger kan søge at optimere udredningsforløb hen imod en ekspertdefineret idealudredning. Sidstnævnte er formålet med denne diskussion.

Såvel den primære sammenligning af slutdiagnoser hos den alment praktiserende læge og allergologen (Tabel 1) som den mere overordnede MTV-vurdering (Tabel 3) viser, at der var overensstemmelse mellem diagnoserne hos to tredjedele af patienterne i de to udredningsforløb.

Omvendt kunne en tredjedel af patienterne ved MTV-vurdering profitere af supplerende allergologvurdering. Det drejer sig dels om patienter med kroniske eller recidiverende symptomer og negativ allergitest (der vil inkludere de to kategorier af patienter uden slutdiagnosen høfeber fra allergologen og patienter med ikkeallergisk vasomotorisk rinitis, hvor diagnosen fortsat var usikker, og/eller symptomintensiteten var stor med ringe effekt af behandling), og dels den gruppe patienter, som allergologen vurderede ville have gavn af specific hyposensibilisering grundet sæsonallergi med svære daglige symptomer.

Af central betydning ved allergologdiagnose af høfeber var oplysning om mere end 30% symptomreduktion ved behandling med antihistamin og/eller inhalationssteroid. Kun en patient med høfeber som slutdiagnose angav mindre effekt.

Den af egen læge iværksatte behandling for høfeber fulgte i næsten alle tilfælde de moderne behandlingsprincipper med brug af antihistaminer og/eller inhalationssteroider. De medicin-justeringer, der blev foreslået af allergologen i henhold til foreslåede kliniske retningslinjer [6], var oftest medicinreduktion hos patienterne et år efter deres primære vurdering i almen praksis og var uden systematisk forskel efter sygdommenes sværhedsgrad.

Den hyppigste allergenspecifikke behandling af sæson- eller helårsrinitis, der blev foreslået i almen praksis, var mindre boligændringer med fjernelse af gulvtæpper, øget rengøring m.m. i tilfælde af mistanke om husstøvmideallergi.

Omvendt havde man i ingen tilfælde blandt de sæsonbetingede høfeberpatienter foreslået hyposensibilisering, hvor vaccination med moderne ekstrakter i dag anslås [7] at have effekt hos mere end 80% af patienterne med pollenudløst sæsonhøfeber. Ved nærværende opgørelse foreslog allergologen påbegyndelse af hyposensibilisering hos 12 patienter (22%) med høfeber som slutdiagnose.

Først for nylig [8] har man i et kontrolleret design undersøgt den kliniske effekt af kortvarig instruktion af patienter med sæsonbetinget allergisk rinitis. I forhold til en kontrolgruppe, der alene fik udleveret medicin med den skriftlige instruks fra fabrikanten indlagt, kunne en studiegruppe, som fik en times instruktion i de kliniske aspekter af sygdommen, behandlingstrin, den korrekte medicineringsteknik og mulige bivirkninger ved medicinen, opnå en symptomreduktion på 14% samtidig med en reduktion i behovsmedicin på godt 80%, hvor begge grupper fik samme faste dosis nasal inhalationssteroid.

I denne opgørelse kunne knap halvdelen af patienter med høfeber og erfaring med behandling med antihistamin svare korrekt på spørgsmål om behandlingsprincipperne ved antihistamin, og endnu færre med erfaring med behandling med inhalationssteroid var orienteret om basale behandlingsprincipper, hvorfor det også blandt patienter med høfeber synes at være nødvendigt med en kortvarig oplæringsindsats.

Konklusion

Nærværende opgørelse viser et stort forbrug af allergiudredning i almen praksis, og hovedkonklusionen er, at to tredjedele af allergiudredningerne ved mistanke om høfeber er veludførte. Med speciel fokus på den resterende tredjedel anbefales det med baggrund i nærværende opgørelse følgende indsatsområder i den fremtidige allergiudredning: 1) Forbruget af Phadiatopanalysen i almen praksis til voksne patienter kan formentlig reduceres, ved nøjere at afgrænse med hvilken metode (eksempelvist behandlingsforsøg med antihistamin og/eller inhationssteroid) diagnosen høfeber kan stilles før en eventuel allergiudredning, 2) for patienter under udredning for mulig høfeber gælder, at de, der har vedvarende symptomer og negativ allergitest, kan tilbydes supplerende allergologvurdering. Hos patienter med svær sæsonbetinget allergisk rinitis bør man oftere overveje at gennemføre allergenspecifik hyposensibilisering, 3) patienter med allergi over for husstøvmider, hos hvem man overvejer boligændringer, bør henvises til en allergolog, og 4) patientoplæring ved høfeber bør opprioriteres.

Jens Korsgaard Jensen , Lungemedicinsk Afdeling, Aalborg Sygehus Syd,

DK-9000 Aalborg. E-mail: j.korsgaard@dadlnet.dk

Antaget: 6. august 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Nærværende undersøgelse er økonomisk støttet af »Forskningspuljen vedrørende den kliniske udvikling i almen praksis og grænseflader til den øvrige sundhedssektor« under Århus Amt. Kvalitetsvurderingsprojektet er fulgt af en rådgivningsgruppe bestående af: praktiserende læge Klaus Friis Andersen, Silkeborg, overlæge, dr.med. Henrik Sølling, Klinisk Kemisk Afdeling, Silkeborg Centralsygehus, og Birgitte Holm Andersen, Sygesikringen, Århus Amt. Endelig skal Pharmacia, Sverige, takkes for økonomisk støtte til de ekstra Phadiatopanalyser i forbindelse med efterundersøgelse af patienterne.