Overfølsomhed benyttes som overordnet begreb for en række tilstande, som kan fremkalde symptomer og sygdomsbilleder fra mange forskellige organer og organsystemer. Overfølsomhed er beskrevet ved en særlig kraftig og hurtigt indsættende reaktion i individets slimhinder, hud eller indre organer på påvirkninger, der normalt tåles reaktionsløst af et overvejende flertal af de eksponerede.
Overfølsomheden kan være forårsaget af en immunologisk reaktion (allergisk) eller den kan være immunologisk uspecifik (nonallergisk). De allergiske overfølsomhedssygdomme inddeles yderligere i immunglobulin E (IgE)-medierede og ikke-IgE-medierede allergier [1]. Spektret af sygdomme, som kan have både allergisk og ikkeallergisk baggrund omfatter luftvejssygdommene astma og rinokonjunktivitis, atopisk eksem, urticaria og angioødem, anafylaksi og sygdomsgrupperne fødevareoverfølsomhed, lægemiddeloverfølsomhed og insektstiksoverfølsomhed.
Både danske og internationale data tyder på, at der er sket en stigning i forekomsten af overfølsomhedssygdomme. Danske populationsbaserede tværsnitsundersøgelser i 1990 og 1998 har vist en stigning i hudpriktestpositiv allergisk rinitis fra 12,9% til 22,5% i aldersgruppen 14-41 år [2]. Forekomst af selvrapporteret allergisk snue (rinitis) inden for det seneste år blandt danskere over 16 år i 2000 var 12,5% for sæsonbestemte symptomer og 7,5% for helårssymptomer [3]. Selvrapporteret allergi var tilsvarende 14,2%, astma 5,1% og allergisk eksem 8,2% [3].
Allergiske sygdomme er således et stort problem dels pga. den høje forekomst, dels pga. de samfundsøkonomiske udgifter til medicin og sygefravær. Man har estimeret de samlede danske astmaudgifter i 2000 til at være 1,1 mia. kr. til medicin og behandling og 0,8 mia. kr. til sygefravær og tidlig pensionering [4].
Den allergologiske speciallægeuddannelse er nu et fagområde
I Danmark har vi haft et treårigt grenspeciale i allergologi under intern medicin fra 1982 til den seneste speciallægereform i 2004. Specialet blev nedlagt og erstattet af et medicinsk fagområde efter indstilling fra Speciallægekommissionen og Det Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse. Et fagområde beskrives ved, at det afgrænser et særligt interesse- og kompetenceområde, som enten ikke er dækket af et godkendt speciale eller udgør en mindre del heraf. Fagområder kan ikke opnå eller tildeles godkendelse eller autorisation af sundhedsmyndighederne. Heraf følger, at et fagområde ikke kan defineres ved formelle målbeskrivelser eller uddannelsesbestemmelser, men at kompetence inden for et fagområde alene vurderes i forhold til et konkret stillingsopslag til speciallæge i sundhedsvæsenet, dvs. en del af § 14-vurderingen. Fagområder vil kunne foreslås oprettet og beskrevet af såvel de specialebærende selskaber som af andre selskaber. De videnskabelige selskaber kan udarbejde vejledende retningslinjer til uddannelse inden for fagområder eller andre kompetencer, som kan bruges i vurdering af ansøgere til speciallægestillinger i sundhedsvæsenet.
Den europæiske lægelige uddannelsesorganisation UEMS, som er en sammenslutning af europæiske speciallægeselskaber, har specificeret et flerårigt uddannelsesprogram for den allergologiske specialist i medicinsk allergologi og immunologi.
UEMS Section on Pediatrics (CESP) og UEMS har godkendt et fagområdeuddannelsesprogram for pædiatrisk allergologi. Basis for dette er en europæisk training syllabus. Dansk Pædiatrisk Selskab (DPS) har længe haft et treårigt fagområdeuddannelsesprogram i allergologi, som ligger op ad de af UEMS beskrevne retningslinjer. Det enkelte uddannelsesforløb skal godkendes af uddannelsesudvalget og fagudvalget under DPS.
Dansk Lungemedicinsk Selskab har sammen med Dansk Selskab for Allergologi defineret et lungemedicinsk allergologisk fagområde, som består af et godkendt etårsuddannelsesprogram med kompetencebeskrivende logbog. For nuværende foregår uddannelsen kun på Allergiklinikken, Finsencentret, Rigshospitalet.
Dansk Selskab for Arbejds- og Miljømedicin og Dansk Dermatologisk Selskab planlægger fagområde, mens man i andre selskaber med allergologisk interesseområde, såsom Dansk Selskab for Almen Medicin, ikke har planer om fagområde.
Den allergologiske udredning og behandling i primær- og sekundærsektoren
Udredning og behandling af overfølsomhedssygdomme varetages traditionelt på flere niveauer. I almen praksis varetager man hovedparten af de ukomplicerede allergiske sygdomme. Patienter med behov for mere specialiseret undersøgelse henvises til praktiserende speciallæger eller sygehusafdelinger, hvor man har allergikompetence. Patienter med komplicerede eller sjældne sygdomme henvises til afdelinger med særlig ekspertise.
De allergologiske speciallæger findes typisk i speciallægepraksis og sygehusafdelinger med allergologisk funktion. Den sidst uddannede speciallæge i medicinsk allergologi blev færdig i 2004, og om anslået 20 år vil der ikke længere være erhvervsaktive speciallæger i allergologi til varetagelse udredning og behandling af voksne patienter. Henholdsvis en og tre læger har gennemgået fagområdeuddannelsen inden for lungemedicin og pædiatri i de seneste år, og for tiden er to pædiatere i fagområdeuddannelsesforløb.
Konsekvensen af det medicinsk allergologiske speciales nedlæggelse er, at organrelaterede specialister i vekslende omfang skal tage sig af de voksne patienter med allergier, som er relevante for deres område, typisk dermatologer, lungemedicinere og otologer, og i mindre grad gastroenterologer og oftalmologer. Allergiske sygdomme hos børn på specialiseret niveau varetages fortsat af pædiatere med særlig viden og kompetence på dette område. De allergologiske kompetencer er således fordelt på flere tilgrænsende specialer, inklusive arbejdsmedicinere, med speciallægen i almen medicin som den primære sundhedsperson, der har den første kontakt med patienten.
Status over allergologi i speciallægeuddannelserne
Med indførelsen af speciallægereformen i 2004 er der udarbejdet målbeskrivelser for de enkelte specialer. I kompetencebeskrivelserne indgår obligatoriske teoretiske tværfaglige og specialespecifikke kurser på i alt 210 timer, for almen medicin 33 undervisningsdage. Generelt beskrives læringsmetoder som mesterlære, superviseret klinisk arbejde, selvstudium og kurser. Vejlederen skal evaluere, om kompetencerne er opnået ved f.eks. struktureret kollegial bedømmelse, gennemgang af patientforløb og interview, og opnåelse af specifikke kompetencer verificeres ved underskrift i logbog og godkendt kursus.
En oversigt over krævede allergologiske kompetencer inden for de forskellige specialer med allergologisk interesse ses i Tabel 1 , kolonne A.
I målbeskrivelsen for almen medicin står der, at lægen skal kunne behandle patienter med allergi, astma, fødemiddelintolerans, allergisk udslet, urticaria, atopisk dermatitis og angioneurotisk ødem. Lægen skal kunne vejlede og rådgive om allergi og miljø. I almen medicin har der hidtil været en logbog til verificering af disse kompetencer. Der er ingen obligatorisk undervisning i allergologisk relaterede emner (ingen ud af 33 dage). Oversigt over emnerne i de obligatoriske kurser ses i Tabel 1, kolonne B.
I arbejds- og miljømedicin planlægges 72 timer ud af 210 timer at omhandle kemisk og biologisk eksponering samt årsags- og risikovurdering, men ingen klinisk allergologi.
I dermato-venerologi er der obligatorisk kursus på 24 timer omhandlende type 1-allergi, atopi, urticaria, og lægemiddelbivirkninger og 24 timer omhandlende kontakteksem og arbejdsdermatologi.
I intern medicin-lungemedicin findes der 14 timers obligatorisk undervisning i lungemedicinsk allergologi med emnerne: allergiske sygdomme, epidemiologi, allergener og krydsreaktivitet, allergivaccination, fødevareallergi, lægemiddelallergi og arbejdsbetinget astma.
I oftalmologi er der seks timers immunologiundervisning, heraf en time i allergologisk relaterede øjenlidelser.
I pædiatri er der obligatorisk 17 timers undervisning i pædiatrisk allergologi og pulmonologi med de allergologiske emner: epidemiologi, primær og sekundær forebyggelse, mekanismer/immunologi, atopisk eksem, astma, rinitis, urticaria, fødevareallergi, anafylaksi, medikamentelle reaktioner, insektallergi, latexallergi, allergologiske undersøgelser, allergenelimination og allergivaccination.
I klinisk farmakologi indgår der 14 timers undervisning i lægemiddelbivirkninger og toksikologi. Emnerne er ikke defineret endnu, og det er således uvist, om der vil indgå undervisning i lægemiddeloverfølsomhed.
I oto-laryngologi indgår der syv timers undervisning i allergidiagnostik, rinitis, astma, lungefunktion, immunglobuliner, immunglobulin E (IgE)-systemet og slimhinders immunsystem.
Ønsker for allergologi i speciallægeuddannelserne
Uddannelsen af det sundhedspersonale, som fremover skal varetage udredning og behandling af de allergiske patienter, bør sikres på alle niveauer. Således ønskes en standardisering af uddannelsen i allergologi for såvel introduktionsuddannelsen, speciallægeuddannelsen og fagområdeuddannelsen for relevante specialer.
Hovedparten af alle allergiske sygdomme udredes og behandles i almen praksis, og det er specielt ønskeligt at opprioritere de allergologiske kompetencer i speciallægeuddannelsen i almen medicin. Netop i speciallægeuddannelsen i almen medicin findes der ingen obligatorisk undervisning i allergologi. I erkendelse af dette har Dansk Selskab for Allergologi (DSA) og Dansk Selskab for Almen Medicin startet et nationalt kursustilbud for praktiserende læger. Formålet er at sikre en landsdækkende og ensartet uddannelse af alle for at sikre undersøgelse og behandling af allergologiske patienter på et evidensbaseret grundlag.
Som det ses af oversigtsskemaet (Tabel 1, kolonne A og B) er der stor forskel i de nuværende krav til allergologiske kompetencer inden for de forskellige specialer, og for voksne patienter er der en tendens til, at allergologien deles op organrelateret (patienten kan ses af flere læger afhængigt af symptomerne). Flere vigtige områder både inden for diagnostik og behandling er ikke dækket af de beskrevne uddannelser.
DSA har taget initiativ til et Allergi Netværk, som er et formaliseret samarbejde mellem specialeselskaberne. Specialeselskaber har udpeget repræsentanter til Allergi Netværk. Der er i netværket et generelt ønske om større tværfaglighed. Repræsentanterne har vurderet relevansen af de forskellige kompetencer for deres speciale (se Tabel 1, kolonne C). Disse ønsker til kompetencer er langtfra opfyldt i de nuværende kompetencebeskrivelser.
Kommissoriet for Allergi Netværk omfatter bl.a. planlægning af fælles uddannelse, der opfylder krav til allergologiske kompetencer inden for de enkelte speciallægeuddannelser. Allergi Netværk har derfor planlagt et modulopbygget kursus, som kan dække de manglende og ønskede emner i uddannelserne.
Fremtidig fælles indsats
For at sikre den allergologiske patient en relevant allergologisk udredning af høj kvalitet er det nødvendigt at have en evidensbaseret, opdateret uddannelse af speciallæger. Dette kan i dagens Danmark kun sikres ved fælles tværfaglig indsats med vidensformidling specialerne imellem, udarbejdelse af fælles vejledninger og instrukser og fælles uddannelsesmuligheder.
Efter speciallægereformen, hvor det medicinsk allergologiske speciale blev nedlagt, er der ikke sket en kompensatorisk oprustning af de tilgrænsende specialer. Alene den pædiatriske treårige fagområdeuddannelse ligger tæt op ad de af UEMS beskrevne retningslinjer. Herudover har kun et enkelt speciale (lungemedicin) defineret et allergologisk fagområde (etårig uddannelse), som naturligt nok ikke er på højde med den, som var resultatet af den tidligere allergologiske intern medicinske grenspecialistuddannelse. Kompetencen lever således ikke op til de generelle europæiske anbefalinger.
Hvordan sikrer vi, at den nuværende ekspertviden ikke forsvinder? Fortsat samarbejde i Allergi Netværk, oprettelse af et fælles allergologisk videnscenter, vidensformidling herunder fælles kursus for læger i speciallægeuddannelse og for specialister med speciel interesse i allergologi samt samarbejde i allergicentre vil være oplagte løsninger.
Lone Winther, Allergiklinikken 4222, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: lone.winther@dadlnet.dk
Antaget: 16. juli 2006
Interessekonflikter: Ingen angivet
- Johansson SG, Bieber T, Dahl R et al. A revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;13:832-6.
- Linneberg A, Jørgensen T, Nielsen NH et al. The prevalence of skin-test- positive allergic rhinitis in Danish adults: two cross-sectional surveys 8 years apart. The Copenhagen Allergy Study. Allergy 2000;55:767-72.
- Statens Ins titut for Folkesundhed. www.si-folkesundhed.dk/susy /juli 2006.
- Mossing R, Nielsen GD. Cost-of illness of asthma in Denmark in the year 2000. Ugeskr Læger 2003;165:2646-9.
