Alment praktiserende lægers efteruddannelse inden for kommunikation og samtaleterapi

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at belyse efteruddannelse inden for kommunikation og samtaleterapi blandt alment praktiserende læger i Århus Amt.

Materiale og metoder: Et spørgeskema blev udsendt til 434 alment praktiserende læger i Århus Amt. Lægerne blev spurgt om deres ansættelse på psykiatriske afdelinger, om kursusdeltagelse, om medlemskab af supervisionsgrupper og om deres ønsker, behov og vurdering vedrørende en sådan efteruddannelse.

Resultater: I alt besvarede 320 læger (74,4%) spørgeskemaet. En ud af ti havde ikke været ansat på en psykiatrisk afdeling. To tredjedele havde deltaget i korterevarende kurser og to femtedele havde deltaget i længerevarende kurser i kommunikation og samtaleterapi. Knap halvdelen havde været eller var i en supervisionsgruppe. Over en tredjedel havde et ønske om at blive eller at forblive medlem af en supervisionsgruppe. En sjettedel vurderede, at deres efteruddannelse var dårligere end deres kollegers. Omkring to tredjedele mente, at de havde behov for yderligere uddannelse, men dette behov var uafhængigt af, hvordan lægen vurderede sin efteruddannelse.

Diskussion: Hovedparten af de alment praktiserende læger i Århus Amt havde en efteruddannelse langt ud over den, der er indeholdt i speciallægeuddannelsen, om end der var stor forskel på graden af efteruddannelsen. En stor andel af lægerne mente samtidig, at de havde behov for yderligere uddannelse. Behovet var uafhængigt af, hvordan lægen vurderede sin egen efteruddannelse.

Op mod en tredjedel af de patienter, der henvender sig i almen praksis med et nyt helbredsproblem har en psykisk lidelse. Hyppigst forekommer somatoforme lidelser, depressioner og angst (1-5). I op mod halvdelen af tilfældene stilles diagnosen ikke af den alment praktiserende læge (2, 6). Mange patienter med psykiske lidelser præsenterer somatiske symptomer, og dette kan medføre, at fokus er på disse, mens patientens psykiske problemer forbliver uløste eller forværres (3, 7). En stor del af patienterne har hyppig kontakt til sundhedsvæsenet og et stort forbrug af sundhedsydelser (1, 4, 6-8).

Undersøgelser har vist, at lægens adfærd og interviewteknik under konsultationen har betydning for påvisningen og nøjagtigheden af vurderingen af psykiske lidelser, ligesom efteruddannelse i kommunikation og samtaleterapi forbedrer diagnostikken og behandlingen af psykiske lidelser samt reducerer forbruget af sundhedsydelser (9-12).

Alment praktiserende lægers efteruddannelse inden for disse områder har således betydning for håndteringen af psykiske lidelser i almen praksis. Denne håndtering dækker et bredt spektrum fra at lytte og motivere til mere specifikke konsultations- og behandlingsstrategier eller terapiformer (13). Vi mangler viden om omfanget af denne efteruddannelse, ligesom man ikke ved, hvilke behov eller ønsker lægerne har for efteruddannelse på dette område.

Formålet med denne undersøgelse var at belyse efteruddannelse blandt alment praktiserende læger i Århus Amt inden for kommunikation og samtaleterapi samt at undersøge de alment praktiserende lægers selvvurderede behov for yderligere efteruddannelse i håndteringen af psykiske lidelser.

Materialer og metode

Studiepopulationen

I undersøgelsen indgik de 434 alment praktiserende læger, der per 1. januar 2000 havde kontrakt med Sygesikringen i Århus Amt. Læger, der ikke kunne besvare skemaet på grund af død, længerevarende fravær fra praksis og lignende, blev ekskluderet fra studiepopulationen. Fra Sygesikringens yderregister udtrak vi oplysninger om lægens køn, alder, anciennitet i praksis, praksistype og praksispopulationens størrelse.

Spørgeskemaundersøgelsen

Ved en litteratursøgning fandtes ikke et egnet spørgeskema til at belyse alment praktiserende lægers psykiatriske efteruddannelse. Et spørgeskema blev derfor udviklet efter gennemgang af de seneste års tilbud om uddannelse inden for emnet og efter indhentning af oplysninger vedrørende supervisionsgrupper.

Lægerne blev bedt om at udfylde et postomdelt spørgeskema og returnere det i en frankeret svarkuvert. Efter fire uger blev et påmindelsesbrev med et nyt skema udsendt til de læger, der endnu ikke havde responderet. Lægerne blev tilbudt en honorering på hundrede kroner for deltagelse.

Lægerne blev spurgt om ansættelse på psykiatrisk afdeling efter kandidateksamen, om deltagelse i kurser i kommunikation og samtaleterapi opdelt i korterevarende kurser (mindre end tre dages varighed) og længerevarende kurser (tre dages varighed eller mere), herunder om deltagelse i specifikke kurser. Desuden om deltagelse i Balint- og Bendixgrupper eller anden form for supervisionsgruppe (14-16). Endelig blev de spurgt om deres behov, ønsker og vurdering vedrørende efteruddannelse. Hertil anvendtes 5-punkts Likertskalaer, der gik fra »meget bedre« til »meget dårligere« og fra »helt uenig« til »helt enig«. Spørgeskemaet blev pilottestet hos læger uden for Århus Amt og derefter rettet til. Undersøgelsen blev forelagt P.L.O.s og DSAM's Udvalg vedrørende Multipraksisundersøgelser, der anbefalede interesserede læger at deltage.

Analyse

Med data fra Sygesikringens yderregister blev der gennemført bortfaldsanalyse. Der blev anvendt χ2 -test, Spearmans korrelationskoefficient (Spearman), Mann-Whitney non-parametriske eksakte test (M-W-test) og odds ratio (OR) med 95% sikkerhedsgrænser. For kontinuerte data blev fordelingen vurderet med histogram og Q-Q-plot. Da ingen af fordelingerne kunne antages at være normalfordelte, blev der beregnet medianværdi med interkvartil spændvidde. Testsandsynligheder på 5% eller mindre blev betragtet som statistisk signifikante. Til analyserne blev anvendt SPSS 10.0.

Resultater

Deltagende læger

Af studiepopulationen på 434 læger blev fire læger ekskluderet fra undersøgelsen pga. praksissalg, orlov, afgang og sygdom. Herefter var der 330 (76,7%) besvarelser, hvoraf ti var blanke. Materialet bestod således af besvarelser fra 320 læger svarende til 74,4% (320/430). De deltagende kvinder i undersøgelse n var signifikant yngre og havde mindre anciennitet end de deltagende mænd (M-W-test, p<0,001). Bortfaldsanalysen (Tabel 1 ) viste, at de læger, der ikke besvarede spørgeskemaet, var statistisk signifikant ældre end de deltagende læger med en medianalder på 52 år for de ikke-deltagende læger mod 49 år for de deltagende læger (M-W-test, p=0,001), og at deres anciennitet var større med 11,0 år for de ikke-deltagende læger mod 10,0 år for de deltagende læger (M-W-test, p=0,030). Der var ikke statistisk signifikant forskel på de øvrige målte karakteristika.

Ansættelse på psykiatrisk afdeling

Flere mænd end kvinder havde ikke været ansat på en psykiatrisk afdeling (Tabel 2 ). Kvindernes ansættelsestid på psykiatriske afdelinger efter kandidateksamen var mediant seks måneder (3,0-9,3) mod fem måneder (3,0-7,0) for mændene (M-W-test, p=0,039). Den mediane ansættelsestid for gruppen af læger, der havde haft ansættelse på en psykiatrisk afdeling, var for kvinderne seks måneder (3-10) og for mændene seks måneder (3-8) (M-W-test, p=0,448).

Korterevarende kursusdeltagelse

I alt 204 læger (63,8%) havde deltaget i korterevarende kurser. Af disse havde 143 læger (70,1%) været på kursus inden for de seneste tre år, mens det for 18 læger (8,8%) var mere end ti år siden, de havde været på et korterevarende kursus. Mediant angav lægerne tidsforbruget til kurser for de seneste tre år til 3,0 (1,0-6,0) dage.

Længerevarende kurser

I alt 132 læger (41,3%) havde deltaget i et eller flere længerevarende kurser i kommunikation eller samtaleterapi (Tabel 3 ). Af disse havde 57 læger (43,2%) været på de såkaldte Kalymnoskurser (konsultationsprocessen). Lægerne angav et tidsforbrug til længerevarende kurser på mediant 10,0 (6,0-20,0) dage.

Deltagelse i supervisionsgrupper

Af lægerne var eller havde 154 (48,1%) været medlem af en supervisionsgruppe (Tabel 4 ). Af disse var eller havde 104 (67,5%) været medlem af én gruppe, 42 (27,3%) af to grupper, mens otte læger (5,3%) var eller havde været medlem af tre eller flere supervisionsgrupper. Af de læger, der var eller havde været medlem af supervisionsgrupper, var 15 (9,7%) uddannet til supervisor.

Samlet deltagelse i uddannelsesaktiviteter

Syv (2,2%) læger havde ikke deltaget i nogen af de belyste uddannelsesaktiviteter, mens 55 læger (17,2%) havde deltaget i alle. Der var en sammenhæng mellem deltagelse i de forskellige efteruddannelseskategorier. Således var deltagelse i korterevarende kurser associeret med deltagelse i længerevarende kurser (OR=1,8 [1,1-2,8]) og deltagelse i længerevarende kurser var associeret med deltagelse i en supervisionsgruppe (OR=3,9 [2,4-6,1]).

Behov eller ønsker for psykiatrisk efteruddannelse

Når lægen sammenlignede sig med sine kolleger, fandt 240 (75,0%), at deres psykiatriske efteruddannelse var den samme som eller bedre end deres kollegers (Tabel 5 ). Samtidig mente 199 (62,2%), at de havde behov for yderligere uddannelse inden for kommunikation og samtaleterapi, og 218 (68,1%) mente, at de havde behov for yderligere uddannelse i behandling af patienter med somatiserende lidelser. I alt havde 130 (40,6%) et ønske om at blive eller forblive tilknyttet en supervisionsgruppe.

Der var ingen forskel på vurderingen af egen psykiatrisk efteruddannelse mellem grupper af læger med forskelligt oplevet behov for yderligere uddannelse (Spearman, p=0,374) (Tabel 5). Kun tre læger, der vurderede, at deres efteruddannelse på området var dårligere, fandt ikke, at de havde behov for yderligere efteruddannelse.

Lægernes selvvurderede behov for yderligere efteruddannelse var associeret med deltagelse i korterevarende kurser (OR=3,5 [1,7-6,9]) og ansættelse på psykiatrisk afdeling (OR=1,6 [1,0-2,7]), mens der ikke fandtes nogen sikker association mellem behov for yderligere efteruddannelse og deltagelse i længerevarende kurser (OR=1,2 [0,8-2,0]) eller deltagelse i supervisionsgrupper (OR=1,4 [0,9-2,0]).

Diskussion

Denne undersøgelse viste, at der blandt alment praktiserende læger i Århus Amt havde været en aktivitet inden for efteruddannelse i kommunikation og samtaleterapi, der rakte langt ud over den efteruddannelse, der er indeholdt i speciallægeuddannelsen, om end der var stor forskel i graden af denne efteruddannelse. Næsten alle havde deltaget i mindst en af de undersøgte kategorier, og godt en sjettedel af lægerne havde deltaget i alle. Samtidig mente hovedparten af lægerne, at de havde behov for yderligere efteruddannelse.

Hver tiende læge havde ikke været ansat på en psykiatrisk afdeling. At kvinderne havde været ansat i længere tid på psykiatriske afdelinger end mændene, er sandsynligvis en kohorteeffekt, idet kvinderne var yngre og havde mindre anciennitet.

Mange læger ønskede tilknytning til en supervisionsgruppe. Godt halvdelen af de læger, der havde været medlem af en supervisionsgruppe, var ikke længere aktive. Årsagen til dette kender vi ikke, men den kunne være, at man i grupperne aftaler et forløb over en kortere årrække. En statusrapport fra Københavns Kommune om superviseret samtalebehandling i almen praksis pegede på, at et systematisk arbejde med samtaler medførte en læreproces, som havde konsekvens for lægens øvrige patientkontakter, medførte større tilfredshed med arbejdet og blev beskrevet som ressourcegivende (17).

Den omfattende efteruddannelsesaktivitet på området og det samtidige, store ønske om yderligere uddannelse blandt lægerne i denne undersøgelse kunne afspejle et udækket behov for færdigheder, som alment praktiserende læger finder nødvendige for at varetage den almenmedicinske klinik. Endelig skal efteruddannelsesaktiviteten ses i lyset af dels, at deltagelse i disse aktiviteter ofte foregår i fritiden eller betyder fravær fra praksis, dels at udbuddet af andre praksisrelevante kurser er stort.

At hver sjette læge vurderede at deres egen efteruddannelse var dårligere end deres kollegers, og at fundet ikke var associeret med et øget ønske hos disse læger om yderligere efteruddannelse i håndteringen af psykiske lidelser, kan skyldes, at denne gruppe ikke vurderer, at den type efteruddannelse er så vigtig eller prioriterer anden efteruddannelse højere. Det viser imidlertid, at man under planlægning af efteruddannelse skal tage hensyn til lægernes varierende ønsker og behov.

Styrker, svagheder, validitet og bias

Denne undersøgelse var baseret på en veldefineret gruppe alment praktiserende læger og opnåede en tilfredsstillende besvarelsesprocent. Udbetalingen af honorar for deltagelse kan have forbedret besvarelsesprocenten. Bortfaldsanalysen viste, at der manglede besvarelser fra en mindre gruppe læger, der var lidt ældre og havde lidt større anciennitet. Er efteruddannelsen i denne gruppe mindre end blandt undersøgelsens deltagere, tenderer denne bias mod at give højere proportioner for de enkelte kategorier af efteruddannelse, end den er i hele populationen. Vi har dog ingen konkret viden om retningen af denne selektionsbias.

En mulig svaghed ved undersøgelsen vedrører spørgeskemaets validitet. Dels om der er kvalitativ overensstemmelse mellem begrebet efteruddannelse, som det er defineret i denne undersøgelse, og det, der opfanges med spørge- skemaet, dels om spørgsmålene var dækkende. Spørgeskemaet blev søgt optimeret ved pilottest over flere omgange. Da der ikke blev fundet spørgeskemaer, der belyste emnet, anses det anvendte design imidlertid for den bedst egned e metode.

Konklusion

Hovedparten af de alment praktiserende læger havde en efteruddannelse inden for kommunikation og samtaleterapi ud over den, der er indeholdt i speciallægeuddannelsen, om end der var stor forskel på graden af denne. En stor andel af lægerne mente samtidig, at de havde behov for yderligere efteruddannelse inden for området. Dette behov var uafhængigt af, hvordan lægen vurderede sin efteruddannelse. Flertallet af alment praktiserende læger må derfor antages at betragte emnet som væsentligt ved varetagelse af den almenmedicinske klinik.

Jette Møller Nielsen, Forskningsenheden for Almen Medicin, Aarhus Universitet, Vennelyst Boulevard 6, DK-8000 Århus C.

E-mail: jmn@alm.au.dk

Antaget den 21. august 2001.

Aarhus Universitet, Forskningsenheden og Institut for Almen Medicin, og

Århus Universitetshospital, Forskningsenheden for Funktionelle Lidelser.

Litteratur