Altemeiers operation for prolapsus recti

Introduktion: Rektalprolaps er en tilstand med fuldvægsfremfald af rectum gennem sphincter ani og ses hovedsageligt hos ældre kvinder. Rektalprolaps kan hos voksne opereres enten ved en transabdominal adgang, eller ved det mindre omfattende peri-anale indgreb.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en opgørelse af resultaterne for alle patienter opereret efter Altemeiers metode (perianal adgang) i perioden januar 1995-oktober 1999.

Resultater: Fireogtyve patienter blev opereret (medianalderen var 83,5 år). Treogtyve patienter blev fulgt i 16 måneder (median). Postoperative komplikationer blev set hos en patient, svarende til 4,2% af de opererede. Recidivfrekvensen var 27%.

Diskussion: Undersøgelsesresultaterne bekræfter, at Altemeiers operation for prolapsus recti er en god og skånsom metode til behandling af ældre skrøbelige patienter med konkurrerende sygdomme. Der ses få komplikationer, men en højere recidivfrekvens end ved de transabdominale indgreb. Operationen kan uden problemer gentages ved recidiv.

Rektalprolaps eller procidentia er en tilstand med en fuldvægsfremfald af rectum gennem sphincter ani. Denne tilstand ses hyppigst hos ældre kvinder.

Ofte har patienterne konkurrerende medicinske sygdomme, som kontraindicerer større kirurgiske indgreb, hvorfor man vil være tilskyndet til at vælge en operationsmetode, som nok har tendens til at give flere recidiver, men som er skånsom, og som kan gentages uden problemer [1].

Årsagen til prolapsus recti er ikke endeligt afklaret, men en af teorierne knytter sig til kronisk obstipation eller afføringsbesvær, hvor rectum kun ved betydelig pressen kan evakueres for fæces; en anden teori er, at det er en svækkelse af selve bækkenbundsmuskulaturen, som forårsager fremfald af rectum gennem anus [2]. Tilstanden kan være stærkt invaliderende for patienten og forbundet med dårlig livskvalitet. Symptomerne er fækal inkontinens, tenesmus og blødning, og der er risiko for komplikationer i form af inkarceration eller strangulation af den prolaberede del af rectum [1].

Der er beskrevet mange forskellige teknikker til operation af prolapsus recti. Generelt kan man inddele metoderne i to grupper: de mere omfattende indgreb med transabdominal adgang og de mindre omfattende indgreb med perianal adgang.

Operationsresultaterne er bedre ved den transabdominale adgang end ved den perianale adgang, idet der ses færre recidiver, men der er flere peroperative komplikationer [3-7].

Hovedparten af patienterne er ældre og har konkurrerende medicinske sygdomme, som kontraindicerer større abdominalkirurgiske indgreb. Disse patienter er derfor bedre tjent med en mindre belastende operation. De perianale operationer indebærer mindre risiko i forbindelse med anæstesi og hurtigere restitution postoperativt, til gengæld er der efterfølgende større tendens til recidiv og formentlig dårligere resultat med hensyn til helbredelse af den fækale inkontinens [3, 8].

Perineal rektosigmoideum resektion a.m. Altemeier er en operationsmetode, hvor man gennem anus receserer rectum og en kortere eller længere del af colon sigmoideum, afhængigt af længden af mesosigmoideum. Den postoperative komplikationsfrekvens efter transabdominal kirurgi er betydelig højere (20-67%) [4, 5] end efter Altemeiers operation (8-14%) [3, 4, 6].

Recidivfrekvensen efter Altemeiers operation er på 6-30% [1, 3, 4, 6] og efter transabdominal adgang på 1-10% [3, 6].

Formålet med denne undersøgelse var at fortage en kvalitetskontrol af en serie Altemeiers operationer på afdelingen med hensyn til komplikations- og recidivfrekvens.

Materiale og metoder

Undersøgelsen bygger på journaldata fra alle patienter opereret for prolapsus recti på Amtssygehuset i Gentofte i perioden januar 1995-oktober 1999. Alle operationerne er udført af speciallæger i kirurgisk gastroenterologi. Altemeiers metode er standardprocedurepå afdelingen pga. patienternes skrøbelighed og alder. Der blev i perioden ikke foretaget andre typer operationer for prolapsus recti.

For at opgøre forhold omkring obstipation, laksantiaforbrug og kontinens (kontinent eller inkontinent for fæces, kontinent eller inkontinet for luft og delvis kontinent), blev journalerne gennemset for preoperative oplysninger og tilstanden ved første postoperative kontrol. Postoperativt blev alle patienter i forbindelse med denne opgørelse indkaldt til samtale - alternativt telefoninterview. De blev spurgt om symptomer på recidiv af prolapsus recti, eventuelle kontinensproblemer og obstipation, og om de var tilfredse med operationsresultatet.

Informationer om døde patienter blev indhentet fra hospitalsjournaler eller praktiserende læger. Forud for operationen blev alle patienter visiteret af en speciallæge i gastroenterologi, der indbefattende rektoskopi og røntgen af colon. Operationerne blev udført som en rektosigmoidektomi a.m. Altemeier:

Med patienten i stensnitsleje foretages incisionen cm proksimalt for linea dentata. Man starter med at dele fuldvægs kl. 12 og sætter sutur her. Herefter deles rectum i hele circumferensen, idet man yderligere sætter suturer kl. tre, seks og ni. Peritoneum incideres. Tarmen trækkes ud, og mesosigmoideum deles og ligeres. Man fortsætter med denne procedure til der er let stramning af tarmen, idet man herved forsøger at undgå recidiv. Peritoneum lukkes med Vicryl 3,0 fortløbende. Herefter deles tarmen, og anastomosen foretages i et lag knudesutur m. Vicryl 2-0 kl. 12, tre, seks og ni og Vicryl 3.0 mellem disse. Der ilægges spongostanmeche.

Resultater

Fireogtyve patienter (23 kvinder og en mand) fik foretaget Altermeiers operation for prolapsus recti. Medianalderen for patienterne var på operationstidspunktet 83,5 år (spændvidde 45-96 år). En patient kunne der efterfølgende ikke fremskaffes oplysninger på. De resterende 23 patienter blev fulgt med en median followuptid på 16 måneder (spændvidde 0-55 måneder). På opfølgningstidspunktet var otte af de 24 patienter døde (33%), alle på nær en af årsager, som ikke var relaterede til operationen. Postoperative komplikationer blev set hos en patient (4,2%), (CI 95%: 0,1-21,1). Denne patient fik anastomoselækage på femtedagen og døde to dage efter reoperationen. Der blev ikke observeret nogen medicinske komplikationer. Seks patienter fik recidiv af prolapsus recti (27%), (CI 95%: 10,2-48,4) mediantidspunktet for recidiv var tre måneder (spændvidde 1-46 måneder) (Tabel 1 ).

Ingen af de seks patienter med recidivprolaps var døde på opgørelsestidspunktet. En patient kunne ikke kontaktes, men ved tremånederskontrol efter operationen viste journaldataene, at der var recidiv.

Undersøgelsen af patienttilfredshed efter operation viste, at af de 16 nulevende patienter var tre meget tilfredse, tre tilfredse, to delvis tilfredse. Seks var ikke tilfredse, og for to var der intet oplyst.

Vedrørende obstipation og kontinens er der vist en opgørelse i Tabel 2 . Når man frasorterer de seks patienter med recidiv, bliver resultatet for obstipation, at to patienter har oplevet, at obstipationen forsvandt, tre patienter fik efterfølgende obstipation, status var uforandret hos fire patienter, mens der var manglende data for fire. Kontinens for fast afførring var svær at opgøre pga. manglende data for ti patienter. En patient blev kontinent efter operation, fem patienter havde samme kontinensforhold som før operation, og to patienter blev inkontinente for fæces. For alle opgørelser af kontinens blev de patienter, der fik recidiv, ikke medregnet.

For kontinens for luft var der manglende data for 13 patienter, uændret status hos fire og tab af luftkontinens hos en. Delvis kontinens dvs. manglende kontinens ved diaré viste uændret status hos to patienter, og data manglede for 16 patienter. Det sparsomme datamateriale gør det vanskeligt at foretage valide beregninger på kontinens eller obstipationsforhold.

Diskussion

I vores opgørelse blev der fundet en recidivfrekvens på 27%. I andre opgørelser over recidivfrekvensen efter Altemeiers operation ses der meget store forskelle varierende fra 5% til 30%, med en patientalder på 64-78 år og en followuptid på 12-20 måneder [1, 3, 4, 6].

Forskellen i recidivfrekvens kan muligvis forklares ud fra forskellen i patienternes alder. Medianalderen på patienterne i vores studie er højere end i andre studier. En anden forklaring kan være forskellen i længden af followuptiden. I studiet af Ramanujan et al [1] opgives der en recidivfrekvens på kun 5%. I dette studie fik alle patienter i tilslutning til operationen for prolaps foretaget posterior levator ani-plastik, som muligvis giver et ekstra beskyttende muskellag eller inducere mere fibrose i bækkenbunden, hvilket kan beskytte mod recidiv. Vores patienter fik ikke foretaget levatorplastik, idet det ikke er en del af Altemeiers metode.

I vores studie fik en patient kirurgisk komplikation (4,2%), hvilket er lavt sammenlignet med andre studiers komplikationsfrekvens, som er på 4,8-14% [1, 3, 4, 6]. Williams et al [3] foretog Altemeiers operation på 114 patienter med en medianalder på 78 år og fandt komplikationsfrekvenser på 12%. Disse komplikationer bestod af en partiel anastomoselækage, der blev behandlet konservativt, tre blødningsepisoder fra suturlinjen, som krævede oversyning, og syv patienter (6,1%), som fik medicinske komplikationer. Dette støtter vores konklusion, at Altemeiers operation giver få medicinske og kirurgiske komplikationer, selv hos ældre patienter.

Valget af operationsmetode afhænger af patientens tilstand. Hovedparten af patienterne er ældre med konkurrerende medicinske sygdomme. Som led i prolapssygdommen lider mange af inkontinens, og ved langvarig prolaps ses sår og blødning i den prolaberede del af tarmen. Dette er en invaliderende tilstand for patienten og relateret til dårlig livskvalitet [9].

En anden hyppigt anvendt operationsmetode for prolapsus recti i Danmark er Delormes metode. Den er også velegnet til ældre patienter. Recidivfrekvensen i opgørelser [10, 11] varierer mellem 7% og 17%, og der er ikke fundet nogen komplikationer. I perioden for vores opgørelse blev ingen opereret med transabdominal adgang. Nye laparoskopiske metoder vinder frem i udlandet, men var endnu ikke indført på afdelingen på opgørelsestidspunktet.

Der findes et Cochrane-review om den kirurgiske behandling af prolapsus recti [12], hvori det konkluderes, at der på nuværende tidspunkt ikke kan fremhæves nogen bestemt metode, som værende den mest effektive eller sikre i behandlingen af prolapsus recti. Der findes ingen sikker baggrund for at anbefale perianal eller transabdominal adgang, ej heller for valget mellem åben eller laparoskopisk transabdominal teknik.

Vi konkluder, at et sikkert indgreb som Altemeiers operation med få komplikationer er anvendelig især hos ældre patienter med konkurrende sygdomme, og man finder også god patienttilfredshed.

Christina S. Gramkow, Roligheds Allé 30, DK-3060 Esper-gærde. E-mail: christina.gramkow@dadlnet.dk

Antaget: 7. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Ramanujam PS, Venkatesh KS. Perineal excision of rectal prolapse with posterior levator ani repair in elderly high-risk patients Dis Colon Rectum 1988;31:704-6.
2. Altemeier WA, Culbertson WR, Schowengerdt C et al. Nineteen years experience with the one-stage perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg 1971; 173:993-1006.
3. Williams JG, Rothenberger DA, Madoff RD et al. Treatment of rectal prolapse in the elderly by perineal rectosigmoridectomy. Dis Colon Rectum 1992;35: 830-4.
4. Kim DS, Tsang CB, Wong WD et al. Complete rectal prolapse: evolution of management and results. Dis Colon Rectum 1999;42:460-6.
5. Lehtola A, Salo JA, Fraki O et al. Treatment of rectal prolapse. Ann Chir Gynaecol 1987;76:150-4.
6. Boccasanta P, Rosati R, Venturi M et al. Surgical treatment of complete rectal prolapse: results of abdominal and perineal approches. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999;9:235-8.
7. Prasad ML, Pearl RK, Abcarian H et al. Perineal proctectomy, posterior rectopexy and postanal levator repair for the treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1986;29:547-52.
8. Gopal KA, Amshel AL, Shonberg IL et al. Rectal procidentia in elderly and debilitated patients: experience with the Altemeier procedure. Dis Colon Rectum 1984;27:376-81.
9. Finlay IG, Aitchison M. Perineal excision of the rectum for prolapse in the elderly. Br J Surg 1991;78:687-9.
10. Monson JRT, Jones NAG et al. Delorme's operation: the first choice in complete rectal prolapse? Ann R Coll Surg Engl 1986;68:143-6.
11. Christiansen J, Kirkegaard P. Delorme's operation for complete rectal prolapse. Br J Surg 1981;68:537-8.
12. Brazzelli M, Bachoo P et al. Surgery for complete rectal prolapse in adults (Cochrane Review). I: The Cochrane Library , Issue 2, 2004. Chichester John Wiley & Sons Ltd.