Ambulancetransport og præhospital behandling ved indlæggelse for formodet akut myokardieinfarkt

Introduktion: Formålet var at beskrive ambulancetransport og præhospital behandling ved indlæggelse for formodet akut myokardieinfarkt.

Materiale og metode: For alle patienter, som fra 3. august 1998 til 6. december 1998 blev akut indlagt på kardiologisk afdeling, Odense Universitetshospital, med formodet akut myokardieinfarkt, blev oplysninger vedrørende ambulancetransport og den præhospitale behandling registreret ved interview af patienterne og ved gennemgang af ambulancejournal, indlæggelsesseddel og sygehusjournal. Endvidere blev tidsoplysninger indhentet fra Falcks vagtcentral og fra sygeplejepapirer.

Resultater: 279 patienter (83%) blev transporteret i ambulance. Halvdelen af ambulancerne var ankommet til sygehus 34 minutter (spændvidde 11-140 minutter), efter at alarmen var registreret i Falcks vagtcentral, mens hver tredje ambulance var mere end 40 minutter om at nå frem til sygehuset. Udrykningstransporter, som udgjorde 56%, var signifikant hurtigst med en median varighed på 32 minutter (11-65 minutter). Ilt blev givet i ambulancen til 69% af patienterne, nitroglycerin sublingvalt til 46%, lattergas (Alnotox) til 2%, defibrillering til 1,4%, acetylsalicylsyre til 9%, morphininjektion til 8% og ekg-monitorering blev foretaget hos 57%.

Diskussion: Undersøgelsen viste kvalitetsproblemer, idet en tredjedel af ambulancetransporterne varede længere end 40 minutter. Endvidere viste den, at acetylsalicylsyre og morphin kun i beskedent omfang blev anvendt præhospitalt. Ambulancetransport til patienter med formodet akut myokardieinfarkt bør foretages som udrykningskørsel.

.

For patienter med akut transmuralt myokardieinfarkt (AMI) er tiden fra symptomdebut til iværksættelse af revaskulariserende behandling af afgørende betydning for prognosen. Da der for tiden i Danmark hverken foretages præhospital 12-aflednings-ekg (ekg-12) eller fibrinolyse, er det vigtigt, at patienter med formodet AMI hurtigst muligt transporteres til sygehus med henblik på initial ekg-diagnostik og eventuel iværksættelse af revaskulariserende behandling. Det er veldokumenteret, at den præhospitale forsinkelse for patienter, som indlægges med AMI, er betragtelig og i Danmark andrager gennemsnitlig ca. tre timer (1-5).

Formålet med undersøgelsen var at analysere forsinkelsen ved ambulancetransport af patienter, som blev indlagt på sygehus med formodet AMI, endvidere at beskrive, i hvilket omfang ambulancetransport blev benyttet ved indlæggelse for formodet AMI, og endelig at beskrive den præhospitale behandling.

Materiale og metode

For alle patienter, som i perioden 3. august 1998 til 6. december 1998 blev akut indlagt i live på kardiologisk afdeling, Odense Universitetshospital, med formodet AMI, blev oplysninger vedrørende den præhospitale fase registreret. Patienter, som blev indlagt af praktiserende læge eller vagtlæge, blev inkluderet, såfremt det af indlæggelsessedlen fremgik, at indlæggelsesdiagnosen var AMI eller formodning herom. Patienter, som blev indbragt til skadestuen efter opkald til alarm 112, blev inkluderet, hvis de blev indlagt på kardiologisk afdeling med AMI eller mistanke herom. Data blev indsamlet ved hjælp af struktureret interwiev af patienterne i første indlæggelsesdøgn samt ved gennemgang af indlæggelsesseddel, ambulancejournal, lægevagtjournal og sygehusjournal. Tidsoplysninger blev indsamlet fra Falcks vagtcentral, ambulancejournal, skadestuejournal og sygeplejepapirer. Transportforsinkelsen blev defineret som tiden, fra meldingen blev modtaget i Falcks vagtcentral, til patienten ankom til sygehus. Optageområdet for Odense Universitetshospital, som havde omkring 250.000 indbyggere, blev ikke betjent af en lægebemandet udrykningsenhed i undersøgelsesperioden, hvorfor den præhospitale behandling til patienterne i denne undersøgelse blev foretaget af ambulancebehandler, praktiserende læge eller vagtlæge. Lægebehandlingen blev iværksat på grundlag af en klinisk vurdering foretaget enten i lægekonsultationen eller i patientens hjem. Ambulancebehandlerne havde til patienter med brystsmerter og formodet AMI kompetence til at administrere nitroglycerin sublingvalt (Nitrolingual), analgetisk behandling med inhalation af lattergas (Alnotox) og iltbehandling. Endvidere kunne blodtryk, hjertefrekvens og hjerterytme monitoreres. Alle ambulancer var udstyret med defibrillator, og alle ambulancebehandlere havde kompetence til at anvende den.

Statistik

Databehandlingen blev foretaget ved hjælp af Stata 6.0. Tidsdata er beskrevet ved medianværdier og spændvidde. For en række data anført som procentangivelser er beregnet 95% konfidensintervaller. Der blev anvendt t-test for log-transformerede tidsdata, og signifikansniveauet blev sat til 5%.

Resultater

I perioden blev i alt 337 patienter indlagt med formodet AMI, 83% af dem blev transporteret i ambulance. Praktiserende læge eller vagtlæge havde rekvireret 57% af transporterne, mens resten var rekvireret via alarm 112 af patienten selv eller af anden person. Blandt patienter, som blev transporteret i ambulance, havde 93% brystsmerter, den mediane alder var 68 år (26-89 år), 63% var mænd, og 47% tog dagligt lægeordineret acetylsalicylsyre, mens 36% brugte lægeordineret nitroglycerin ved behov. Heraf havde 67% anvendt nitroglycerin, inden de søgte medicinsk hjælp. 29% blev udskrevet med diagnosen AMI, heraf var 85% i live ved opgørelsen.

Den mediane transportforsinkelse var 34 minutter (spændvidde 11-140 minutter). 35% af ambulancerne var mere end 40 minutter om at nå frem til sygehuset. For patienter, som opholdt sig under 10 km fra Odense Universitetshospital, var den mediane transportforsinkelse 31 minutter (11-140 minutter), 25% af transporterne varede mere end 40 minutter. For patienter med en køreafstand på mere end 10 km var den mediane transportforsinkelse 48 minutter (23-89 minutter), her varede 65% af transporterne mere end 40 minutter (Tabel 1, Fig. 1). Den længste køreafstand var 35 km. For 14 ambulancer kunne transportforsinkelsen ikke beregnes på grund af manglende registrering af tidsoplysninger. Udrykningstransporter udgjorde 56%, og transportforsinkelsen for disse var signifikant kortere end for transporter uden udrykning, 30 minutter versus 47 minutter, p<0,001. For 156 tra nsporter var den mediane tid fra ambulancens ankomst hos patienten, og til transport til sygehus blev påbegyndt, syv minutter (2-21 minutter). For resten af transporterne manglede denne tidsoplysning.

Første ekg-12 på sygehus forelå 51 minutter (22-158 minutter) efter at transporten var blevet rekvireret, mens fibrinolyse, som blev givet til 42 patienter, blev påbegyndt efter 97 minutter (53-179 minutter).

Den præhospitale behandling, som blev givet til de inkluderede patienter, beskrives i Tabel 2 dels for hele materialet, dels for de patienter, der blev tilset af læge, og endelig for de patienter, som alene blev behandlet af ambulancebehandler.

Diskussion

Undersøgelsen viste, at den mediane transportforsinkelse var 34 minutter, og at hver tredje ambulance endnu ikke var ankommet til sygehus efter 40 minutter.

Svagheden ved denne undersøgelse er, at den kun belyser ambulancetransport og præhospital behandling i et begrænset geografisk område omfattende ca. 5% af Danmarks befolkning. Endvidere omfatter undersøgelsen ikke de patienter med brystsmerter, som døde præhospitalt. Tidsangivelserne, som er anvendt ved beregningen af transportforsinkelsen, kan antages at være uden betydende unøjagtigheder, idet det drejer sig om automatisk registrerede tider i Falcks vagtcentral samt tider, som rutinemæssigt registreres af plejepersonalet ved ankomst i skadestue eller koronarafsnit. Ved alarm 112-opkald modtages opkaldet af politiet, som herefter videregiver meldingen til Falck. Tidsforbruget herved er ikke medregnet i transportforsinkelsen, men kan generelt antages at være mindre end et minut. Transportforsinkelsen er under indflydelse af mange faktorer. I denne undersøgelse blev kørselsformen (med eller uden udrykning) registreret, men andre forhold kan også have haft indflydelse, bl.a. hvor ambulancen befandt sig ved alarmering, trafiktæthed, vejrforhold og afstand fra patientens opholdssted til sygehuset samt patientens kliniske tilstand.

Undersøgelsen viste, at lidt over halvdelen af transporterne var med udrykning, og at disse var hurtigst. Ved at betragte den problemstilling, som førte til indlæggelse, nemlig klinisk mistanke om AMI, kan udrykningskørsel betragtes som rimelig med henblik på hurtig stillingtagen til eventuel revaskulariserende behandling ved ankomst til hospitalet. Transportforsinkelsen i denne undersøgelse adskilte sig ikke væsentligt fra andre danske undersøgelser (2, 3, 6). Dog viste en undersøgelse fra København en gennemsnitlig transporttid på otte minutter (4). Dette kan skyldes særlige forhold, som gør sig gældende i København, fx flere sygehuse inden for et relativt lille geografisk område.

Det er tidligere hævdet, at alle ambulancetransporter i Danmark er tilendebragt efter 45 minutter (1). Imidlertid var det ikke tilfældet i denne undersøgelse. Mulige medvirkende forsinkende faktorer kan være lang køreafstand og manglende anvendelse af udrykningssignaler. Således havde over halvdelen af disse særlig forsinkede transporter kørevej på mere end 10 km fra patientens opholdssted til hospitalet. Det var bemærkelsesværdigt, at hver fjerde transport med kort køreafstand varede mere end 40 minutter.

De fleste patienter blev transporteret i ambulance (83%), hvilket også er vist i andre danske undersøgelser (4). Udenlandske undersøgelser har imidlertid vist en betydelig mindre anvendelse af ambulance til patienter, som indlægges med formodet AMI (7, 8). Dette afspejler formentlig kulturelle forskelligheder og forskelle i sundhedsvæsenets opbygning landene imellem.

En udenlandsk undersøgelse har vist, at paramedicinsk personale med et højere kompetenceniveau end danske ambulancebehandlere gennemsnitlig brugte 25 minutter til initial stabilisering af patienter med AMI, inden transport til sygehus blev iværksat (9). Denne undersøgelse viste et betydelig mindre tidsforbrug, hvilket i relation til kompetenceniveauet i den danske ambulancetjeneste må betegnes som tilfredsstillende. Dog kunne tidsforbruget kun beregnes for omkring halvdelen af transporterne og hovedsagelig for udrykningstransporterne.

Ved formodet AMI anbefales præhospital behandling, bl.a. med acetylsalicylsyre (ASA), nitroglycerin sublingvalt og opioid (10). Denne undersøgelse viste imidlertid, at ASA ligesom opioidbehandling kun i beskedent omfang blev anvendt præhospitalt. Dette kan skyldes, at langtfra alle blev tilset af praktiserende læge eller vagtlæge. Manglende opmærksomhed fra de praktiserende læger og vagtlæger vedrørende vigtigheden af præhospital ASA-behandling kan også have haft indflydelse. Dog viste undersøgelsen, at lægerne i knap halvdelen af tilfældene behandlede med nitroglycerin sublingvalt, hvilket er betydelig hyppigere end meddelt i et studie omhandlende 300 patienter med AMI, hvor en fjerdedel af dem, som blev tilset af praktiserende læge, blev behandlet med nitroglycerin (11). Ambulancebehandlerne anvendte nitroglycerin lige så hyppigt som lægerne, men havde ikke kompetence til at give ASA og opiod, hvilket dog inden for en årrække vil blive muligt (12).

Undersøgelsen viste, at den mediane tid fra alarmering, til første ekg-12 forelå, og til fibrinolyse blev iværksat, var henholdsvis 51 minutter og 97 minutter. Tiden fra ankomst i sygehus til iværksættelse af ekg-12 og især fibrinolyse udgjorde imidlertid en del af disse forsinkelser. Det er tidligere vist, at telemetrisk/elektronisk overførsel af ekg-12 fra ambulance til sygehus reducerer tiden fra ankomst til sygehus til iværksættelse af fibrinolyse (13, 14). Denne tidsgevinst er imidlertid kun klart demonstreret i systemer, hvor forsinkelsen efter ankomst til sygehus er betydelig og andrager mere end 60 minutter (15). Grundlaget for indførelse af telemedicinsk teknologi i ambulancetjenesterne i Danmark er fastsat i en ny ambulancebekendtgørelse af 23. november 2000 fra Sundhedsministeriet, hvoraf det fremgår, at ambulancemandskabets uddannelse blandt andet skal omfatte informationsteknologi i telemedicin, herunder ekg-12-transmission til sygehus (12). Forsinkelsen af livreddende behandling vil kunne reduceres ved præhospital ekg-12. Fibrinolyse kan foretages af udrykningslæge eller ambulancebehandler efter tilstrækkelig uddannelse, støttet af ekg-12-transmission fra ambulancen til koronarafdeling samt telefonisk kontakt mellem ambulance og vagthavende kardiolog. En forbedring alene af ambulancetransport og præhospital behandling ændrer dog ikke ved det centrale problem, at den præhospitale forsinkelse ved AMI primært er betinget af patienternes tøven med at søge medicinsk hjælp (16).

Ambulancetransport til patienter, som skal indlægges med formodet AMI, bør foretages som udrykningskørsel.

Summary

Ambulance transportation and pre-hospital treatment in connection with admission for suspected acute myocardial infarction.

Ugeskr Læger 2002; 164: 1493-6.

Introduction: The aim was to describe ambulance transportation and pre-hospital treatment in connection with admission for suspected acute myocardial infarction.

Material and methods: For all patients with suspected acute coronary syndrome who were urgently admitted to the Cardiological Department, Odense University Hospital between 3 August 1998 and 6 December 1998, information about ambulance transportation and pre-hospital treatment was collected through interviews with the patients and study of ambulance records, admission notes, and hospital medical records. In addition, details of the regarding response times were obtained from Falck's emergency service and from nurses' pap ers.

Results: Altogehter 279 patients (83%) were transported by ambulance. Half the ambulances arrived at the hospital after 34 minutes (range 11-140 minutes), but every third ambulance took more than 40 minutes to reach the hospital. The pre-hospital treatment of all the patients was: oxygen 69%, nitroglycerine sublingually 46%, nitrous oxide 2%, defibrillation 1.4%, acetylsalicylic acid 9%, morphine injection 8%, and ECG monitoring 57%.

Conclusion: The study showed that there were quality problems, as every third ambulance took more than 40 minutes to reach the hospital. It also showed that acetylsalicylic acid and morphine were used only to a limited extent in a pre-hospital situation.

Claus-Henrik Rasmussen, Forskningsenheden for Almen Medicin i Odense, Syddansk Universitet, Winsløwparken 19, DK-5000 Odense C.

Antaget den 9. november 2001.

Syddansk Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin i Odense, og

Odense Universitetshospital, Kardiologisk Forskningsenhed.

Denne artikel er baseret på data fra undersøgelsen »PRÆHOPE 1 - den præhospitale fase ved formodet akut koronart syndrom«, som har modtaget økonomisk støtte fra The Laerdal Foundation for Acute Medicine, Fonden Vedrørende Finansiering af Forskning i almen praksis og sundhedsvæsenet i øvrigt, Praktiserende Lægers Uddannelses- og Udviklingsfond og Durascan.