Ambulant behandling af dyb venetrombose

###vp46367-1###

Introduktion: Behandling af dyb venetrombose (DVT) foregår i stigende omfang ambulant. Dette er den første retrospektive opgørelse over sikkerheden af ambulant behandling på et dansk hospital.

Materiale og metoder: En journalgennemgang blev foretaget for samtlige henviste DVT-patienter på Frederikshavn Sygehus i perioden 1997-2003. Der blev undersøgt for alder og køn samt risiko for blødning, recidiv og lungeemboli (LE) ved henholdsvis indlæggelse og ambulant behandling. Endelig blev spørgeskemaer sendt ud til medicinske afdelinger i resten af landet for at undersøge i hvor høj grad DVT-patienter behandles ambulant.

Resultater: Antallet af henviste patienter var 265, hvoraf 141 (53,2%) blev behandlet under indlæggelse, 120 (45,3%) udelukkende ambulant og fire (1,5%) under indlæggelse i mindre end et døgn og herefter ambulant. Andelen af ambulante patienter steg signifikant i undersøgelsesperioden. Der fandtes ingen forskel i omfanget af LE, blødninger og recidiv mellem indlagte og ambulante patienter. På flertallet af de adspurgte medicinske afdelinger vurderede man, at man fortsat ville behandle majoriteten af henviste DVT-patienter primært under indlæggelse.

Konklusion: I internationale studier har man dokumenteret, at ambulant DVT-behandling medfører økonomiske gevinster og øget patienttilfredshed foruden at den er lige så sikker som behandling under indlæggelse. En organisering som i f.eks. Frederikshavn er anbefalelsesværdig til medicinske afdelinger, hvor man overvejer at indføre ambulant DVT-behandling. Der må påregnes en indkøringsperiode på flere år.

Dyb venetrombose (DVT) i underekstremiteterne er en hyppig lidelse. Behandling med støttestrømper og antikoagulans (AK) skal forhindre progression, recidiv og lungeemboli (LE), samtidig med at blødningsrisikoen holdes på et acceptabelt niveau. Initial behandling med lavmolekylært heparin (LMWH) har i vid udstrækning erstattet ufraktioneret heparin (UFH), da det er lige så effektivt og samtidig signifikant reducerer dødeligheden [1-6]. The American College of Chest Physicians (ACCP) anbefaler derfor LMWH frem for UFH til behandling af DVT [7].

Da LMWH kan administreres en gang daglig, vælger man i stigende grad at behandle DVT-patienter ambulant. For langt de fleste patienter er det ikke forbundet med en øget risiko, og sundhedsarbejdere verden over arbejder derfor på at udvikle, implementere og monitorere ambulant DVT-behandling [2, 8-12].

Nærværende undersøgelse er den første retrospektive opgørelse over den praktiske gennemførelse på en medicinsk afdeling i Danmark. For perioden 1997-2003 undersøgte man på Vendsyssel Sygehus, Frederikshavn, omfanget af DVT og risikoen for recidiv, blødning og LE ved henholdsvis indlæggelse og ambulant behandling. Derudover blev der sendt spørgeskemaer ud til landets medicinske afdelinger for at få en vurdering af, i hvilket omfang henviste DVT-patienter blev behandlet ambulant.

Materiale og metoder

En retrospektiv søgning på samtlige patienter registreret med relevante ICD-10-koder for DVT og LE i perioden fra den 1. januar 1997 til den 31. december 2003 blev foretaget i »AS 400« på Medicinsk Afdeling, Vendsyssel Sygehus, Frederikshavn. Patientjournalerne blev herefter gennemlæst for at bestemme omfanget af blødningskomplikationer, og ydermere for at skelne patienter, der blev indlagt primært til behandling af DVT, fra patienter, der blev indlagt pga. anden sygdom, men som under indlæggelse fik DVT.

Mann-Whitney- og χ2 -test blev anvendt, når der skulle findes eventuelle statistisk signifikante forskelle mellem ambulante og indlagte patienter.

Der blev derudover udsendt et spørgeskema til alle medicinske afdelinger i Danmark. Vi udbad os en markering af, hvorledes henviste DVT-patienter hyppigst diagnosticeres og behandles. Følgende svarmuligheder forelå:

1) Patienter indlægges til diagnosticering og påbegyndelse af AK-behandling, og de udskrives herefter, når international normalized ratio (INR) er i niveau. 2) Patienter indlægges til diagnosticering og initial behandling i et døgn. De udskrives herefter til fortsat ambulant kontrol og behandling. 3) Patienter diagnosticeres og behandles udelukkende ambulant.

Resultater

I perioden 1997-2003 blev 286 patienter registreret med DVT. Journalgennemgangen frembragte syv fejlregistreringer. Der var 14 indlæggelser, hvor DVT opstod som komplikation til anden sygdom. De i alt 21 registreringer udgik af undersøgelsen, hvormed antallet af henviste DVT-patienter blev reduceret til 265.

Ud af samtlige DVT-patienter blev 141 (53,2%) behandlet under indlæggelse, 120 (45,3%) udelukkende ambulant og endelig fire (1,5%) under indlæggelse i første døgn, men med efterfølgende ambulant behandling. I gruppen af indlagte patienter blev tre initialt forsøgt behandlet ambulant, men de måtte siden indlægges. Antallet af ambulante patienter steg signifikant i perioden (p < 0,001): I 1997 behandledes kun fire (12,8%) patienter ambulant, hvor antallet i 2003 var 39 (69,6%) (Figur 1 ). Risikoen for komplikationer samt forskellen i alder og køn mellem ambulante og indlagte patienter fremgår af Tabel 1 . Der var ingen signifikante forskelle mht. køn og recidivrisiko for henholdsvis ambulante og indlagte patienter (p > 0,25). Der var derimod en tendens til at ambulante patienter var yngre end indlagte patienter (p < 0,06).

I alt ti (3,7%) patienter oplevede blødningskomplikationer. Der var seks tilfælde af makroskopisk hæmaturi, to tilfælde af epistaxis, et tilfælde af hæmatemese og et tilfælde af subkutant hæmatom. Ingen af disse var behandlingskrævende.

Ud af 12 LE-patienter var fem (41,6%) mænd og syv (58,3%) kvinder. Gennemsnitsalderen for DVT-patienter med ledsagende LE var 66,4 år.

Der blev udsendt spørgeskemaer til 55 medicinske afdelinger i landet, og 52 (94,5%) returnerede besvarelsen. Af disse svarede 22 (42,3%) afdelinger, at de hyppigst indlægger DVT-patienter til påbegyndelse af AK-behandling og herefter udskriver patienterne, når INR er i niveau; 18 (34,6%) afdelinger svarede, at de hyppigst indlægger DVT-patienter i mindre end et døgn og herefter udskriver til ambulant behandling, og endelig svarede 12 (23,1%) afdelinger, at de hyppigst behandler DVT-patienter udelukkende ambulant.

Diskussion

Trods talrige internationale undersøgelser vedrørende sikkerheden og effektiviteten af ambulant DVT-behandling er evidensen fortsat begrænset [13]. Eksisterende undersøgelser har dog foruden betydelige økonomiske besparelser dokumenteret flere fordele ved ambulant behandling: Patienterne mobiliseres tidligere, de opnår hurtigere fysisk velvære, de mister i mindre grad den sociale kontakt til omverdenen og endelig reduceres risikoen for nosokomiel smitte [10-16). The American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) opfordrer til fortsatte undersøgelser af ambulant DVT-behandling [17].

Siden 1997 har man på Frederikshavn Sygehus organiseret den lokale diagnostik og behandling mhp. ambulant DVT-behandling. Hele døgnet bliver henviste patienter modtaget af en læge, der optager journal, foretager objektiv undersøgelse samt bestiller blodprøver og ultralyd (UL)-undersøgelse. Patienter henvist på hverdage kl. 8-15 på mistanke om DVT får foretaget UL-undersøgelse akut, hvorimod patienter henvist uden for dette tidsrum modtager LMWH-injektion for herefter at få foretaget UL-undersøgelse førstkommende hverdag. Såfremt det synes forsvarligt, hjemsendes patienterne og medgives da udførlig information om akutte symptomer, der kræver lægehenvendelse. På hverdage har sygeplejersker i medicinsk ambulatorium mulighed for at give LMWH-injektioner og foretage INR-bestemmelser mhp. indstilling af AK-behandling. Disse funktioner overtages i weekenden af sygeplejersker i modtagelsen.

Undersøgelsen viste som ventet, at morbiditeten og mortaliteten var sammenlignelig ved ambulant behandling og behandling under indlæggelse (Tabel 1). I den syvårige periode var risikoen for recidiv, blødning og LE således ikke større for ambulante patienter. Andelen af kvinder og gennemsnitsalderen var højere blandt indlagte patienter end blandt ambulante. Kønsforskellen var ikke signifikant, og det antages, at den skyldes tilfældig variation. Aldersforskellen var derimod tilnærmelsesvis signifikant og kan være en naturlig konsekvens af, at ældre patienter ofte er mindre mobile og derfor indlægges til diagnostik og behandling.

I 1997-2003 blev mere end halvdelen af alle henviste DVT-patienter indlagt på Medicinsk Afdeling på Vendsyssel Sygehuse, Frederikshavn. Blandt disse blev kun fire udskrevet til ambulant behandling inden for det første døgn. Andelen af ambulante patienter har været signifikant stigende i den syvårige undersøgelsesperiode (Figur 1): I 2003 behandlede man således ca. 70% af alle patienter ambulant, sammenlignet med knap 15% i 1997. Årsagen til denne stigning er formentlig en praktisk indkøringsperiode for det behandlende personale og en vis forsigtighed ved omstilling til hjemsendelse af DVT-patienter. I en nylig publiceret multicenterundersøgelse har man dokumenteret tilsvarende indkøringsperioder for ambulant DVT-behandling på hospitaler i Schweiz, Frankrig og Canada [18]. I undersøgelsen begrundes de lange omstillingsperioder for de deltagende hospitaler ikke. Man kan forestille sig, at andre medicinske afdelinger i Danmark ligeledes befinder sig i en omstillingsfase mellem behandling under indlæggelse og behandling ambulant.

I en svensk undersøgelse har man estimeret, hvor stor en andel DVT-patienter, der optimalt kan behandles ambulant [14]. Såfremt man i hospitalets modtagelse har organiseret sig med sufficiente tjeklister til lægerne omhandlende risikofaktorer, diagnostiske kriterier, behandlingsprocedurer og patientvejledninger vedrørende faresymptomer, der kræver lægeundersøgelse, kan man behandle ca. 60% af alle patienter uden indlæggelse. Yderligere kan næsten 20% af de indlagte udskrives inden for tre dage. I samme undersøgelse viste man, at 60% af de ambulante patienter og deres pårørende kunne oplæres i injektionsteknik. For de resterende patienter kunne en hjemmesygeplejerske foretage de daglige injektioner.

Om end ambulant DVT-behandling synes at være succesfuldt implementeret i Frederikshavn, er det muligt at optimere diagnostik og behandling yderligere, så færre patienter indlægges. Tjeklister til læger, patientvejledninger og patientoplæring i LMWH-selvinjektion er områder, der endnu ikke er indført i Frederikshavn, men som er under overvejelse.

Besvarelserne fra spørgeskemaundersøgelsen viste organisatoriske forskelle i DVT-behandlingen i Danmark. Undersøgelsen er baseret på subjektive vurderinger og giver derfor ikke et sikkert billede af, hvorledes henviste DVT-patienter håndteres lokalt. Alligevel er det bemærkelsesværdigt, at man på ca. to tredjedele af alle adspurgte afdelinger angav, at DVT-patienter hyppigst behandles under primærindlæggelse. En forklaring på det store antal etdøgnsindlæggelser kunne være, at Dansk Ambulant Grupperingssystem (DAGS)-taksten for ambulant DVT-behandling for tiden er 1.360 kr. sammenlignet med at diagnoserelaterede grupper (DRG)-taksten ved indlæggelse er 24.627 kr. [19]. Den økonomiske forskel for afdelingerne er betragtelig og kan i værste fald bidrage til at isoleret ambulant DVT-behandling får sværere ved at blive implementeret i Danmark. Oprettelsen af en gråzonetakst kunne tænkes at påvirke patienthåndteringen på afdelinger med mulighed for ambulant behandling.

Konklusion

Denne undersøgelse viste, at man på Medicinsk Afdeling, Vendsyssel Sygehus, Frederikshavn, igennem syv år har behandlet næsten halvdelen af alle henviste DVT-patienter ambulant. Andelen af ambulante patienter steg signifikant i undersøgelsesperioden (Figur 1). I internationale studier er det blevet dokumenteret, at ambulant DVT-behandling foruden at være lige så sikker som behandling under indlæggelse medfører økonomiske gevinster og øget patienttilfredshed. Vi kan derfor anbefale organisatoriske forhold som på Medicinsk Afdeling, Vendsyssel Sygehus, Frederikshavn til afdelinger, der overvejer en ændret behandling af DVT-patienter.

Summary

Outpatient treatment of deep-vein thrombosis (DVT)

Ugeskr Læger 2007;169(2):112-5

Introduction: The treatment of deep-vein thrombosis (DVT) is increasingly managed in an outpatient setting. This is the first retrospective study of an outpatient treatment program for DVT patients in a Danish hospital.

Materials and methods: Case records from all DVT patients treated at Frederikshavn Hospital between 1997 and 2003 were studied to analyse patient characteristics and the risk of pulmonary embolism, bleeding and recurrence. Questionnaires about the use of outpatient treatment programs were sent to all Danish hospitals.

Results: A total of 265 patients were registered, of whom 141 (53.2%) were treated in an inpatient setting, 120 (45.3%) were treated only in an outpatient setting and 4 (1.5%) underwent initial inpatient treatment for less than 24 hours followed by outpatient treatment. The percentage of patients in ambulatory care increased during the study period. Outpatient treatment proved to be as safe as treatment during hospitalisation. Most hospitals reported that the majority of DVT patients are still managed in primary hospitalisation.

Conclusion: The organisation used by Frederikshavn is recommended to hospitals that plan to utilise an outpatient treatment program for DVT patients. A certain delay must be expected in the transition from an inpatient to an outpatient setting. International studies have documented the cost-effectiveness of as well as patient benefits and prefere nces from such programs.

Jacob Pontoppidan Thyssen , P.D. Løvs Allé 12, 2. th.,
DK-2200 København N. E-mail: pthyssen@hotmail.com

Antaget: 25. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Tak til Inger Thode samt sekretærerne på Medicinsk Afdeling, Vendsyssel Sygehus, Frederikshavn, for hjælp til indsamling af journaler og afsendelse af breve.