Amitriptylin versus placebo ved depression – en gennemgang af et Cochranereview

Selv om man i en række studier har påvist effekt af amitriptylin ved depression, er der ikke tidligere publiceret et systematisk review og en metaanalyse af effekten af amitriptylin versus placebo. Cohranereviewet af Leucht et al [1] inkluderede 39 studier med i alt 3.509 patienter med moderat til svær depression. Forfatterne fandt, at patienter, som blev behandlet med amitriptylin signifikant og markant hyppigere opnåede respons (svarende til en halvering af score på Hamilton Depression Rating Scale (HDRS); oddsratio (OR): 2,67; 95% konfidens-interval (KI): 2,21-3,23, eller anden tilsvarende depressionsskala) og remission (HDRS ≤ 7; OR: 3,29, 95% KI: 1,48-7,31) end patienter i placebogruppen. Som forventeligt var behandling med amitryptylin også forbundet med flere af de velkendte antikolinerge bivirkninger såsom takykardi, svimmelhed, sedation, tremor, dyspepsi, seksuel dysfunktion og vægtøgning.

Cohranereviewet bekræfter sammen med andre undersøgelser (se senere), at amitriptylin og andre tricykliske antidepressiva (TCA) fortsat bør spille en rolle i depressionsbehandlinge [1].

ANVENDES TRICYKLISKE ANTIDEPRESSIVA
STADIG VED DEPRESSION?

Amitriptylin og andre TCA anvendes fortsat i klinisk praksis. I Tyskland er amitriptylin det tredjehyppigst anvendte antidepressivum efter citalopram og mirtazapin (tal fra 2008) og i England udskrives amitriptylin til ca. 13 ud af 1.000 personer (tal fra 2011) [1].
I Danmark blev der ifølge data fra Lægemiddelstyrelsen i 2011 udskrevet antidepressiv medicin til i alt 466.263 personer. Størstedelen af personerne fik et selektivt serotoningenoptagelseshæmmer (SSRI)-præparat (n = 305.279), men i alt 58.475 personer fik et TCA-præparat. Præparaterne var fordelt på amitriptylin (n = 35.770) og nortriptylin (n = 15.809) samt diverse andre TCA-præparater. Vi kender ikke indikationen eller den ordinerede daglige dosis for udskrivelse af disse præparater, idet sådanne oplysninger ikke indgår i Lægemiddelstatistikregisteret, men det er sandsynligt, at en betydelig andel af TCA udskrives i mindre doser for smertetilstande eller ved søvnproblemer. Imidlertid anvendes TCA ofte i psykiatrisk hospitalsregi til behandling af patienter med depression. I en dansk undersøgelse af patienter, som fik en depressionsdiagnose i psykiatrisk hospitalsregi (under indlæggelse eller ambulant), viste det sig således, at 52,4% af patienterne på mindst et tidspunkt blev behandlet med et TCA [2].

HVILKE PATIENTER MED DEPRESSION BØR TILBYDES BEHANDLING MED TRICYKLISKE ANTIDEPRESSIVA?

Det er et væsentligt spørgsmål, hvorvidt og for hvilke patientgrupper behandling med TCA er forbundet med fordele i forhold til anden antidepressiv medicinsk behandling. Dette spørgsmål har været diskuteret siden fremkomsten af SSRI-præparaterne i slutningen af 1980’erne.

Blandt ikkeindlagte patienter med moderat til svær depression er der generelt ikke fundet forskel i effekt mellem TCA og SSRI [3]. I forhold til effekt af medicin på forskellige undertyper af depression har man i en nyere større europæisk undersøgelse med dansk deltagelse peget på, at hos ambulante patienter har TCA (nortriptylin) særlig effekt ved depression med melankoliforme eller neurovegetative symptomer såsom søvnproblemer, nedsat appetit, vægttab og nedsat seksuel interesse, mens SSRI (escitalopram) særligt har effekt ved depression, der er kendetegnet ved nedsat stemningsleje og kognitive symptomer [4]. Disse fund kunne dog ikke bekræftes i senere analyser [5]. I undersøgelsen fandt man imidlertid,at den antidepressive effekt af escitalopram var større ved depression, der var forudgået af en stressende livsbegivenhed, end ved depression, der ikke var forudgået af en stressende livsbegivenhed, mens forekomsten af forudgående stressende livsbegivenheder ikke spillede ind på effekten af nortriptylin.

I forhold til indlagte patienter har man i en metaanalyse af 102 randomiserede studier peget på, at TCA er en smule mere effektive end SSRI-præparater ved behandling af hospitaliserede patienter med svære depressioner [6]. I de danske undersøgelser fra Danish University Antidepressant Group (DUAG) fandt man, at behandling med et TCA-præparat (clomipramin) i fikseret dosis havde bedre effekt end citalopram [7], paroxetin [8] og moclobemid [9]
hos hospitaliserede patienter med svær depression.

I Danmark har behandling med venlafaxin eller mirtazapin af svær depression hos indlagte patienter vundet en vis udbredelse. Evidensen herfor er imidlertid mangelfuld, idet der ikke er udført klinisk kontrollerede undersøgelser med indlagte patienter, hvor venlafaxin og mirtazapin er sammenlignet med TCA i sufficiente doser. Den eneste undtagelse er en undersøgelse fra 1996, hvor imipramin viste sig at være signifikant bedre end mirtazapin.

ANBEFALINGER I SUNDHEDSSTYRELSENS
REFERENCEPROGRAM

Anvendelse af TCA i psykiatrisk hospitalsregi ligger i forlængelse af anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens referenceprogram for behandling af unipolar depression hos voksne [10]. TCA anbefales således i monoterapi hos patienter, som er indlagt med svær depression, samt hos patienter, som har depression med psykotiske symptomer. Hvis der ved psykotisk depression ikke opnås tilstrækkelig effekt efter 2-3 ugers monoterapi, kan man supplere med et nyere antipsykotikum. Ved psykotisk depression er behandling med ECT et oplagt alternativ. Til ikkeindlagte
patienter med svær depression anbefales i referenceprogrammet TCA eller alternativt SSRI eller dual-
action-præparater som venlafaxin pga. den bedre bivirkningsprofil ved disse præparater.

PRAKTISKE FORHOLD VEDRØRENDE BEHANDLING AF DEPRESSION MED TRICYKLISKE ANTIDEPRESSIVA

Blandt de forskellige TCA-præparater anbefales særligt nortriptylin pga. de mindre udtalte antikolinerge bivirkninger, herunder særligt mindre sedation, svimmelhed og ortostatisk hypotension [3]. Når TCA anvendes, skal der, inden behandlingen indledes, foretages ekg og måling af ortostatisk blodtryk. Generelt anbefales det at måle TCA i plasma efter en uges behandling og en uge efter eventuel dosisjustering.
I Medicin.dk er de anbefalede plasmaværdier for TCA angivet.

Ved svær depression kan den medicinske behandling ved eventuelt opnået remission af symptomerne efterfølges af et psykoterapeutisk forløb, fortrinsvist kognitiv adfærdsterapi, mens moderat depression kan behandles med medicin og/eller psykoterapi [10].

KORRESPONDANCE: Lars Vedel Kessing, Psykiatrisk Center København, Afdeling O, Afsnit 6233, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø.
E-mail: lars.vedel.kessing@regionh.dk
En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

ANTAGET: 8. marts 2013

FØRST PÅ NETTET: 3. juni 2013

INTERESSEKONFLIKTER: