Amningens effekter

I denne første af to oversigtsartikler fokuseres der på betydningen af amning for immunsystemet og centralnervesystemet. Modermælk indeholder immunfaktorer, der beskytter barnet mod infektioner og stimulerer barnets immunsystem og muligvis medvirker til en lavere forekomst af immunrelaterede sygdomme såsom visse allergiske lidelser, cøliaki, type 1-diabetes og inflammatoriske tarmsygdomme. Ammede børn har en bedre synsstyrke i det første leveår og en lidt bedre kognitiv funktion senere i livet.

I denne første af to oversigtsartikler gives der en kritisk opdateret gennemgang af evidensen for effekten af amning på barnets immunsystem og centralnervesystem. Mulige negative effekter, betydningen for barnets vækst og senere risiko for udvikling af livsstilssygdomme samt betydningen for moderen er beskrevet i den anden artikel, hvori der også er en samlet konklusion. Det er kun de biologiske og ikke de psykologiske effekter, der behandles. Da litteraturen er meget omfattende, er der ikke tale om et systematic review, men en gennemgang, der i stor udstrækning henviser til oversigtsartikler og systematic reviews af amningens effekter på enkelte områder som f.eks. allergi og infektioner.

Gennemgangen er baseret på litteratursøgninger fra MEDLINE, hvor søgeordene human milk, breastfeeding og lactation er kombineret med relevante søgeord inden for hvert område. Desuden er der benyttet bibliografier udarbejdet af The International Society for Research in Human Milk and Lactation med en tematiseret oversigt over de 100 -150 titler, der er publiceret i de seneste to måneder. Bibliografierne kan findes på www.isrhml.org

Metodemæssige overvejelser

Undersøgelser af amningens effekter er hovedsageligt henvist til observerende studier, da det ikke er etisk forsvarligt at randomisere til amning eller modermælkserstatning. Derfor er det svært at konkludere om kausalitet, da moderens valg med hensyn til amning er associeret til karakteristika hos både hende, f.eks. uddannelse og socialklasse, og hos barnet, f.eks. fedme og intelligenskvotient (IQ). Denne konfundering kan ikke altid fjernes ved statistiske analyser. Desuden kan moderens beslutning om at fortsætte med at amme påvirkes af symptomer hos barnet, f.eks. udvikling af allergi eller langsom vækst, hvilket giver mulighed for omvendt årsagssammenhæng. Endvidere er der mange studier fra befolkningsgrupper, hvor amning ikke er så hyppig, hvor man kun sammenligner børn, der er ammet, med børn, der ikke er ammet, mens man i andre fokuserer på betydningen af amningens varighed. I få studier er der anvendt et randomiseret design. Det gælder et par engelske studier af præmature børn, der, mens de blev sondeernæret, blev randomiseret til at få modermælk eller modermælkserstatning i sonden [1], samt et stort studie fra Hviderusland, hvor landets fødesteder blev randomiseret til intervention for at øge ammefrekvensen (Det Spædbarnsvenlige Initiativ) eller ingen intervention [2].

Anbefalinger for amning

I Danmark har Sundhedsstyrelsen siden 2002 anbefalet, at spædbørn ammes fuldt til seksmånedersalderen og derefter fortsat ammes delvis til 12-måneders-alderen eller længere [3]. Det anføres også, at nogle børn vil have behov for overgangskost før seksmånedersalderen, men overgangskosten bør ikke introduceres før firemånedersalderen. Tidligere blev det anbefalet, at spædbørn blev fuldt ammet i 4-6 måneder. Ændringen skyldtes, at man valgte at følge WHO's anbefaling. Den er baseret på en litteraturgennemgang af de få eksisterende studier fra både udviklingslande og industrialiserede lande, hvori man sammenlignede vækst, udvikling, sygdom og dødelighed hos spædbørn, der udelukkende havde fået modermælk i 3-4 måneder, med spædbørn, der udelukkende havde fået modermælk indtil seksmånedersalderen [4]. Der var en tendens til, at børn, der blev fuldt ammet indtil seksmånedersalderen, havde færre tilfælde af diare, mens der ikke sås andre forskelle mellem de to grupper. I en dansk undersøgelse inkluderende mødre, der fødte i 1999-2001, så man, at ved firemånedersalderen blev 56% af børnene fuldt ammet (en mindre del supplerede med vand og/eller kamillete), 20% blev delvist ammet, og 24% blev ikke ammet [5].

Immunrelaterede effekter
Immunfaktorer

Modermælk indeholder en lang række komponenter, som potentielt kan beskytte barnet mod infektioner og påvirke barnets immunsystem (Tabel 1 og Tabel 2). De specifikke virkningsmekanismer og deres kliniske relevans er dog ikke klarlagt for alle disse komponenter. Amning giver barnet passiv beskyttelse, ved at modermælken gennem sit indhold af bl.a. sekretorisk immunglobulin A (SIgA) beskytter slimhinderne i de øvre luftveje og mave-tarm-kanalen mod patogener og dermed nedsætter risikoen for invasive infektioner. Derudover stimulerer amning også barnets eget immunsystem [6]. Det vides ikke, hvilke faktorer i modermælken der er årsag til denne aktive stimulation af barnets eget immunsystem [6]. For nogle vacciner er antistof- og T-celle-responset større hos ammede børn. Desuden har man i et dansk studie påvist, at thymus hos fire måneder gamle, raske børn er dobbelt så stor hos ammede som hos ikkeammede børn [7]. Hvad mekanismen er, og hvad det betyder på længere sigt, ved man dog ikke. Ammede børn har også et højere niveau af SIgA i urinen end børn, der ikke er ammet. Hos forsøgsdyr er det påvist, at lymfocytter fra modermælken kan optages i cirkulation hos den nyfødte, hvilket resulterer i en tolerans over for maternelle antigener. Det kunne være årsagen til, at personer, der bliver transplanteret med en maternel nyre, har mindre risiko for afstødning, hvis de er blevet ammet i barndommen [6]. Det er dog ikke påvist hos mennesker, at leukocytter i modermælken bliver optaget i barnets cirkulation.

Infektionssygdomme

Ammede børn har færre infektionssygdomme end ikkeammede børn. Forskellen er størst i udviklingslande, hvor hyppigheden af infektionssygdomme er høj. Samtidig er alternativet, mælkeblandinger eller modermælkserstatning, ofte fremstillet under dårlige hygiejniske forhold. Diare og mellemørebetændelse er de infektioner, som amning synes at yde størst beskyttelse imod, sandsynligvis på grund af den passive beskyttelse, som modermælken giver på epitelet i de øvr e luftveje og tarmslimhinden. I en dansk undersøgelse af spædbørn født i 1995 påviste man, at amning i minimum fire måneder var associeret med en nedsat risiko for mellemørebetændelse (odds-ratio (OR): 0,68, 95% konfidensinterval (KI): 0,52; 0,88), episoder med hvæsende vejrtrækning (OR: 0,72, KI: 0,62; 0,83), høj feber uden anden sygdom (OR: 0,68, KI: 0,55; 0,83) og mave-tarm-symptomer (OR: 0,57, KI: 0,49; 0,66) [8]. Analyserne var justeret for relevante konfoundere såsom moderens alder og uddannelse. Varigheden af amningen er også af betydning, som vist i et stort amerikansk studie. En ammeperiode på minimum seks måneder var associeret med en lavere risiko for lungebetændelse og gentagne tilfælde af mellemørebetændelse end en ammeperiode på 4-6 måneder [9]. I studiet fra Hviderusland var en ammeperiode på seks måneder versus tre måneder forbundet med en lavere risiko for mave-tarm-infektioner, men ikke for luftvejsinfektioner [2]. Herudover har man i et studie fra Sverige påvist, at ammede børn indtil toårsalderen havde en lavere risiko for at få urinvejsinfektioner end ikkeammede børn [10]. I andre studier har man påvist en beskyttende effekt af amning mod visse infektionssygdomme senere i barndommen [11] og mod risikoen for at blive inficeret med Helicobacter pylori som voksen.

Hos præmature børn er ernæring med modermælk desuden associeret med en mindre risiko for udvikling af nekrotiserende enterokolitis [1, 12].

Allergi

På trods af stor interesse herfor er det fortsat ikke entydigt, om amning har en beskyttende effekt mod udvikling af allergiske sygdomme. De forskellige fund kan selvfølgelig skyldes metodemæssige forskelle, men allergener i modermælk kan også tænkes enten at være sensitiviserende eller beskyttende afhængigt af andre faktorer [13]. Desuden ser det også ud til at have betydning, om barnet er familiært disponeret, og det er vanskeligt helt at adskille betydningen af amning fra andre faktorer af betydning såsom tidspunktet for introduktion af andre fødevarer, f.eks. komælk. I enkelte studier har man påvist en øget hyppighed af visse allergiske lidelser hos børn, der ammes [14, 15]. Oversigtsartikler og meta-analyser tyder dog på en beskyttende effekt af eksklusiv amning (minimum 3-4 måneder) i forhold til udvikling af atopisk dermatitis [13, 16, 17-19], gentagne tilfælde af hvæsende vejrtrækning [13], astma [16], fødevareallergi (især for komælk) [16, 17] og høfeber [20]. Desuden er der enighed om at anbefale amning til børn i både lav- og højrisikogrupper for udvikling af allergi [13, 16].

I den danske fødselskohorte »Bedre Sundhed for Mor og Barn«, fandt man ingen overordnet effekt af amning på risikoen for udvikling af atopisk dermatitis i de første 18 levemåneder, men en stratificeret analyse viste, at ikkefamiliært disponerede børn havde en øget relativ risiko (IRR: 1,29, 95% KI: 1,06; 1,55), hvis de havde været eksklusivt ammet i ≥ 4 måneder versus < 4 måneder [21]. Dette sås ikke hos familiært disponerede børn, hvor der for de mest disponerede (begge forældre og en søskende med allergi) sås en beskyttende effekt (IRR: 0,69, 95% KI: 0,47; 1,00). I overensstemmelse hermed fandt man i en metaanalyse af betydningen af eksklusiv amning i ≥ 3 måneder kun en beskyttede effekt for risikoen for at få atopisk dermatitis hos disponerede børn [18]. For astma er effekten i en tilsvarende metaanalyse fundet at være størst hos disponerede børn, men var dog stadig signifikant i hele populationen [22].

Cøliaki

Cøliaki er en autoimmun sygdom, hvor indtag af gluten udløser en immunologisk reaktion, som beskadiger slimhinden og resulterer i malabsorption. I en ny metaanalyse konkluderede man på baggrund af seks studier, at et barn, der blev ammet, når gluten blev introduceret i kosten, havde en nedsat risiko for at få cøliaki (OR: 0,48, 95% KI: 0,40; 0,59) [23]. Samtidig fremhævede forfatterne dog, at det er uvist, om amning nedsætter risikoen for cøliaki permanent eller bare udsætter tidspunktet for, hvornår sygdommen bliver symptomgivende.

Inflammatoriske tarmsygdomme

I en metaanalyse fra 2004 med 17 studier fandt man, at amning uanset varighed var associeret med en reduceret risiko for både Crohns sygdom (OR: 0,67, 95% KI: 0,52; 0,86) og colitis ulcerosa (OR: 0,77, 95% KI: 0,61; 0,96), og den signifikante effekt bevaredes ved en reanalyse, hvor kun studier, der blev vurderet som værende af høj kvalitet, blev inkluderet [24]. Efterfølgende er der dog publiceret et studie, hvori man påviste, at amning var associeret med en øget risiko for Crohns sygdom, mens der ikke sås sammenhæng mellem amning og colitis ulcerosa [25].

Type 1-diabetes

Type 1-diabetes (T1DM) er en autoimmun sygdom, hvor miljømæssige faktorer synes at være afgørende for, om genetisk disponerede personer får sygdommen. Amning er foreslået at yde immunologisk beskyttelse mod β-celle-destruktion [26], men billedet er blevet yderligere kompliceret af, at tidlig eksponering for komælk og et vækstmønster karakteriseret ved en stor tilvækst i første leveår er fundet også at være risikofaktorer for T1DM. I et multicenterstudie med data fra fem europæiske lande, hvori man justerede for introduktion af komælk og tidligt vækstmønster, fandt man, at amning uanset varighed var associeret med en reduceret risiko for T1DM (OR: 0,59, 95% KI: 0,35; 0,97) [27]. Samme konklusion fandt man i en analyse af data fra Sverige og Litauen, hvor forfatterne dog samtidig argumenterede for, at effekten af amning ikke er betydningsfuld, da varigheden af amning generelt er øget i mange lande samtidig med, at incidensen af T1DM er øget [28]. Desuden var der i deres eget studie en fire gange lavere forekomst af T1DM i Litauen end i Sverige, selv om de svenske børn blev ammet i længere tid.

Cancer

Amning er foreslået at beskytte mod udvikling af nogle cancerformer via en stimulering eller modulering af immunsystemet. Evidensen for en beskyttende effekt i forhold til cancer diagnosticeret allerede i barndommen er sammenfattet i to nyere metaanalyser [29, 30]. I den første blev der inkluderet 26 studier, og det blev konkluderet, at amning uanset varighed var associeret med en lavere risiko for udvikling af akut lymfoblastær leukæmi (9% reduktion), Hodgkins sygdom (24% reduktion) og neuroblastom (41% reduktion) [29]. De sidste to estimater var dog båret af enkeltstudier og derfor mere usikre. I den anden metaanalyse benyttede man mere strikte inklusionskriterier og konkluderede, at amning uanset varighed i to ud af kun fire inkluderede studier var associeret med en nedsat risiko for akut lymfoblastær leukæmi. Imod en betydelig rolle taler, at ændringerne i udbredelsen af amning ikke afspejles i incidensen af leukæmi fra 1923 til 1992 i USA [29]. En anden ny meta-analyse inkluderede 15 studier om sammenhængen mellem amning uanset varighed og en eller flere cancerformer konstateret efter 17-års-alderen [31]. I de fleste af studierne fokuserede man på brystcancer, og kvinder, der var blevet ammet som børn, fandtes at have en 12% lavere risiko for at få præmenopausal brystcancer, mens der ikke var nogen effekt for postmenopausal brystcancer. I tre af studierne så man på alle cancerformer under et og fandt ingen effekt af amning, og ligeledes var der heller ikke nogen klar effekt i en fælles analyse af de to studier, hvori man så på testikelcancer.

Centralnervesystemet

I studier, hvor man har undersøgt betydningen af amning for hjernens udvikling, har man primært fokuseret på betydningen af modermælkens indhold af langkædede polyumættede fedtsyrer (LCPUFA), og specielt n-3-fedtsyren docosahexaen-oic (DHA) for synsudviklingen og de n kognitive udvikling. DHA er en væsentlig bestanddel af cellemembranerne i retina og nerveceller, og i første leveår øges både det absolutte og det relative indhold af DHA i hjernen [32]. Mennesket er i stand til at danne DHA ud fra α-linolensyre, men det er uvist, om omdannelsen hos spædbørn er tilstrækkelig effektiv til at dække behovet, eller om de er afhængige af at få DHA tilført via modermælken [32].

Synsfunktionen

Generelt ses der en bedre synsstyrke hos både mature og præmature ammede børn end hos ikkeammede børn. Det er sandsynligt, at det skyldes DHA, da tilsætning af DHA til modermælkserstatning er forbundet med en bedre synsudvikling [33, 34], og da man i et dansk studie har påvist sammenhæng mellem synsstyrken og DHA-indholdet i modermælk hos mature børn [33]. Det er uvist, om det tidlige indtag af DHA har betydning for synet efter etårsalderen [35, 36].

Kognitiv udvikling

Den kognitive udvikling har i mange studier vist sig at være lidt bedre hos børn, der er blevet ammet, end hos børn, der ikke er blevet ammet. I en metaanalyse fandt man en stærkt signifikant forskel på 3,2 IQ-point mellem ammede og ikkeammede børn i alderen fra seks måneder til 15 år [34]. Forskellen var større inden justering for relevante kovariater såsom socioøkonomiske forhold, moderens intelligens og fødselsvægten, og var ikke afhængig af alder på opfølgningstidspunktet. De børn, der var blevet ammet i længst tid, havde den højeste IQ. Den positive effekt af amningen for den kognitive udvikling var størst hos for tidligt fødte børn, som fødes med en lavere LCPUFA-status. Dette støtter hypotesen om, at det er modermælkens indhold af LCPUFA, der er den centrale mekanisme. Resultaterne af et dansk studie tyder på, at effekten af amning bevares hos voksne, da der sås en positiv dosis-respons-sammenhæng mellem varighed af amning og kognitiv funktion både hos en gruppe mænd, der blev undersøgt ved sessionen, og hos en gruppe inkluderende både mænd og kvinder, der blev undersøgt ved 27-års-alderen [37]. Der er, ud over modermælkens indhold af n-3 LCPUFA, foreslået flere årsager til den positive sammenhæng mellem amning og kognitiv udvikling. Det kan ikke udelukkes, at der selv efter justering for f.eks. socioøkonomiske faktorer og moderens uddannelse stadig er andre forskelle på mødre, der ammer, og mødre, der ikke ammer, som også er relateret til barnets kognitive udvikling. Derfor er et nyere studie fra Filippinerne specielt interessant, fordi man i en population, hvor amningsfrekvensen er højest i de laveste socioøkonomiske grupper, også fandt en positiv effekt af amning på IQ [38]. Ligeledes har man i et studie påvist en effekt af amningens længde inden for søskendeflokken [39]. I et andet netop publiceret studie fra USA, hvor under halvdelen af børnene blev ammet, og den mediane varighed af amningen var tre måneder, og hvor der blev kontrolleret for moderens IQ, fandt man dog ikke effekt på barnets IQ [40].

Kim Fleischer Michaelsen, Institut for Human Ernæring, DK-1958 Frederiksberg C. E-mail: kfm@life.ku.dk

Antaget: 10. juli 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Sundhedsstyrelsen takkes for økonomisk støtte.

1. Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet 1990;336:1519-23.
2. Kramer MS, Guo T, Platt RW et al. Infant growth and health outcomes associated with 3 compared with 6 mo of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003;78:291-5.
3. www.sst.dk/faglige_omr/sundhed/Boern/amning_anbefaling.pdf /jan 2006.
4. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breast feeding. A systematic review. Adv Exp Med Biol 2004;554:63-77.
5. Fagligt Forum for Amtsundhedsplejersker m.fl. Ammeundersøgelse år 2000-2002. Vejle: Grafisk Service, 2003.
6. Hanson LA, Korotkova M, Lundin S et al. The transfer of immunity from mother to child. Ann N Y Acad Sci 2003;987:199-206.
7. Hasselbalch H, Jeppesen DL, Engelmann MD et al. Decreased thymus size in formula-fed infants compared with breastfed infants. Acta Paediatr 1996; 85:1029-32.
8. Nielsen AM, Rasmussen S, Christoffersen MN. Danske spædbørns sygelighed i de første levemåneder. Ugeskr Læger 2002;164:5644-8.
9. Chantry CJ, Howard CR, Auinger P. Full breastfeeding duration and associated decrease in respiratory tract infection in US children. Pediatrics 2006;117:425-32.
10. Marild S, Hansson S, Jodal U et al. Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr 2004;93:164-8.
11. Hanson L. Breastfeeding provides passive and likely longlasting active immunity. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:523-34.
12. McGuire W, Anthony MY. Donor human milk versus formula for preventing necrotising enterocolitis in preterm infants: systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F11-F14.
13. Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development of allergies and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1238-48.
14. Bergmann RL, Diepgen TL, Kuss O et al. Breastfeeding duration is a risk factor for atopic eczema. Clin Exp Allergy 2002;32:205-9.
15. Purvis DJ, Thompson JM, Clark PM et al. Risk factors for atopic dermatitis in New Zealand children at 3.5 years of age. Br J Dermatol 2005;152:742-9.
16. Halken S. Prevention of allergic disease in childhood: clinical and epidemi-ological aspects of primary and secondary allergy prevention. Pediatr Allergy Immunol 2004;15 Suppl 16:4-32.
17. Muraro A, Dreborg S, Halken S et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part III: Critical review of published peer-reviewed observational and interventional studies and final recommendations. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:291-307.
18. Gdalevich M, Mimouni D, David M et al. Breast-feeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Am Acad Dermatol 2001;45:520-7.
19. Van OJ, Kull I, Borres MP et al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003; 58:833-43.
20. Mimouni BA, Mimouni D, Mimouni M et al. Does breastfeeding protect against allergic rhinitis during childhood? A meta-analysis of prospective studies. Acta Paediatr 2002;91:275-9.
21. Benn CS, Wohlfahrt J, Aaby P et al. Breastfeeding and risk of atopic dermatitis, by parental history of allergy, during the first 18 months of life. Am J Epidemiol 2004;160:217-23.
22. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2