Anæstesi til ældre

Anæstesi til ældre kan være både uproblematisk og udgøre en betydelig udfordring. Ældre kirurgiske patienter er meget forskellige. Der er høj forekomst af kroniske sygdomme, og deres følsomhed for anæstesimidler er karakteriseret ved en meget stor grad af variabilitet. Bedøvelse skal skræddersys til den enkelte, og en række aspekter må inddrages i det præ-, per- og postoperative forløb (Tabel 1).

PRÆOPERATIVT

Kommunikation

God kommunikation er essentiel, men kan være problematisk hos ældre med sensoriske eller kognitive forstyrrelser. Om muligt skal deficit korrigeres (f.eks. med et høreapparat). Ufuldstændig information om kronisk sygdom, medicinering eller tidligere anæstesiforløb kan give uventede komplikationer per- og postoperativt. Før enhver diagnostisk eller terapeutisk procedure skal det vurderes, om patienten er i stand til at give informeret samtykke. I tilfælde af demens skal et familiemedlem eller en anden person bistå i beslutningsprocessen [1].

Komorbiditet

Kroniske sygdomme som arteriel hypertension, koronarkarsygdom, hjertesvigt, kronisk obstruktiv lungesygdom, diabetes og demens forekommer hyppigt med stor variation i omfang og betydning for det peroperative forløb. Atypisk sygdomspræsentation ved akut sygdom eller forværring af kronisk sygdom er ikke sjældent forekommende, og selv små ændringer i almentilstanden kan dække over tilstande, der kan give komplikationer. Alvorlige sygdomme kan have stumme forløb, især hos inaktive ældre, men præoperative diagnostiske tiltag skal målrettes klinisk mistanke. Alder i sig selv begrunder ikke omfattende udredning [2].

Polyfarmaci

Medicinanamnesen er vigtig. Polyfarmaci er hyppigt forekommende med betydelig risiko for lægemiddelinteraktioner og bivirkninger [3, 4]. Behandling af kroniske sygdomme skal opretholdes i forløbet med vurdering af fordele og risici ved at fortsætte med eller pausere det enkelte lægemiddel.

Mange ældre er i behandling med antitrombotika, hvorved risikoen for blødning og behovet for transfusion er forhøjet. Dette må afvejes over for en øget risiko for tromboemboliske komplikationer, hvis man beslutter at pausere behandlingen. Patienter, der har en drug-eluting stent, udgør en særlig risikogruppe. Efter stentanlæggelse anbefales livslang behandling med acetylsalicylsyre kombineret med en adenosin-difosfat-receptorhæmmer (f.eks. clopidogrel) i minimum 12 måneder. Ved insufficient behandling er der høj risiko for stenttrombose med en mortalitet på omkring 50% [5]. Elektive indgreb bør udsættes, til perioden er ovre.

Risikovurdering

Biologisk alder er en langt vigtigere prædiktor for peroperative komplikationer og mortalitet end kronologisk alder [2]. American Society of Anesthesiologists’ klassifikation anvendes traditionelt, men den omfatter hverken alder eller typen af indgreb. Risikovurderingen bør indeholde vurdering af funktionel status, forekomst af konkurrerende lidelser og omfang af det kirurgiske indgreb. Ældre har en højere risiko end yngre for at få kognitive forstyrrelser i det postoperative forløb, og dette er især tilfældet, hvis der er forudbestående nedsat kognitiv funktion [6]. Derfor bør man vurdere, om der præoperativt er tegn på demens. Stillingtagen til eventuelt genoplivningsforsøg og indlæggelse på intensivafdeling bør foregå forud for operationen.

Luftvejshåndtering

Nedsat bevægelse af columna cervicalis er en velkendt prædiktor for vanskelig intubation. En undersøgelse af patienter med bevægelsesindskrænkning viste, at fremskreden alder er en uafhængig prædiktor for vanskelige intubationsforhold hos denne gruppe [7]. Tandproteser kan med fordel bibeholdes for at lette maskeventilation. Risikoen for aspiration er højere hos ældre end hos yngre pga. nedsatte svælgreflekser [8].

PEROPERATIVT

Generelle forbehold

Med stigende alder aftager hjertets funktion og normale kompensatoriske mekanismer. Ældre vil have et relativt større fald end yngre i hjertets minutvolumen og blodtryk ved anæstesi, overtryksventilation og hypovolæmi. Det skyldes især diastolisk dysfunktion, hvor fyldningen af venstre ventrikel foregår langsommere. Hæmodynamisk stabilitet er et vigtigt mål, og ved risikofyldte indgreb eller hos svært hjertesyge patienter må man anvende udvidet monitorering i form af f.eks. invasiv blodtryksmåling og central venøs iltmætning [9]. Risikoen for respiratoriske komplikationer er større hos ældre end hos yngre pga. strukturelle forandringer i thorax og lungeparenkym. Der er øget forekomst af atelektaser og ventilations-perfusions-mismatch med risiko for hypoksæmi. Ældre har lavere arteriel ilttension end yngre og reagerer mindre på hypoksi og hyperkapni [10]. Præoxygenering, hvor nitrogen i lungerne erstattes med oxygen, vil tage længere tid pga. nedsat gasudveksling (Figur 1).

Hypotermi er forbundet med øget blødning og transfusionsbehov, højere forekomst af infektion og øget mortalitet. Pga. nedsat stofskifte og forringet termoregulatorisk kontrol er ældre i høj risiko for at få hypotermi under og efter anæstesi [12].

Generel anæstesi

Ældre er oftest mere følsomme end yngre for anæstesimidler, men variabiliteten i farmakodynamik og -kinetik fra patient til patient er meget stor, så optimal dosering kræver langsom og tålmodig titrering til
effekt. I dyremodeller har inhalationsanæstetika en prækonditionerende effekt på myokardiet, hvilket kan forebygge peroperativ iskæmi, men samme effekt er ikke påvist i humane studier [13, 14]. Fordele ved inhalationsanæstesi er muligheden for at monitorere koncentrationen i udåndingsluften og nemmere opretholde spontan respiration. Doseringen af inhalationsanæstetika skal reduceres med omkring 30% hos en 80-årig [15].

Intravenøse anæstetika skal gives i reduceret
dosis. Med stigende alder ændres kropssammensætningen i retning af øget fedtindhold og mindre muskelmasse, hvilket medfører nedsat total mængde kropsvand. Lipofile lægemidler (f.eks. diazepam, propofol) vil have et større fordelingsvolumen med øget tid til steady state og længere halveringstid (Figur 2). Hydrofile lægemidler (f.eks. remifentanil) vil have et mindre fordelingsvolumen og dermed større og hurtigere indsættende effekt. Koncentrationen af plasmaproteiner er nedsat hos ældre, hvorved der kan være en større fri fraktion med deraf følgende øget effekt. Renal og hepatisk funktion aftager, og både fordeling fra det centrale fordelingsrum og elimination foregår langsommere.

Det anbefales som udgangspunkt at reducere dosis med 50% til indledning af anæstesi og vedligeholdelsesdosering til ca. 50% af vanlig infusionshastighed [16]. Alligevel forekommer der hyppigt kredsløbspåvirkning med tendens til blodtryksfald og behov for indgift af f.eks. efedrin, ofte har ældre dog reduceret følsomhed for inotropika og vasopressorer [17].

Opioider har markant øget potens, men giver i mindre grad hæmodynamisk instabilitet. Ofte vil initialdosering peroperativt være den samme som hos yngre, men pga. forlænget eliminationstid må vedligeholdelsesdosis enten reduceres eller tiden mellem dispenseringer øges. En undtagelse er dog remifentanil, der giver markant kredsløbsdepression, så infusionsraten skal reduceres til omkring en tredjedel af det, der anbefales til yngre.

Neuromuskulært blokerende midler anvendes især til at forbedre intubationsforholdene. Sensitiviteten er relativt uændret for ældre, men der kan ses forlænget eliminationstid med øget risiko for restkurarisering [18].

Regional anæstesi

Ved neuroaksial blokade injiceres et lokalanæstetikum enten spinalt eller epiduralt, hvorved motorisk, sensorisk og autonom impulsledning blokeres. For patienter, hvor bevaret sympatikustonus er afgørende for at opretholde et stabilt kredsløb (f.eks. ved svær aortastenose og diastolisk hjertesvigt), er neuroaksial blokade i reglen kontraindiceret. For at minimere forekomsten af spinalt eller epiduralt hæmatom skal evt. antitrombotisk behandling pauseres op til en uge før operation, afhængigt af præparatet. Med alderen øges sensitiviteten for lokalanæstetika og volumen af cerebrospinalvæske mindskes, så dosis skal reduceres [19]. Ved at kombinere et opioid med et lokalanalgetikum f.eks. sufentanil og bupivacain opnås der synergistisk effekt med forbedret smertelindring uden effekt på graden af sympatikusblokade, men risikoen for respirationsdepression kan være større [20].

Ved peroperativ sedation er risikoen for overdosering, hæmodynamiske komplikationer og postoperative kognitive forandringer væsentligt højere for ældre end for yngre [21].

Regional anæstesi frem for generel anæstesi har i ældre undersøgelser vist sig at reducere blodtab samt medføre færre tromboemboliske og pulmonale komplikationer [22], men uden sikker forbedring i overlevelse. På nuværende tidspunkt findes der ikke tilstrækkelig evidens for at anbefale neuroaksial blokade frem for generel anæstesi, og den ældres præferencer bør danne grundlag for valg af metode.

POSTOPERATIVT

Ældre er i højere risiko end yngre for komplikationer i det postoperative forløb. Hyppige komplikationer er atelektaser, pneumoni, tromboemboli, hjertesvigt og kognitive forstyrrelser. Tidlig erkendelse og behandling er vigtig, ligesom forebyggelse omfatter tidlig mobilisering med målrettet rehabilitering, ernæring, væskebehandling, genoptagelse af vanlig medicinering samt blodsukkerkontrol og ilttilskud ved behov [23].

Smerter

Smerte er en individuel oplevelse, og behandlingen tager i høj grad udgangspunkt i selvrapporteret smerteintensitet. Patienter, der er ude af stand til at udtrykke smerte, herunder demente uden aktivt sprog, er i høj risiko for at blive underbehandlet [24].

De fleste smertestillende præparater kan anvendes under devisen start low – go slow. Risiko for opioidbivirkninger som sedation, nedsat respiratorisk drive og obstipation er stor.

Multimodal smertebehandling med flere angrebspunkter anvendes med fordel for at opnå additiv effekt og reducere bivirkninger. Ældre har højere risiko end yngre for betydelige bivirkninger ved nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler – især gastrointestinale komplikationer og nyrepåvirkning – men de kan i lav dosis dispenseres med forsigtighed til selekterede patienter uden vanlige kontraindikationer (f.eks. uræmi, ulcus og behandling med angiotensinkonverterende enzym-hæmmer) [25].

Postoperative kognitive forstyrrelser

Postoperativt delirium (POD) og postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) er hyppigt forekommende blandt ældre. Diagnose og behandling er vigtig, da begge tilstande er forbundet med høj morbiditet og mortalitet, længerevarende indlæggelse, tab af selvstændighed og dermed større plejeomkostninger samt behov for institutionalisering [6].

POD er en akut ændring i den kognitive funktion, der ofte svinger over døgnet med nedsat opmærksomhed, tankeforstyrrelser og varierende bevidsthedsniveau. Disponerende faktorer er høj alder, demens og andre konkurrerende sygdomme. Mindst 10% af de ældre får POD, mens op mod 30-65% af de ældre patienter, som får foretaget større og/eller akutte indgreb som f.eks. operation for hoftenær fraktur, får POD [26]. Udløsende årsager er medicinbivirkninger, infektion, dehydrering, smerter og abstinenser. Behandlingen retter sig hovedsageligt mod den udløsende årsag, men en målrettet, multifaktoriel forebyggelse, hvor man inddrager geriatrisk ekspertise, er det væsentligste tiltag for at nedbringe forekomsten af delirium [27].

POCD kan variere fra et beskedent hukommelsestab til komplet manglende evne til at koncentrere sig eller bearbejde information. Tilstanden kan vare fra dage til år [28]. Man kender ikke den underliggende årsag, men man har en formodning om, at anæstetika kan udøve en neurotoksisk effekt på den aldrende hjerne. Regional anæstesi forebygger dog ikke POCD [29]. Genetiske faktorer, systemisk inflammation, mikroembolisering og hypoperfusion kan være af betydning, men selve hospitalsmiljøet har formodentligt også relevans, f.eks. på grund af søvndeprivation. Monitorering af cerebral oxygenering og søvndybde peroperativt kan måske reducere forekomsten af POCD [30].

KONKLUSION

At yde anæstesi til ældre er i særlig grad en fin balanceakt, hvor man skal tage højde for den ekstreme variabilitet, der ses i denne heterogene patientpopulation.

Korrespondance: Camilla Strøm, Anæstesi- og operationsklinikken, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø.
E-mail: camilla.stroem.01@regionh.dk

Antaget: 18. juni 2013

Interessekonflikter: