Analgetikaforbruget i Danmark 2000-2004

###vp47668-1###

Introduktion: Formålet er en kortlægning af analgetikasalget i primærsektoren i Danmark.

Materiale og metoder: Data består af udtræk fra Lægemiddelstatistikregisteret på analgetika og nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID). Ved deskriptiv statistik er salget i 2004 og udviklingen fra 2000 til 2004 belyst med fokus på analgetika solgt på recept.

Resultater: I 2004 indløste ca. 580.000 personer recept på analgetika. Medregnes NSAID drejede det sig om 1,16 mio. personer. Antallet af brugere steg med 10% fra 2000 til 2004. Stærke opio-ider: Antallet af brugere var næsten uændret i perioden. Flest personer købte ketobemidon og morphin, selv om antallet af brugere af disse var faldende. Derimod steg antallet af oxycodonbrugere kraftigt. Flergangsbrugere af oxycodon var ofte nye brugere af stærke opioider (62%). Ligeledes steg antallet af brugere af fentanyl og buprenorphin depotplastre. Svage opioider: Antallet af brugere steg med ca. 31.000 (10%). Stigningen skyldes, at der blev flere tramadolbrugere, mens antallet af brugere af andre svage opioider faldt. 30% af flergangsbrugerne af tramadol havde ikke tidligere købt anden analgetika på recept. NSAID: Antallet af brugere steg med ca. 95.000 (13%). I perioden efter 2002 var der et fald i antallet af coxibbrugere samtidig med, at der var et øget salg af andre NSAID. 29% af flergangsbrugerne af coxib skiftede ikke til et andet analgetikum efter ophør. Svage nonopioider: Antallet af brugere steg med ca. 42.000 (15%). Langt de fleste var paracetamolbrugere.

Konklusion: Hver femte dansker købte analgetika på recept i 2004, og tallet er steget siden 2000. Der er særlig mange NSAID-brugere. Antallet af brugere af stærke opioider steg ikke som for de andre grupper, men internt i gruppen var der et skift til dyrere præparater.

Lægemiddelstyrelsen følger udviklingen i medicinforbruget i Danmark, herunder forbruget af analgetika solgt på recept og i håndkøb. I Danmark stiger analgetikaforbruget, og samme mønster ses i andre nordiske lande. Komparativt har man i Danmark det største forbrug af svage nonopioider som paracetamol og acetylsalicylsyre, men det laveste forbrug af NSAID. De seneste år er forbruget af opioider faldet i Sverige, således at de nordiske lande næsten har samme forbrug [1]. Formålet med nærværende undersøgelse er at kortlægge forbruget af analgetika solgt på recept i Danmark fra 2000 til 2004.

Materiale og metoder

Data er udtræk fra Lægemiddelstatistikregisteret på lægemidler, der sælges i primærsektoren til enkeltpersoner. I modsætning til håndkøbssalg kan receptsalg opgøres i antal personer, fordi personerne fremgår via krypterede CPR-numre. Når antallet af personer opgøres, er lægers brug i egen praksis og leverancer til fælleslagre på plejehjem og andre institutioner ikke inkluderet.

Undersøgelsen er afgrænset til primære analgetika og nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID), fraset midler mod migræne (Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)-gruppe N02C). De inkluderede analgetika er inddelt i følgende grupper:

• Stærke opioider: N02AA: morphin, oxycodon, hydromorphon og nicomorphin; undtagen N02AA59 (codeinkombinationer). N02AB: fentanyl, pethidin og ketobemi-don. N02AD01: pentazocin. N02AE01: buprenorphin. N02AG02: ketobemidon med antispasmodika. N07BC02: methadon.

• Svage opioider: N02AC04: dextropropoxyphen. N02AX02: tramadol. N02AA59: codein i kombination med paracetamol. R05DA04: codein. Sidstnævnte er inkluderet, fordi en stikprøve af indikationer viste, at ca. 80% af ordinationerne af codein var udskrevet mod smerter.

• Svage nonopioide analgetika: N02B undtagen N02BA01 (acetylsalicylsyre ikke i kombination). Stikprøver viste, at over 98% af ekspeditionerne med acetylsalicylsyre var i styrkerne 100 mg og 150 mg, som næsten udelukkende anvendes trombocythæmmende.

• NSAID: M01A undtagen M01AX05 (glucosamin).

I resultatafsnittet er der kun vist selvstændige opgørelser for nogle af de ovenfor nævnte lægemiddelstoffer, mens alle indgår i totalopgørelserne. For hver analgetikagruppe er salget belyst med deskriptiv statistik. Først er der set på både recept- og håndkøbssalg i 2004. Dernæst er der set på udviklingen i salget fra 2000 til 2004, og for udvalgte lægemiddelstoffer med stor stigning i antal brugere eller anden interessant udvikling er præparatskift undersøgt.

I undersøgelsen anvendes følgende begreber:

• Antallet af brugere: personer, der har købt pågældende analgetikum eller analgetikagruppe på recept en eller flere gange, opgjort pr. år.

• Engangsbrugere: personer, der kun har købt pågældende analgetikum/analgetikagruppe en gang i perioden fra 1999 til og med juli 2005. Årene 1999 og 2005 er inddraget for at undgå, at engangsbrugere angivet i 2000 eller 2004 omfatter personer, der netop har afsluttet eller påbegyndt et længere behandlingsforløb.

• Nye brugere: personer, der ikke har købt pågældende analgetikum eller analgetikagruppe i en periode på 365 dage før første køb. De ovenfor nævnte engangsbrugere er ikke inkluderet i opgørelsen af nye brugere.

• Forbrug: solgt mængde opgjort i definerede døgndoser (DDD) pr. 1.000 indbyggere pr. døgn. Der er fastsat en DDD ud fra en antaget gennemsnitsdosis pr. døgn for en voksen person, der får lægemidlet på dets hovedindikation [2, 3]. Der er en vis usikkerhed forbundet med en antaget gennemsnitsdosis, derfor skal sammenligning af solgt mængde på tværs af lægemiddelstoffer foretages med forsigtighed.

• Præparatskift: Hvilke andre analgetika har flergangsbrugere købt 365 dage før eller efter en behandlingsperiode med et udvalgt lægemiddelstof? Flergangsbrugere er defineret ved, at første og sidste køb ikke sker på samme dato, og behandlingsperioden er mellem første og sidste køb af det aktuelle lægemiddelstof. Hvis nogen af de andre ana lgetika også er købt under behandlingsperioden, er de ekskluderet. For lægemiddelstoffer med stor stigning i antal brugere er der set på, hvad brugerne tidligere har købt. Inklusionskriteriet er, at behandlingsperioden skal være påbegyndt i 2000-2004, dvs. personen må ikke have købt det aktuelle lægemiddelstof i 1999. For lægemiddelstoffer, hvor der er et stort fald i antallet af brugere, er der set på, hvad disse brugere skifter til. Her er inklusionskriteriet, at behandlingsperioden skal være afsluttet i 2000-2004, dvs. at personen ikke har købt det aktuelle lægemiddelstof i januar-juli 2005.

Resultater
Salg af analgetika i 2004

I alt ca. 580.000 personer indløste i 2004 en eller flere recepter på analgetika. Medregnes NSAID drejede det sig om i alt 1,16 mio. personer. Ca. 840.000 indløste recept på NSAID, ca. 330.000 på svage nonopioider, ca. 350.000 på svage opioider og ca. 100.000 på stærke opioider (Tabel 1 og Tabel 2 ). For hver analgetikagruppe ses også antallet af nye brugere og engangsbrugere. Engangsbrugere af et hvilket som helst analgetikum eller NSAID udgør ca. 20% af de 1,16 mio. personer. I Tabel 3 ses, hvilke analgetika flest personer købte. Ud over receptsalget er der også håndkøbssalg inden for svage nonopioider og NSAID. Dette salg kan ikke opgøres i antal personer, men i DDD/1.000 indbyggere/døgn. Håndkøbssalget udgør i alt 49 DDD/1.000 indbyggere/døgn, og det samlede receptsalg for analgetika og NSAID udgør 77 DDD/1.000 indbyggere/døgn.

Ændringer i analgetikaforbruget i perioden 2000-2004

Det samlede receptsalg af analgetika og NSAID steg jævnt i perioden 2000-2004 fra 64 DDD/1.000 indbyggere/døgn til 77 DDD/1.000 indbyggere/døgn. Håndkøbssalget lå derimod uændret på 49 DDD/1.000 indbyggere/døgn. Forbrug og omsætning af det samlede recept- og håndkøbssalg for henholdsvis 2000 og 2004 er vist i Tabel 4 . Antallet af brugere steg 10% fra ca. 1,1 mio. i 2000 til ca. 1,2 mio. i 2004. Af Tabel 1 og Tabel 2 ses, at stigningen i antallet af brugere varierer mellem grupperne. Antallet af NSAID-brugere steg i hele perioden med ca. 95.000 personer (13%), stigningstakten var størst i de første tre år, hvorefter den aftog. Den kraftige stigning i de første tre år skyldtes overvejende en stigning i brugere af propionsyrederivater (ibuprofen, naproxen, ketoprofen, fenoprofen, fenbufen, flurbiprofen, tiaprofensyre og dexibuprofen), hvor ibuprofen tegnede sig for den største stigning i hele perioden på 29% fra ca. 350.000 til ca. 450.000 brugere. Desuden var der en stigning i antal coxibbrugere indtil 2002, hvorefter antallet faldt 39% fra ca. 144.000 til 88.000 i 2004. Rofecoxib blev trukket ud af markedet i oktober 2004, og i det første halvår af 2005 købte ca. 8.000 personer coxibs. Antallet af brugere af eddikesyrederivater og beslægtede stoffer (indometacin, sulindac, tolmetin, diclofenac, etodolac, ketorolac, aceclofenac og diclofenac kombineret med misoprostol) faldt frem til 2003, hvorefter der var en betydelig stigning i 2004, hvilket tidsmæssigt er sammenfaldende med modsatte ændringer i antallet af coxibsbrugere.

Antallet af brugere af svage opioider steg med ca. 31.000 (10%). Stigningen skyldtes knap 50.000 flere tramadolbrugere, mens antallet af brugere af de øvrige svage opioider aftog.

Antallet af brugere af stærke opioider var i det væsentlige uændret gennem perioden, dog øgedes antallet af brugere med ca. 5.000 (5%) fra 2003 til 2004. Stigningen skyldes overvejende, at flere personer kom i behandling med oxycodon, buprenorphin og fentanyl, hvorimod der var et mindre fald i antal brugere af ketobemidon og morphin. Antallet af personer, der var i receptordineret behandling med svage non-opioider, steg med ca. 42.000 (15%). Langt de fleste var paracetamolbrugere.

Præparatskift

I det følgende er præparatskift undersøgt mht. præparaterne tramadol, oxycodon og coxibs. Præparater, der også er købt under de aktuelle behandlingsperioder, er ikke med i opgørelsen. Samme person kan have købt analgetika fra flere analgetikagrupper.

Fra 2000 til 2004 kom der ca. 253.000 og 31.000 nye flergangsbrugere af henholdsvis tramadol og oxycodon. Det er undersøgt, hvilke analgetika de tidligere har købt. Op til et år før behandling med tramadol købte 30% af brugerne ikke et andet analgetikum, 33% købte NSAID, 12% andre svage opioider, 7% svage nonopioider og 4% stærke opioider.

Op til et år før behandling med oxycodon købte 10% af brugerne ikke et andet analgetikum, 44% købte NSAID, 47% købte svage opioider, 15% svage nonopioider og 28% andre stærke opioider. Af alle flergangsbrugerne købte 62% ikke et stærkt opioid året før behandling med oxycodon.

Fra 2000 til 2004 ophørte 178.000 flergangsbrugere med coxibs. Op til et år efter ophør var der 29%, der ikke købte et andet analgetikum, 30% købte et andet NSAID, 20% købte svage opioider, 15% købte svage nonopioider, og 11% købte stærke opioider.

Diskussion

I 2004 købte hver femte dansker analgetika eller NSAID på recept. Dertil kom det store salg i håndkøb, som svarer til 39% af det samlede mængdeforbrug. Som beskrevet er der en vis usikkerhed forbundet med fastsættelse af DDD-værdier. Alligevel er antallet af brugere og mængdeforbrug behæftet med mindre usikkerhed end de øvrige begreber som f.eks. præparatskift og nye brugere, der ikke er taget direkte fra registeret, men er fastsat ud fra valgte kriterier for købsmønstre. Selv om definitionen på engangsbrugere er snæver, fordi f.eks. to behandlinger med flere års mellemrum ikke betragtes som engangsforbrug, var der 80% i enten langtidsbehandling eller med mindst to behandlingssekvenser, hvor der var behov for analgetika på recept. Den store andel, der købte analgetika gentagne gange, er udtryk for en population, hvor gener, der kan have menneskelige omkostninger, er udbredt. Noget af det stigende forbrug i primærsektoren kan muligvis forklares ved kortere indlæggelser på sygehuse [4, 5], og ved at befolkningen bliver ældre og lever i længere tid med deres sygdomme [6, 7].

Incidensen af sygdomme, der nødvendiggør behandling med analgetika, kan også være steget, f.eks. muskel- og ske-letsygdomme [8]. Dette kan sammenholdes med det store NSAID-forbrug, hvor der er flere langtidsbrugere, idet antal nye brugere er faldende. Ovenfor nævnte folkesygdom rapporteres langt hyppigere end f.eks. hjerte-kar-sygdom [6], og 35% af den danske befolkning rapporterer inden for et år om »ondt i ryggen« [9].

Forbruget af NSAID var fortsat stigende på trods af et drastisk fald i coxibsbrugere. Det er bemærkelsesværdigt, at kun 30% af flergangsbrugerne af coxibs skiftede til andre NSAID. Endvidere købte hele 29% ikke andre analgetika på recept efterfølgende. Det kan tyde på, at coxibs ikke kun har været anvendt til slidgigt og leddegigt, som er hovedindikationen.

Stærke opioider er den eneste gruppe, hvor der ikke var en stigning i antallet af brugere, men tilnærmelsesvis en stagnering. Forklaringen kan være, at der ikke er et voksende behov for disse lægemiddelstoffer, men det hænger ikke sammen med samfundsudviklingen med flere ældre og flere personer med svære kroniske sygdomme som f.eks. kræft [10, 11]. Det er nærliggende at forestille sig, at tramadol, som er et in between -lægemiddelstof, har overtaget en del af markedet i de tilfælde, hvor der er behov for lavere doser. Ud over en faldende pri s på tramadol kan det hænge sammen med, at stærke opioider er kopipligtige og er kendt for at være afhængighedsskabende. Selv om tramadol er et svagt opioid, diskuteres risikoen for afhængighed og tolerans stadig [12-14], og der synes at være en opfattelse af, at der kan være en øget risiko for fald pga. svimmelhed hos risikopatienter [13, 15]. Det er bemærkelsesværdigt, at 30% af flergangsbrugerne af tramadol er helt nye brugere, og de har formentlig ikke først prøvet nonopioider, medmindre de forudgående har købt analgetika uden recept.

Selv om antallet af brugere af stærke opioider var konstant, var der et skift internt i gruppen til produkter som oxycodon og depotplastre. Stigningen i forbruget af oxycodon er særlig årsag til, at opioider ligger nr. 4 på listen over lægemiddelgrupper med størst stigning i omsætning fra fjerde kvartal 2003 til fjerde kvartal 2004 [16]. En så stor udgift bør være berettiget af behandlingsmæssige fordele i forhold til billigere præparater som f.eks. morphin, der findes i samme administrationsformer og er halvt så dyre [17]. Til gengæld har resultaterne af placebostudier vist, at oxycodon er effektiv ved neuropatiske smerter [18, 19], men der findes ingen kliniske undersøgelser, hvor oxycodon er sikkert bedre end andre stærke opioider (søgt på PubMed med søgeordene: neuralgia [MeSH] and oxycodone. Limits: Clinical Trial ). Årsager til valg af oxycodon kan være bivirkninger eller manglende effekt af andre stærke opioider, men det tyder ikke på, at det er den overvejende årsag, idet 62% af flergangsbrugerne af oxycodon får ordineret det som førstevalg frem for andre stærke opio-ider.

En stigning i depotplastre kan berettiges, fordi det er en anden dispenseringsform, der kan dække andre behov ved f.eks. polyfarmaci eller problemer med peroral indtagelse. Da plastre er dyre, er det vigtigt at overveje, hvor stor gevinsten er for den enkelte patient i forhold til økonomien. Der er tidligere stillet spørgsmålstegn ved rationalet ved bruget af depotplastre [20]. Fordoblingen af antallet af brugere af depotplastre i perioden kan afspejle et voksende behov for denne administrationsform, som kan hænge sammen med, at der er flere kræftpatienter og flere ældre. Men er hele stigningen berettiget heraf, eller kunne nogle af patienterne lige så effektivt behandles med billigere alternativer som morphin og methadon?

Konklusion

Hver femte dansker købte analgetika på recept i 2004 og dertil kommer det store forbrug i håndkøb. Det samlede forbrug steg fra 2000 til 2004. Der var især et stort forbrug af NSAID, som blev købt på recept af 840.000 danskere i 2004. Stærke opioider var den eneste gruppe, hvor antallet af brugere ikke steg, men tilnærmelsesvis stagnerede. Til gengæld steg antallet af brugere af tramadol meget, og 30% af flergangsbrugerne af tramadol var helt nye brugere. Inden for stærke opioider har der været en massiv tilgang af brugere af oxycodon, der er dobbelt så dyrt som morphin. En manglende effekt eller bivirkninger kan ikke være hele årsagen, eftersom 62% af flergangsbrugerne af oxycodon fik ordineret det som førstevalg frem for andre stærke opioider. Forbruget af depotplastrene stiger også, og rationalet bag denne behandling bør undersøges nærmere, da det er muligt at købe billigere alternativer.

Mary Rosenzweig , Lægemiddelstyrelsen, Axel Heides Gade 1, DK-2300 København S. E-mail: mro@dkma.dk

Antaget: 8. februar 2006

Interessekonflikter: Anna Sophie Toftlund Nielsen har tidligere været ansat hos Novo Nordisk A/S og har modtaget et stipendium, der var delvist finansieret af Nycomed Danmark i forbindelse med en tidligere stilling.

1. Medicines Consumption in the Nordic Countries 1999-2003. København: NOMESCO, 2004:88-94.
2. www.whocc.no/atcddd/ okt. 2005.
3. Lægemiddelstatistik 2000-2004 Danmark. København; Lægemiddelstyrelsen, 2005.
4. Sundhedsstyrelsen, Sundhedsstatistik. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005: 11.
5. Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstatistik. Sygehusstatistik 2002.
6. Kjøller M, Rasmussen NK, red. Sundhed og sygelighed i Danmark 2000. København: Statens Institut for Folkesundhed, 2002:91-107.
7. www.statistikbanken.dk/statbank5a/ feb. 2006.
8. www.sst.dk/Forebyggelse/ feb. 2006.
9. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Ondt i ryggen: Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv. Medicinsk Teknologivurdering Serie B. København, 1999 1.
10. Storm HH, Rørth M. Kræft - en folkesygdom? Ugeskr Læger 2004;166: 1327.
11. www.cancer.dk/ feb. 2006.
12. Brinker A, Bonnel RA, Beitz J. Abuse, dependence, or withdrawal associated with tramadol. Am J Psychiatry 2002;159:881.
13. Kaye K. Trouble with tramadol. Aust Prescr 2004;27:26-7.
14. Dayer P, Desmeules J, Collart L. Pharmacology of tramadol. Drugs 1997;53 (suppl 2):18-24.
15. Ng KF, Tsui SL, Yang JC, Ho ET. Increased nausea and dizziness when using tramdol for post-operativ patient-controlled analgesia (PCA) compared with morphine after intraoperative loading with morphine. Eur J Ana