Anbefalet suturvarighed afhænger af den anatomiske lokalisation

Suturering af sår indgår i alle operative indgreb og er derfor den hyppigste kirurgiske procedure overhovedet, men på trods af dette synes der at være sparsom evidens for, hvor længe suturerne skal sidde, før de fjernes. Formålet med hudsuturen er at opnå veladapterede sårflader og dermed fremskynde sårhelingsprocessen, samt, i den udstrækning det er muligt, at
minimere dannelsen af arvæv. Desuden er målet med sårbehandlingen at undgå infektion og separation af sårrande. Suturerne skal sidde, indtil det nydannede væv mellem sårfladerne har opnået tilstrækkelig styrke til at undgå separation af sårrandene. Samtidig er ønsket om et æstetisk acceptabelt ar centralt for patienten [1]. Det er derfor vigtigt, at suturen fjernes tidligst muligt for at reducere risikoen for permanente suturar (dvs. de punktformede og til tider lineære ar, der efterlades af selve suturen, og som ikke er relateret til traumet/incisionen) (Figur 1).

Formålet med denne artikel er at redegøre for anbefalinger af suturvarighed og de overvejelser, klinikeren bør gøre sig ved eventuelle influerende faktorer og afvigelser fra det anbefalede. I artiklen er fokus på kirurgiske incisioner og traumatiske hudsår, som behandles med perkutane, nonabsorberbare suturer mhp. primær heling.

HELINGENS BIOLOGI

Sårhelingen inddeles i tre overlappende faser [2]. Inflammationsfasen omfatter hæmostase og infiltration af inflammatoriske celler og forløber over de første 3-4 dage. Den proliferative fase starter omkring dag fire og varer 2-3 uger efter traumet. Fasen er karakteriseret ved dannelse af granulationsvæv og reepitelialisering fra sårets kanter. Granulationsvævet er fundamentet for arvæv og bevirker bl.a. angiogenesen og kollagensyntesen, der danner bro på tværs af sårspalten. Efter ca. to uger starter remodelleringsfasen, hvor granulationsvævet overgår til arvæv, kollagenet omstruktureres, og sårstyrken gradvist øges [2]. Således er udviklingen i den relative sårstyrke (dvs. procentværdien af sårets styrke i forhold til styrken af det intakte, ubeskadigede væv) ca. 4% efter syv dage og 20% efter 21 dage, indtil den efter ca. tre måneder når sit maksimum på 80% [3, 4]. Udviklingen i sårstyrken er blevet beskrevet som en s-kurve, hvor sårstyrken især er stigende efter dag syv og indtil seks uger postoperativt [4]. Frem til dag syv og efter uge seks er stigningen beskeden, og særligt ser det ud til, at der stort set ingen stigning er mellem første og femte dag [3]. Hvor høj sårstyrke, det kræver at holde sårfladerne adapterede uden suturer, fremgår ikke klart af litteraturen.

ANBEFALINGER

Der er kun ganske få originalstudier, hvor man har
fokus på suturvarighed [5-8]. I en række oversigtsartikler, lærebøger og kliniske databaser har man listet anbefalinger af suturvarighed. I litteraturen er anbefalingerne af suturvarighed dog sjældent underbygget af studier med højt evidensniveau, men derimod baseret på traditioner og lærebogsviden. Et hospital i hver af de fem danske regioner blev kontaktet for at få et indtryk af, hvilke anbefalinger af suturvarighed der anvendes i praksis, og hvordan disse anbefalinger korrelerer med litteraturen. Man fandt, at der var tilnærmelsesvis overensstemmelse mellem de anbefalede suturvarigheder i litteraturen og praksis (Tabel 1). Ved at følge disse anbefalinger kan risici for separation af sårrande, breddeforøgelse af cikatricen (dvs. en breddeforøgelse af det initiale ar som følge af den tension, som arret udsættes for) og permanente suturar (Figur 1) formentlig minimeres.

I forbindelse med sårbehandlingen og selve suturfjernelsen er det vigtigt at påpege over for patienten, at helingsforløbet fortsætter flere måneder efter den initiale periode med suturer. Resultaterne af forskning tyder på, at patienterne muligvis kan reducere cikatricens størrelse ved at understøtte den med hudtape optimalt i tre måneder efter skadestidspunktet [18]. For at reducere hyperpigmentering af arvævet anbefales det, at patienten minimerer direkte soleksponering af cikatricen i 6-12 måneder efter skaden [19].

INFLUERENDE FAKTORER OG AFVIGELSER

Flere faktorer har negativ indflydelse på cikatricens æstetiske udfald, og kun få er under klinikerens indflydelse. Blandt disse er traumatisering af huden omkring såret, dårligt adapterede og inverterede sårflader og for meget stramning af suturen. Især sidstnævnte er vigtig, da det kan medføre ødem, iskæmi og nekrose og
dermed resultere i såvel suturar som en forsinket helingsproces [5, 17, 20]. Det er omdiskuteret, hvilken betydning valget af suturmetode og materiale har for cikatricens æstetiske udfald, især på lang sigt [5, 20]. Nogle argumenterer for, at anvendelsen af subkutane suturer sammen med perkutane suturer er med til at sikre veladapterede sårflader og reducere tensionen på de superficielle suturer. Andre peger på, at der ikke er tilstrækkelig evidens til hverken at støtte eller afvise denne suturmetode [10, 17, 20, 21]. Ved subkutane suturer anvendes der oftest absorberbart materiale. Visse absorberbare suturer holder deres trækstyrke i op mod to måneder, hvilket betyder, at de er med til at understøtte cikatricens styrke efter fjernelsen af de superficielle suturer. Dette kan muligvis være med til at reducere cikatricens breddeforøgelse [5, 10].

Den postoperative suturvarighed af perkutane, nonabsorberbare suturer er også under klinikerens indflydelse. Reepiteliasering omkring selve suturen sker i løbet af nogle dage, hvorfor risikoen for permanente suturar øges, jo længere suturen efterlades. I et mindre casestudie fandt man, at suturer, der blev fjernet efter syv dage, ikke efterlod suturar, mens suturer, der blev efterladt i 14 dage medførte suturar. Disse resultater var uafhængige af både tråd- og nålstørrelse [5]. Det fremgår ikke klart, hvornår vurderingen af suturarrene fandt sted, og det er derfor uvist, om disse persisterede. Som nævnt er helingen langtfra komplet efter 14 dage, og det er derfor svært at forudse, om suturar, der er observeret lige efter suturfjernelsen, bliver permanente [22].

I rottestudier er det blevet påvist, at tidlig suturfjernelse, dvs. på hhv. tredje- og fjerdedagen, resulterede i bedre sårstyrke, end hvis suturerne blev fjernet efter syv dage [6, 7]. Forfatterne bag disse studier mente, at fundet kunne skyldes den ekstra tension, som cikatricen pga. hurtig suturfjernelse blev udsat for tidligt i helingsprocessen. Samtidig påpegedes det imidlertid, at der sås bedre adapterede sårrande ved den sene suturfjernelse [6].

Sårets anatomiske placering på kroppen har stor indflydelse på sårhelingsforløbet og den optimale suturvarighed (Tabel 1) [20, 23]. I områder med høj vaskularitet og vævsperfusion (f.eks. ansigtet) vil helingen forløbe hurtigere end i områder med lav vaskularitet, og suturer på disse steder fjernes derfor tidligt for at undgå suturar. Ligeledes er lokalisationen vigtig for den statiske og dynamiske tension, der udøves på såret. Anbefalingerne er, at suturer i områder med øget tension (f.eks. leds ekstensorside) efterlades i yderligere 2-3 dage for at undgå ruptur og spredning [9].

Også patientfaktorer af mere systemisk karakter har betydning for helingsforløbet og suturvarigheden. Tilstande, som medfører, at den perifere vævsperfusion kompromitteres, kan virke forsinkende på helingen. Det drejer sig bl.a. om hæmodynamisk ustabile patienter samt patienter med svær hjerte-kar- eller lungesygdom [24, 25]. Alder, diabetes mellitus, cancer, fejlernæring, alkoholbrug [26], rygning [27] og visse medikamina, såsom immunsupprimerende midler og cytostatika, har ligeledes vist sig at have en hæmmende effekt på helingsprocessen [24, 28]. I de tilfælde, hvor nogle af disse faktorer gør sig gældende, kan det være relevant med øget suturvarighed, og det er derfor faktorer, som bør inddrages i klinikerens overvejelser om suturvarigheden.

Det er vigtigt at informere patienten om, at der kan opstå sårkomplikationer, som kan betyde, at suturerne skal fjernes før planlagt. Større hæmatomer og serøse ansamlinger bør dræneres eventuelt ved sårspaltning. Når ansamlingen er udtømt, kan såret lukkes primært under dække af antibiotika. Er der tegn til absces i såret, skal suturerne fjernes, og pus udtømmes [28]. Den videre behandling mhp. genlukning af såret kan foregå ved sekundær sårheling, ved tidlig eller sen resutur [29]. Ved decideret separation af sårrandene bør lukning af huden ske som omtalt ovenfor under infektion, og hvis der ikke er tegn til infektion, kan huden lukkes primært.

DISKUSSION

Anbefalinger af suturvarighed varierer i litteraturen fra tre dage til 14 dage og vurderes primært i forhold til sårets anatomiske lokalisation. Generelt fjernes suturer i ansigtet efter 3-5 dage, mens suturer i områder på kroppen, hvor der er øget tension, efterlades i op mod 17 dage (Tabel 1). Syv dage postoperativt er sårstyrken blot 4% af styrken i den intakte hud, hvilket imidlertid er tilstrækkeligt til at undgå separation af sårrandene i langt de fleste tilfælde. Der er endvidere en række faktorer, der har betydning for helingsforløbet. Det er både lokale faktorer, der er relateret til sårets lokalisation, og faktorer af systemisk karakter som bl.a. diabetes mellitus, hjerte-kar-lidelser og brug af bestemte medikamina. Komplikationer som f.eks. sårinfektion kan kræve intervention og afvigelse fra den initialt fastsatte suturvarighed.

Sårbehandling fylder meget i såvel primær- som sekundærsektoren, og der bliver da også til stadighed udført forskning for at optimere sårhelingsforløbet. Selve suturvarigheden har dog langtfra været genstand for videnskabeligt fokus, hvilket betyder, at anbefalingerne af suturvarighed er baseret på oversigtsartikler og lærebøger. Svagheden er, at der ikke umiddelbart er høj evidens for disse tidsangivelser, hvorfor det ikke kan udelukkes, at de er baseret på forfatternes egne kliniske erfaringer eller traditioner og ikke på systematiske, kontrollerede undersøgelser. Kliniske erfaringer er imidlertid ikke uden værdi, og vi vurderer, at artiklens anbefalinger i høj grad har deres berettigelse i klinikerens hverdag.

Spørgsmålet er, om varigheden af suturer kan optimeres yderligere. I et ældre studie af Sakson [8] ønskede man at evaluere nødvendigheden af hudsuturer/clips efter de første 24 timer postoperativt. Forsøgs-gruppen inkluderede 200 indlagte patienter, som fik foretaget forskellige kirurgiske indgreb. Inden for 24 timer blev hudsuturer/clips fjernet, og såret blev dækket af plaster. Patienterne fik ikke yderligere restriktioner end normalt. Undersøgelsen viste ingen rupturer, ingen forsinkelse i helingsforløbet og ingen øget tegn til infektion i forsøgsgruppen. Det æstetiske resultat blev opfattet som bedre, jo hurtigere suturerne/clipsene blev fjernet – også ved opfølgning efter et år. I et andet studie undersøgte man brugen af tape eller perkutane enkeltsuturer til lukning af huden efter abdominalkirurgiske indgreb [30]. I en population på 300 patienter blev det påvist, at sår, der var lukket med tape, var på højde med suturerede sår på flere parametre, bl.a. arrets størrelse vurderet efter seks måneder. Der var to tilfælde af sårruptur i de tapede sår, mens der ingen var i de suturerede. Det samlede antal komplikationer var dog ens i de to grupper. Disse resultater sætter altså spørgsmålstegn ved, om man med fordel kan fjerne suturer tidligere, end hvad der anbefales i dag.

KONKLUSION

Anbefalingerne af suturvarighed varierer fra tre dage til 14 dage afhængigt af cikatricens placering på kroppen. Der er kun meget få kontrollerede studier bag disse anbefalinger, og der er derfor brug for mere forskning på området. Imidlertid har vi valgt at videregive de nuværende anbefalinger fra forskellige kilder, og dette kan være udgangspunktet i daglig klinisk praksis (Tabel 1). Når man beslutter sig for suturvarigheden, må man dog også inddrage influerende faktorers betydning for helingsforløbet. Især sårets lokalisation på kroppen, eventuel komorbiditet og tegn til sårkomplikationer før suturfjernelse er vigtige aspekter i klinikerens beslutning om suturvarighed.

Korrespondance: Antje J.K. Stubsgaard.
E-mail: antje.stubsgaard@gmail.com

Antaget: 14. august 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. november 2015

Interessekonflikter: