Anbefalinger vedrørende kræftscreening i Den Europæiske Union

Screening gør det muligt at påvise kræft i de første stadier, eller endog før den bliver invasiv. Nogle læsioner kan da behandles mere effektivt, og patienterne kan forvente at leve længere. En vigtig indikator for screeningens effektivitet er fald i sygdomsspecifik dødelighed eller incidens, hvis der screenes for forstadier til kræft.

Screening betyder dog også, at man tester raske mennesker for sygdomme, som indtil videre ikke har givet anledning til symptomer. Ud over den gavnlige virkning i forhold til sygdomsspecifik dødelighed eller incidens kan screeningen derfor også have nogle negative bivirkninger for den screenede befolkning.

Sundhedspersonalet skal derfor være bekendt med alle potentielle fordele og ulemper, før man iværksætter nye kræftscreeningsprogrammer. Det er også nødvendigt at informere befolkningen om disse fordele og ulemper på en måde, som gør det muligt for den enkelte borger at beslutte, om man ønsker at deltage i screeningsprogrammerne eller ej.

Formålet med denne artikel er at præsentere anbefalinger vedrørende kræftscreeninger i Den Europæiske Union. Disse anbefalinger henvender sig til borgerne, politikerne og sundhedsmyndighederne i medlemslandene, Europa-Kommissionen og Europa-Parlamentet.

Generelle principper

Screening er kun én metode til bekæmpelse af kræft. Når det er muligt, bør den primære kræftforebyggelse have førsteprioritet. Iværksætter man kræftscreening, skal den kun tilbydes i organiserede programmer med kvalitetssikring af alle delaktiviteter og god information om fordele og ulemper. Man opnår kun de ønskede fordele af et screeningsprogram, hvis dækningen er høj. Når der tilbydes organiseret screening, bør man derfor forsøge at opnå høj deltagelse. Opportunistiske screeningsaktiviteter er normalt ikke acceptable, da det ikke er sikkert, at de giver de potentielle fordele, og da de kan have unødvendige, negative bivirkninger.

Nye screeningmetoder skal derfor evalueres i randomiserede forsøg, før de implementeres i det almindelige sundhedssystem.

Den reduktion i den sygdomsspecifikke dødelighed, der opnås under forsøg, afhænger af screeningstestens følsomhed, deltagerprocenten, screeningsfrekvens, antal screeninger per person, omfanget af opfølgningen og fordelen ved tidlig behandling. De negative bivirkninger i den screenede befolkning afhænger af testens følsomhed og specificitet og af de mulige bivirkninger ved tidlig behandling. Forsøgsresultaterne kan kun ekstrapoleres til den generelle befolkning, hvis forsøgsbetingelserne kan reproduceres i det almindelige sundhedssystem. Dette kræver en organisation med et indkaldelses- og genindkaldelsessystem og med kvalitetssikring af alle delaktiviteter, og det kræver et effektivt og passende behandlingstilbud.

Organiseret screening indebærer også videnskabelig analyse af resultaterne og hurtig formidling af disse resultater til befolkningen og de screeningsansvarlige.

Det er kun muligt at udføre screening af høj kvalitet, hvis personalet på alle niveauer er tilstrækkeligt uddannet til opgaverne. Indikatorer for disses præstationer bør gennemgås regelmæssigt.

Man bør overveje etiske, juridiske, sociale, lægelige, organisatoriske og økonomiske aspekter, før man kan beslutte, om man ønsker at implementere kræftscreening. Der skal være ressourcer, det være sig menneskelige såvel som økonomiske, til rådighed for at sikre en passende organisation og kvalitetssikring. Man skal desuden sikre sig, at forskellige socioøkonomiske grupper har lige adgang til screeningen. Det er en lokal beslutning, om man ønsker at implementere et screeningsprogram, og denne må afhænge af sygdomsbyrden og de tilgængelige ressourcer i sundhedssystemet.

Kræft er en udbredt sygdom og er årsag til mange dødsfald i hele Europa. Samarbejde på europæisk plan skal fremme screeningsprogrammer af høj kvalitet og beskytte befolkningen mod screening af dårlig kvalitet.

Screening mod livmoderhalskræft

Anbefalinger

Til medlemslandene

Smear -prøver er den metode, der bør anvendes til screening mod livmoderhalskræft.

Når der tilbydes screening, bør den starte ved 30-års-alderen og under ingen omstændigheder før 20-års-alderen. Den øvre aldersgrænse bør afhænge af de tilgængelige ressourcer, men bør helst ikke være lavere end 60 år. Hvis der kun er begrænsede screeningsressourcer til rådighed, bør de koncentreres i aldersintervallet 30-60 år.

Screeningsintervallet bør være tre til fem år. Screening oftere end hvert tredje år frarådes. Smear -prøver hos raske kvinder bør kun foretages i organiserede screeningsprogrammer med kvalitetssikring på alle niveauer.

Screeningsprogrammer mod livmoderhalskræft bør organiseres i henhold til de europæiske retningslinier (1).

Til Europa-Kommissionen og Europa-Parlamentet

Der bør implementeres en fælles terminologi for histologi og cytologi. Der bør defineres et detaljeret kvalitetssikringsprogram for laboratorier ud fra de eksisterende retningslinier, og dette bør implementeres på nationalt niveau.

Der bør udformes anbefalinger for uddannelse og kvalitetssikring, og disse bør testes. Da der i øjeblikket indføres nye behandlingsformer, bør en evaluering/audit udføres af en kernegruppe af klinikere. Der bør gøres en fælles indsats for at finde de mest effektive metoder til opfølgning og behandling af abnormiteter i livmoderhalsen.

Der bør foretages evaluering af væskebaserede og automatiserede screeningsmetoder. Der bør udføres velstrukturerede undersøgelser af brugen af HPV-test som screeningsmetode og/eller som supplerende metode i opfølgningen af abnormiteter i livmoderhalsen.

Der bør foretages undersøgelser af aktuelle tendenser i forekomsten af livmoderhalskræft i Europa for at optimere den nedre og øvre aldersgrænse for screening.

Screening for brystkræft

Anbefalinger

Til medlemslandene

Mammografi er den metode, der bør benyttes til screening for brystkræft. Der er i øjeblikket ikke klare beviser for effekten af screening baseret på selvundersøgelse af brystet eller af klinisk undersøgelse af brystet.

Kvinder uden symptomer på brystkræft bør kun tilbydes en mammografiundersøgelse i et organiseret screeningsprogram med kvalitetssikring på alle niveauer. Når der tilbydes mammografiscreening, bør kun kvinder i alderen 50-69 år indbydes. Screeningsintervallet bør være to til tre år.

Screeningsprogrammer for brystkræft bør organiseres i henhold til de europæiske retningslinier (2).

Uønskede bivirkninger af mammografiscreening af kvinder i alderen 40-49 år er måske ikke ubetydelige på grund af den lavere sensitivitet af mammografi i denne aldersgruppe, muligheden for påvisning af ikke-progredierende kræfttilfælde og højere strålingsfare.

Hvis kvinder i alderen 40-49 år tilbydes screening på nogle centre eller i nogle europæiske regioner i henhold til lokale ressourcer og kvalitetsstandarder, som man er nået frem til ved screening af ældre kvinder, bør følgende krav derfor være opfyldt: 1) Kvinderne skal informeres grundigt om de mulige fordele og ulemper ved screeningen, 2) der skal etableres organiserede programmer for at forhindre spontan screening i enheder uden tilstrækkelig kvalitetskont rol, 3) mammografi fra to vinkler med dobbelt aflæsning og 12-18-måneders interval skal benyttes, og 4) dataovervågning og korrekt evaluering bør være obligatorisk.

Til Europa-Kommissionen og Europa-Parlamentet

Man bør fortsat forbedre brystkræftscreeningen i Europa ved at fremme udveksling af erfaringer. Det kan bedst opnås ved at fortsætte aktiviteterne i det europæiske netværk for brystfkræftscreening.

Der bør offentliggøres opdaterede retningslinier med regelmæssige mellemrum. Man bør sørge for den nødvendige kvalitetssikring, herunder uddannelse i forretningsstrategi, rekruttering, uddannelse og bibeholdelse af kvalificeret personale, kvalitetssikring, der beskytter forbrugerne, og styring af politiske, statslige, økonomiske, sociale og tekniske aspekter af et program.

Der bør opmuntres til forskning i brystkræftscreeningens indvirkning på dødelighed, progressionen af læsioner, der er påvist ved hjælp af mammografi, etiske spørgsmål, accept i befolkningen, indbydelsesmetode, rentabilitet og psykosociale virkninger. Disse forskningsaktiviteter bør rettes mod mammografiscreening både før 50-års-alderen, i alderen 50-69 år og fra 70 år og opefter. Der bør gives støtte til udvikling af passende dataregistreringssystemer.

Der bør etableres et system til akkreditering af screeningsprogrammer på europæisk niveau, når disse søger om at blive referencecentre i netværket for brystkræftscreening.

Screening for tyktarms- og endetarmskræft

Anbefalinger

Til medlemslandene

Da tyktarms- og endetarmskræft er et stort sundhedsproblem i mange europæiske lande, bør man alvorligt overveje screening for blod i afføringen som forebyggende foranstaltning. Beslutningen om, hvorvidt man skal igangsætte disse screeningsprogrammer, må afhænge af den tilgængelige professionelle ekspertise og prioriteringen af sundhedsressourcerne.

Hvis der implementeres screeningsprogrammer, bør de benytte Hemocculttesten, og koloskopi bør benyttes som opfølgning i tilfælde af positive prøver. Screeningen bør tilbydes mænd og kvinder i alderen 50 til 74 år. Screeningsintervallet bør være et til to år.

Andre screeningsmetoder, som fx immunologiske test, sigmoideoskopi og koloskopi, kan i øjeblikket ikke anbefales til befolkningsscreening.

Til Europa-Kommissionen og Europa-Parlamentet

Der bør udvikles retningslinier på både europæisk og nationalt niveau med hensyn til kvalitetssikring af screeningsprogrammer baseret på Hemoccult.

Man bør fortsat forsøge at forbedre Hemocculttesten. Nye test skal evalueres omhyggeligt på befolkningsniveau, før de benyttes i organiserede screeningsprogrammer - særlig med henblik på rentabilitet. Sigmoideoskopiens effektivitet som screeningsværktøj bør evalueres i klinisk kontrollerede forsøg.

Screening for prostatakræft

Anbefalinger

Til medlemslandene

Så længe randomiserede forsøg ikke har vist, at PSA (prostata specifikt antigen)-screening kan nedsætte dødeligheden af prostatakræft eller forbedre den med sygdommen forbundne livskvalitet, kan screening for prostatakræft ikke anbefales som sundhedspolitisk instrument.

Til Europa-Kommissionen og Europa-Parlamentet

Det europæiske randomiserede forsøg med PSA-screening bør færdiggøres.

Konklusion

Beslutninger vedrørende implementering af kræftscreeningsprogrammer skal foretages inden for rammerne af den generelle prioritering af sundhedsressourcerne.

Raske mennesker bør kun tilbydes kræftscreening, hvis screeningen bevisligt formindsker den sygdomsspecikke dødelighed eller incidens, hvis fordele og ulemper er velkendte, og hvis omkostningerne er acceptable. Det gælder i øjeblikket for følgende screeningsmetoder:

• Smear -prøver for celleforandringer i livmoderhalsen, som påbegyndes senest i 30-års-alderen og ikke før 20-års-alderen.

• Mammografiscreening for brystkræft hos kvinder i alderen 50-69 år.

• Hemocculttest for tyktarms- og endetarmskræft hos mænd og kvinder i alderen 50-74 år.

Raske mennesker bør ikke tilbydes andre screeningstest, før man har bevist, at disse test formindsker den sygdomsspecifikke dødelighed eller incidens. Når en ny screeningstests effektivitet er påvist, kan man evaluere sådanne test (fx alternative test for ikke-synligt blod i afføring eller fortolkning af prøver fra livmoderhals) ved hjælp af surrogatmål for effekt.

Potentielt lovende test bør evalueres i randomiserede forsøg, hvilket i øjeblikket gælder for:

• PSA-test for prostatakræft,

• Mammografiscreening for kvinder i alderen 40-49 år,

• Sigmoideoskopi for tyktarms- og endetarmskræft.

Smear -screening for celleforandringer i livmoderhalsen, mammografiscreening af kvinder i alderen 50-69 år, og Hemocculttest for tyktarms- og endetarmskræft bør kun tilbydes i organiserede screeningsprogrammer med kvalitetssikring på alle niveauer og god information om fordele og ulemper.

Reprints: Elsebeth Lynge , Københavns Universitet, Institut for Folkesundhedsvidenskab. E-mail: elsebeth@pubhealth.ku.dk

Antaget den 10. juli 2001.

Københavns Universitet, Institut for Folkesundhedsvidenskab.

This article is based on a study first reported in European Journal of Cancer: Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the European Union. European Journal of Cancer 2000; 36: 1473-8.

Litteratur