Angiotensin II-antagonist-behandling som medvirkende årsag til prærenal uræmi

Det er kendt, at angiotensin converting enzyme (ACE)-hæmmere kan forårsage prærenal uræmi i forbindelse med dehydrering (1-4). Selv om der ikke findes dokumentation for, at også angiotensin II-antagonister kan udløse prærenal uræmi ved dehydrering, er det anført i produktbeskrivelserne for disse præparater, idet oplysningen er overført fra ACE-hæmmere. I det følgende beskrives et tilfælde, der underbygger denne antagelse.

Sygehistorie

En 48-årig mand havde i to år været i antihypertensiv behandling med candesartan (16 mg), bendroflumethiazid (2,5 mg) og carvedilol (12,5 mg). Otte måneder inden indlæggelsen var hans blodtryk 145/95 mmHg, og kreatinin blev målt til 96 μmol/l. Efter indtagelse af pizza fik patienten og hans hustru gastroenteritis. Ni dage senere blev patienten indlagt akut medtaget, dehydreret og oligurisk. Blodtrykket var 100/60 mmHg, pulsen 80, temperaturen 37,6° C. Paraklinisk fandtes B-hæmoglobin at være 9,3 mmol/l (8,0-11,0 mmol/l), P-albumin 600 μmol/l (550-830 μmol/l), P-kreatinin 792 μmol/l (60-130 μmol/l), P-carbamid 67,5 mmol/l (2,5-7,5 mmol/l) og P-phosphat 3,2 mmol/l (0,8-1,5 mmol/l). Der var ingen acidosis eller kaliumderangement. Faeces- og bloddyrkning var negative. Ekg var normalt. Efter fire dages parenteral rehydrering og seponering af den antihypertensive behandling var patienten velbefindende, diureserne genetableret og B-hæmoglobin 7,3 mmol/l, P-albumin 578 μmol/l, P-kreatinin 107 μmol/l, P-carbamid 4,5 mmol/l og P-phosphat 1,1 mmol/l. Blodtrykket var 120/80 mmHg.

Diskussion

I den skitserede sygehistorie er der ikke tvivl om, at patienten havde prærenal uræmi, og at dehydrering var medvirkende årsag, men næppe den eneste. Dels er det usandsynligt, at dehydrering i denne aldersgruppe forårsager så udtalt nyrepåvirkning, og dels klarede hustruen samme syg-dom uden at blive indlagt. Behandling med angiotensin II-antagonist må derfor formodes at være en medvirkende årag.

Ved dehydrering aktiveres renin-angiotensin-systemet pga. renal hypoperfusion (1, 5). Renin frigives og spalter angiotensinogen til angiotensin I, som herefter omdannes til angiotensin II af enzymet ACE (5). Binding af angiotensin II til angiotensin II-receptorer forårsager kontraktion af de glomerulære efferente arterioler og af de perifere arterioler, hvorved henholdsvis filtrationstryk og dermed filtrations-hastighed og det systemiske blodtryk opretholdes (1, 6). Under disse omstændigheder kan stoffer, der hindrer kontraktion af de glomerulære efferente arterioler, reducere det intraglomerulære tryk og dermed den glomerulære filtra- tionsrate. Ved samtidig manglende perifer arteriolekontraktion reduceres det systemiske blodtryk, hvilket medfører yderligere hypoperfusion af glomeruli (1-5).

Mekanismen bag det i sygehistorien skitserede tilfælde af prærenal uræmi må være den samme. Angiotensin II-antagonister hæmmer virkningen af angiotensin II ved specifikt at blokere angiotensin II-AT1 -receptorerne (5, 6). Dehydrering sammen med mangelfuld kontraktion af de glomeru-lære efferente arterioler og perifere arterioler må have været årsag til prærenal uræmi hos denne patient.

Når virkningen af et aktiveret renin-angiotensin-system hos salt- og væskedepleterede blokeres af angiotensin II-antagonister, kan det forårsage en reduktion af kreatinin-clear-ance og et markant blodtryksfald (7), men prærenal uræmi ved kombinationen af angiotensin II-antagonister og dehydrering er ikke tidligere beskrevet. Dette er påfaldende, da både ACE-hæmmere og angiotensin II-antagonister interfererer med renin-angiotensin-systemet (5, 6), og prærenal ur-æmi forårsaget af dehydrering og ACE-hæmmere er en kendt bivirkning (1-4).

Denne forskel i dokumenteret forekomst af prærenal ur-æmi kan måske forklares ved, at ACE-hæmmere har været anvendt i længere tid end angiotensin II-antagonister, og bivirkninger er derfor bedre beskrevet for ACE-hæmmere.

En anden forklaring kan være forskelle i virkningsmekanismerne for de to præparatgrupper. ACE-hæmmere blokerer omdannelsen af angiotensin I til angiotensin II og hæmmer også nedbrydningen af det vasodilaterende bradykinin. Ophobning af bradykinin sammen med den reducerede mængde af angiotensin II dilaterer de glomerulære efferente arterioler (5, 6). Ved behandling med angiotensin II-antagonister skyldes dilatationen af de glomerulære efferente arterioler udelukkende, at angiotensin II-AT1-receptorerne bliver blokeret og dermed ikke stimuleret med angiotensin II (6).

Lene Ringholm Nielsen , Medicinsk Afdeling, Amtssygehuset Ros-kilde, Køgevej 7-13, DK-4000 Roskilde.

Antaget den 13. januar 2003.

Amtssygehuset Roskilde, Medicinsk Afdeling.

Finn Mølgaard Hansen , Medicinsk Afdeling, Amtssygehuset Roskilde, takkes for hjælp til udformning af manuskriptet.