Ankelluksation uden samtidig fraktur af knoglerne

Det talokrurale led er hyppigt udsat for skader og traumer. Leddet belastes af hele kroppens tyngde, som mangedobles ved spring og hop. Det talokrurale led er et hængselled, der består af de tre knogler tibia, fibula og talus. Tibia og fibula danner tilsammen en ledgaffel, som danner led med talus. Leddet stabiliseres af membrana interossea cruris, som holder tibia og fibula sammen. Distalt nær det talokrurale led er membranen særlig kraftig og danner et uægte led, en syndesmose. Syndesmosen forstærkes fortil og bagtil af to stærke ligamenter hhv. ligamentum tibiofibulare anterius og ligamentum tibiofibulare posterius. Yderligere stabiliseres leddet af stærke ligamenter omkring hhv. den mediale og den laterale malleol bestående af ligamentum deltoideum, ligamentum talofibulare anterius, ligamentum talofibulare posterius og ligamentum calcanufibulare. Leddet tillader en stor bevægelighed i form af sammenlagt 70 grader i plantar- (0-50) og dorsalfleksion (0-20).

SYGEHISTORIE

En 17-årig normalvægtig, fysisk aktiv, tidligere rask dreng blev indbragt til skadestuen efter at være hoppet op imod en anden person (chestbodding) og i nedspringet være landet forkert på højre fod. Objektivt sås en tydelig fejlstilling i ankelleddet, manglende puls i a. dorsalis pedis, forlænget kapillærrespons og manglende sensorik i tæerne. Han fik morfin og stesolid, og anklen blev reponeret; øjeblikkeligt fremkom der kapillær respons, god puls i a. dorsalis pedis og senere også normal sensibilitet i hele foden. En efterfølgende røntgenundersøgelse viste ingen tegn på fraktur, hvorfor der blev foretaget en kontrol-computertomografi (CT) også uden tegn på fraktur (Figur 1). CT’en viste lukkede epifyseskiver. Patienten blev behandlet på skadestuen og fik anlagt en Walkerbandage, som han skulle bære i seks uger, og der blev påbegyndt en tidages dicloxacillinbehandling. Patienten kom til kontrol i ambulatoriet efter en uge, hvor man fandt lettere atrofi af højre lægmuskulatur, ekstensionsdefekt på 5-10 grader og en fleksionsdefekt på 10-15 grader. Der var ingen løshed i anklen, ingen ossøs palpationsømhed, god puls i a. dorsalis pedis og normal sensibilitet. Patienten blev instrueret i restriktivt genoptræningsregime, ingen hoppen, ingen træning på blødt underlag og ingen voldsom sportstræning.

DISKUSSION

Luksation i det talokrurale led uden samtidig fraktur af knoglerne er en sjældent beskrevet tilstand [1, 2]. En systematisk litteratursøgning fra 2010 afslørede 61 publicerede tilfælde [3]. Luksation ledsages ofte samtidig af fraktur af malleolerne eller den posteriore del af tibia, da ligamenterne er stærkere end de ossøse elementer i det talokrurale led [1]. Ofte sker der samtidig skade af huden, da den er meget tynd over ankelleddet. Luksation i det talokrurale led skyldes ofte højenergitraumer direkte mod fodleddet i forbindelse med f.eks. hop eller trafikulykker. Leddet kan lukseres anteriort, posteriort, medialt, lateralt eller som en kombination af disse. Posterior luksation er hyppigst og sker med foden plantarflekteret [1].
I denne tilstand er ligamenterne med undtagelse af ligamentum talofibulare posterius fuldt strakt, og derfor er anklen mere sårbar over for skader. Anterior luksation forekommer hyppigt ved dorsalflekteret fod og kraftigt slag på tibia, posteriort fra [1]. Lateral og medial luksation opstår ved slag mod anklen med foden i inversion, eversion eller roteret stilling [1].

Tidligere tilfælde af ankelfraktur, ankelforstuvning, svag peroneal muskulatur, malleolhypoplasi og ligamentsvækkelse pga. f.eks. Ehlers-Danloss’ syndrom er disponerende for ankelluksation [4]. Ankelluksation behandles oftest konservativt med
aflastning og immobilisering af leddet [1]. Ankelluksation grovreponeres og gipses som udgangspunkt altid på skadestuen, inden der foretages billeddiagnostik. En hurtig reposition mindsker risikoen for ødemdannelse, kompartmentsyndrom og trykskader, som kan forårsage bløddels- og hudnekrose. Reponering sker ved træk i længderetningen, samtidig med at foden rettes op ved tryk over basis af meta
tarserne.

KORRESPONDANCE: Faiza Qayyum, Nykøbing F. Sygehus, Fjordvej 15, 4800
Nykøbing Falster. E-mail: faizaq87@hotmail.com

Publiceret på ugeskriftet.dk: 22. juli 2013

ANTAGET: 6. marts 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.