Anlæggelse af a-kanyle

Indikationer

Anlæggelse af arteriekanyle (a-kanyle) er en hyppigt udført klinisk procedure på intensiv- og anæstesiafdelinger.

Indikationerne er:

1. Hæmodynamisk monitorering

2. Behov for hyppige blodgasanalyser

3. Administration af intraarteriel medicin

4. Specielle diagnostiske og terapeutiske procedurer - herunder angiografi og angioplastik.

Kontraindikationer

Der findes ingen absolutte kontraindikationer. Ved de relative kontraindikationer for den enkelte arterieadgang vil det ofte være muligt at benytte en anden arterieadgang. De relative kontraindikationer er: blødningsforstyrrelser, herunder trombolyse, svær perifer vaskulær sygdom, tidligere arteriel tromboemboli, infektion ved det påtænkte punktursted og vaskulære abnormaliteter, såsom aneurisme, trombose eller tidligere vaskulær kirurgi.

Forberedelse af patienten

Ved valg af arteria (a.) radialis-kanylering bør Allens test om muligt gennemføres. Denne menes i nogen grad at sikre, at der er kollateral cirkulation med a. ulnaris. Ved manglende kollateral cirkulation er der øget risiko for iskæmi distalt for punkturstedet.

Testen udføres ved at få personen til at knytte hånden. A. ulnaris og a. radialis komprimeres. Hånden åbnes nu let, og trykket over a. ulnaris løsnes. Antager hånden naturlig rødme inden seks sekunder, er det tegn på åben a. ulnaris og sufficient kollateral cirkulation.

Hvis personen ikke kan knytte hånden, kan testen modificeres ved at løfte hånden i to minutter ved samtidig kompression af arterierne.

Instruktion af patienten

Patientens identitet fastslås. Undtagen i akutte situationer bør informeret samtykke opnås før proceduren. Herunder bør patienten informeres om procedurens formål, karakter, de vigtigste komplikationer og ubehag.

Redskaber og utensilier

• Arteriekanyle med flowswitch (20G til voksne, 22G til børn, og 24G til neonatale) (Figur 1 )

• Handsker

• Lille sammenrullet håndklæde eller lignende

• Klorheksidin-swabs 0,5%

• Sterilt fikseringsplaster

• Steril 2 ml sprøjte med 0,9 mm kanyle

• Lidokain 1-2%

• Kanylespand

• Infusionsslange med trevejshane

• Transducersæt

• 500 ml isotonisk NaCl eller hepariniseret isotonisk NaCl 5% glukose kan også bruges

• Trykpose til 500 ml pose

• Monitor

• Eventuelt ultralydsskanner.

Procedure

A-kanyle anlægges hyppigst i a. radialis, men man kan også anvende a. brachialis, a. femoralis, a. axillaris, a. dorsalis pedis, og hos børn a. temporalis. Ved shock er det oftest nemmere at katerisere a. femoralis.

I denne kliniske procedure beskrives a. radialis katerisation.

Patientens identitet fastslås:

1. Patienten skal helst ligge ned.

2. Efter Allans test placeres patientens hånd med volarsiden opad.

3. Der laves en dorsalfleksion af håndledet på 30-60 grader ved hjælp af et sammenrullet håndklæde eller lignende. Hånden fikseres eventuelt ved hjælp af hjælper eller tape. For kraftig dorsalfleksion kan undertiden reducere arte-riens diameter og svække pulsen, hvilket kan vanskeliggøre kanylering.

4. Evt. hårfjernelse foretages med elklipper, saks eller depileringscreme. Rasering må ikke finde sted.

5. Operatøren udfører hånddesinfektion.

6. Handsker anvendes.

7. Der findes et passende punktursted cirka 3-5 cm proksimalt for det volare afsnit af håndleddet. Der kan evt. bruges ultralydsskanner til at finde arterien.

8. Huden, hvor fikseringsplastret skal påsættes, desinficeres to gange med klorheksidin-swabs 0,5% med fuldstændig tørring imellem samt inden hudpunktur.

9. Der lokalbedøves med 0,25 ml lidokain 1-2% på hver side af punkturstedet for at begrænse ubehaget og undgå vasospasme (Figur 2 ).

10. Der anvendes en af følgende tre teknikker, hvoraf de to første er de hyppigst anvendte: direkte katerisation, transfiksering eller guidewire (Seldinger)-teknik.

• Direkte katerisering med kateter over nål. Teknikken er næsten identisk med venøs katerisation. Arterien identificeres med den ikkedominante pegefinger. Arteriekanylen perforerer huden i en vinkel på 30 grader med spidsen vendende proksimalt. Når spidsen perforerer den anteriore karvæg, ses blod i opfyldningskammeret. Spidsen føres 1-2 mm længere frem, nålen trækkes tilbage, og kateteret føres frem i en vinkel på cirka 15 grader ind i arterien.

• Transfiksering af arterie med kateter over nål og derefter katerisering. Arterien identificeres med ikkedominante indeksfinger. Arteriekanylen perforerer huden i en vinkel på 30-60 grader. Kanylen føres nu frem, så både den anteriore og posteriore karvæg perforeres. Kateteret over nålen er nu transfikseret gennem arterien. Nålen trækkes tilbage. Kateteret trækkes herefter langsomt tilbage, indtil der ses blod i opfyldningskammeret. Kateteret føres frem i arterien i en vinkel på cirka 15 grader. Nålen bør ikke genindføres pga. risiko for skæring af kateteret (Figur 3 ).

• Guidewire (Seldinger)-teknik. Anvendes sjældent ved anlæggelse af kateter i a. radialis, men hyppigere ved anlæggelse i a. femoralis og a. axillaris.

Denne teknik vil ikke blive beskrevet yderligere her:

1. Nålen trækkes ud, og flowswitch lukkes.

2. Indstikssteddet og kateteret dækkes og fikseres med sterilt fikseringspla ster.

3. Infusionsslange med trevejshane og transducersættet med 500 ml isoton NaCl-opløsning placeret i uopblæst trykpose tilsluttes arteriekanylen (Figur 4 ). Inden tilslutning skylles systemet igennem, hvorved eventuelle luftbobler fjernes.

4. Trykposen pumpes op med overtryksmanchetten til 300 mmHg, hvilket sikrer konstant infusion af isoton NaCl med 2-4 ml pr. time.

5. Transducersættet placeres i horisontalt hjerteniveau med patienten.

6. Transducersættet tilsluttes en monitor.

7. Systemet nulstilles ved at åbne til atmosfærisk tryk og elektronisk nulstille systemet.

8. Forbinding over arteriekanylen bør altid forsynes med angivelsen »arterie« eller lignende med rød skrift for at reducere risikoen for medicinadministration via arteriekanylen.

9. Dato og klokkeslæt for anlæggelsen dokumenteres.

Efterfølgende kontrol

Transducersættet inklusive et tryksæt med isoton NaCl-opløsning skiftes hvert fjerde døgn. Der nulstilles en gang i døgnet. Der synes ikke at være belæg for rutinemæssigt skift af arteriekateteret, med mindre der opstår komplikationer. Der holdes rutinemæssigt nøje øje med komplikationer som infektion, iskæmi som følge af hæmatom og trombose.

Før og efter blodprøvetagning desinficeres prøvetagnings-porten med klorheksidin-swabs 0,5% eller alkohol 70-85%. Infusionsslangen og prøvetagningsporten skylles efter hver prøvetagning til synligt blod er væk.

Risici ved indgrebet

Trombose som følge af partiel eller total okklusion af a. radialis angives som en af de hyppigste komplikationer. Trombose opstår ofte ved dekanylering. Incidensen angives at stige med tiden samt størrelsen på kateteret. Risikoen angives i litteraturen op til cirka 25%, noget lavere for total okklusion. Den yderste, men sjældne konsekvens af okklusion af arterien kan være iskæmi, som fører til nekrose eller gangræn (0,05%).

Infektion med sepsis og bakteriæmi er sjældent forekommende (0-3%), mens lokale infektioner optræder hyppigere (4-20%). Som ved andre kateterinfektioner er hudbakterierne oftest agens. Incidensen er igen stigende med tiden samt ved bakteriæmi. Af samme grund bør kateteret fjernes hurtigst muligt, når arteriel adgang ikke længere er nødvendig. Tegn til lokal kateterrelateret infektion er varme, ømhed, rødme, hævelse samt purulent sekretion fra indstikstedet.

Ved læk i systemet kan der ses et betydeligt blodtab. Oftest ses mindre blødninger, der fører til lokale hæmatomer.

Medicinindgift gennem arteriekateter kan lede til irrever-sible skader på hånden/armen som følge af nekrose.

Af mere sjældne komplikationer, der dog stadig bør observeres tæt for, bør nævnes:

• Embolisering, enten med luft eller med trombe.

• Pseudoaneurismer, som hyppigst ses 2-3 uger efter dekanylering.

• Nervus medianus kompression ved a-kanyle-anlæggelse i a. brachialis.

• Kompartmentsyndrom svarende til underarmen.

Kommentar

Arteriekateteranlæggelse er en hyppigt anvendt procedure især på intensivafdelinger. Generelt er proceduren sikker og uden større komplikationer, hvis de beskrevne forholdsregler overholdes. Mest anvendt er a. radialis.

Korrespondance: Mads Partridge Vandborg, Anæstesiologisk Afdeling, Regions-hospitalet Viborg, DK-8800 Viborg, E-mail: mpvandborg@mail.dk

Antaget: 23. juni 2008

Interessekonflikter: Ingen

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin.