Anmeldelse af udvalgte arbejdsbetingede kræfttilfælde (1994-2002) til Arbejdsskadestyrelsen

Introduktion: I Danmark kan der gives erstatning for erhvervsbetingede sygdomme. Det er lægens ansvar at anmelde til Arbejdsskadestyrelsen, når mistanken opstår. For kræftsygdommenes vedkommende er antallet af anmeldte tilfælde lavere end ventet. Vi vurderede årsagerne til underrapporteringen for to erhvervsbetingede kræftformer.

Materiale og metode: Tilfælde af pleuralt mesoteliom og adenokarcinom i næse- og bihuler diagnosticeret i perioden 1994-2002 blev fundet i Cancerregisteret. Patienterne blev søgt i Arbejdsskadestyrelsens database over anmeldte kræftsygdomme. For uanmeldte tilfælde blev oplysninger om ansættelsesforhold siden 1964 og stillingsbetegnelser indsamlet fra Arbejdsmarkedets Tillægspension og Det Centrale Personregister, og sandsynligheden for en erhvervsmæssig udsættelse for asbest, henholdsvis træstøv blev vurderet.

Resultater: Til Cancerregisteret var anmeldt 695 personer med pleuralt mesoteliom og 108 personer med adenokarcinom i næse- og bihuler. I alt 381 (55%) tilfælde af mesoteliom og 44 (41%) af adenokarcinom blev genfundet i Arbejdsskadestyrelsen. Af disse blev henholdsvis 91% og 87% anerkendt som arbejdsbetingede. Simple erhvervsoplysninger var tilgængelige for tre fjerdedele af de patienter, som ikke var anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen. For 60% af mændene og 3% af kvinderne med mesoteliom gav oplysningerne mistanke om asbestudsættelse; de tilsvarende tal for adenokarcinom og træstøvsudsættelse var 32% og 0%.

Konklusion: Vi fandt en betydelig underrapportering til Arbejdsskadestyrelsen af pleurale mesoteliomer og adenokarcinomer i næse- og bihuler. Underrapporteringen synes ikke at være mindre i dag end den var i 1980'erne. Vi anbefaler, at alle tilfælde af mesoteliom og kræft i næse- og bihuler, som man ikke finder grundlag for at anmelde til Arbejdsskadestyrelsen, henvises til ætiologisk udredning på en arbejdsmedicinsk afdeling.

Det skønnes, at 2-4% af alle kræfttilfælde i den vestlige verden skyldes kendte kræftfremkaldende påvirkninger i arbejdsmiljøet [1-3]. Men der er store variationer fra fag til fag og fra område til område, således at det for visse grupper af ufaglærte arbejdere er op mod 20% af kræftforekomsten, som kan tilskrives arbejdsmiljøet [4]. Herhjemme konstateres der årligt omkring 33.000 nye tilfælde af kræft [5]. Hvis andelen på 2-4% er gældende for Danmark, betyder det, at 650-1.300 kræfttilfælde om året er arbejdsbetingede. Læger og tandlæger, der konstaterer eller får mistanke om, at en person har pådraget sig en arbejdsbetinget sygdom, skal ifølge dansk lov anmelde sygdomme til Arbejdsskadestyrelsen og Arbejdstilsynet (fælles anmeldelsesblanket) [6, 7]. På sygehuse og klinikker påhviler anmeldepligten den ledende læge eller tandlæge. Når Arbejdsskadestyrelsen har anerkendt en lidelse som erhvervssygdom, afgør styrelsen efterfølgende, om der skal gives: 1) godtgørelse for varigt men, 2) erstatning for tab af erhvervsevne, 3) erstatning til efterladte ved død 4) og dækning af eventuelle udgifter til behandling. Når sygdommen er kræft, kan erstatningen for men og tabt erhvervsevne godt være betydelig, ofte i størrelsesordenen 1 mio. kr. eller mere.

I Arbejdsskadestyrelsen er der for perioden 1997-2003 i gennemsnit pr. år anmeldt 208 tilfælde af kræft [7, 8]. Af disse er godt halvdelen blevet anerkendt. Den forholdsvis lave anmeldehyppighed i forhold til de forventede 2-4% kunne tyde på, at andelen af arbejdsbetingede kræfttilfælde i Danmark enten er mindre end i andre industrialiserede lande, eller at henvisningsvejen til en arbejdsmedicinsk udredning ikke fungerer tilfredsstillende. Med udgangspunkt i to erhvervsbetingede kræftformer, det pleurale mesoteliom og adenokarcinomet i næse- og bihuler, undersøgte vi omfanget af underanmeldelse og erhvervshistorien for de patienter, som ikke blev anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen. For en stikprøve af patienter med mesoteliom eftersøgte vi tillige mulige forklaringer på den manglende anmeldelse.

Materiale og metoder

Undersøgelsen er godkendt af Datatilsynet, j.nr. 2002-41-1785.

Undersøgelsesgruppen

Undersøgelsesgruppen er afgrænset i Cancerregisteret, hvor man siden starten i 1942 har registreret kræftdiagnoser i Danmark med en høj dækningsgrad [9, 10]. Foruden navn og personnummer på patienten indeholder registreringen oplysning om den eksakte kræftdiagnose i henhold til International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O) [11], diagnosedato samt det makroskopiske og mikroskopiske grundlag for diagnosen. Fra Cancerregisteret udtrak vi samtlige personer over 20 år, som var født i perioden 1900-1980, og som stod registreret med pleuralt mesoteliom (topografi 162-163, morfologi 9050-9053 og malignitetskode 3) eller adenokarcinom i næse- og bihuler (topografi 160, morfologi 8140-8141 og malignitetskode 3) og var diagnosticeret i perioden 1994-2002.

Individuelle erhvervsforløb

Med anvendelse af personnummeret på de to patientgrupper udtrak vi oplysninger fra Arbejdsmarkedets Tillægspension (ATP) om de virksomheder, som lønmodtagerdelen af patientgrupperne havde været ansat på fra ATP's start den 1. april 1964 og frem til diagnosetidspunktet for kræftlidelsen. Hver virksomhed står anført med sit eget virksomhedsnummer (SE/CVR-nummer). Danmarks Statistik grupperer virksomhederne efter hovedaktivitet og tildeler en branchekode [12]. Af historiske grunde mangler ca. 9% af de registrerede virksomheder i ATP en branchekode. De to patientgrupper blev endvidere søgt i Det Centrale Personregister (CPR) med henblik på indhentning af den stillingsbetegnelse, som personen eventuelt har oplyst til det offentlige via skatteblanketten. I tilfælde af mangelfulde erhvervsoplysninger fra disse registre anvendte vi erhvervsoplysninger fra anmeldelsesblanketten til Cancerregisteret.

Vi skønnede, at den enkelte patient havde haft en sandsynlig erhvervsmæssig udsættelse for asbest, hvis vedkommende inden diagnosedatoen havde været ansat i virksomheder med branchekode 38411 (jernskibsværfter), 38420 (fremstilling af banemateriel), 41010-41030 (el- og varmeværker), 50160 (blikkenslagerforretninger) eller 50192 (isoleringsforretninger ), eller hvis patienten havde en stillingsbetegnelse som bl.a. isoleringsarbejder, maskinarbejder, skibsværftsarbejder, automekaniker, blikkenslager eller snedker. Tilsvarende skønnede vi, at patienten havde haft en sandsynlig erhvervsmæssig udsættelse for træstøv, hvis vedkommende havde været ansat i virksomheder med branchekode 33000-33201 (træ- og møbelindustri), 50140 (tømrer- og snedkerforretninger) eller 61168 (engroshandel med træ, trælast og bygningsartikler), eller hvis vedkommende havde en stillingsbetegnelse som bl.a. snedker, tømrer, træ- eller møbelindustriarbejder. Endelig supplerede vi listerne med enkelte virksomheder, som ifølge Arbejdstilsynets historiske arkiv over arbejdshygiejniske målinger har haft et gennemgående arbejdsmiljø med asbest eller træstøv.

Ved hjælp af personnummeret blev undersøgelsesgruppen også søgt i Arbejdsskadestyrelsens database over anmeldte henholdsvis anerkendte tilfælde af kræft [13].

Analyse

Forskelle i frekvensen af anmeldte eller anerkendte kræfttilfælde mellem de to køn og mellem definerede aldersgrupper samt ændringer over tid blev vurderet ved hjælp af χ2-test og Fishers eksakte test.

Resultater
Pleuralt mesoteliom

I perioden 1994-2002 blev der til Cancerregisteret anmeldt i alt 695 personer (591 mænd og 104 kvinder) med pleuralt mesoteliom (Tabel 1), svarende til i gennemsnit 77 tilfælde pr. år. Gennemsnitsalderen på diagnosetidspunktet var 66 år (spændvidde: 30-90 år). Af de 695 tilfælde blev 381 (55%) anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen. Der sås igennem årene ingen systematisk ændring i anmeldelsesprocenten, der svinger imellem 43 (2001) og 67 (1997). Af de 381 anmeldte tilfælde havde 331 (87%) fået sygdommen anerkendt som arbejdsbetinget i Arbejdsskadestyrelsen. Der sås en svag stigning i anerkendelsesandelen igennem opgørelsesperioden fra 80% i perioden 1994-1996, 87% i 1997-1999 til 93% i 2000-2002 (p < 0,01). Tabel 1 viser også, at andelen af anmeldte tilfælde var højere i aldersgruppen 50-64 år (68%) end i aldersgrupperne 20-49 år (45%) og 65-90 år (48%) (p < 0,001). Samme tendens sås for andelen, der efterfølgende blev anerkendt i Arbejdsskadestyrelsen. Desuden var anmeldelsesfrekvensen højere for mænd (62%) end for kvinder (13%) (p < 0,001), ligesom andelen, der blev anerkendt, var højere hos mænd (88%) end hos kvinder (50%) (p < 0,001).

Tabel 2 giver en oversigt over de 224 mænd og 90 kvinder med pleuralt mesoteliom, som ikke blev anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen. I de centrale registre stod 48 mænd (21%) og 29 kvinder (32%) med manglende oplysninger om erhverv. Blandt de resterende 176 mænd, for hvem der var erhvervsinformationer, gav oplysningerne i 60% af tilfældene anledning til mistanke om en erhvervsmæssig udsættelse for asbest. Blandt 61 kvinder, for hvem der var registerbaseret erhvervsinformation, var den tilsvarende andel 5%.

Adenokarcinom i næse- og bihuler

I samme periode blev der til Cancerregisteret anmeldt i alt 108 personer (79 mænd og 29 kvinder) med adenokarcinom i næse- og bihuler (Tabel 3), hvilket i gennemsnit er 12 tilfælde om året. Gennemsnitsalderen var 65 år (spændvidde: 21-90 år). Af de 108 tilfælde blev 44 (41%) anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen. Der synes ikke at være en systematisk ændring i anmeldelsesfrekvensen hen over perioden. Af de 44 anmeldte tilfælde havde 40 (91%) fået sygdommen anerkendt i Arbejdsskadestyrelsen. Igennem de seneste år er alle anmeldte tilfælde også blevet anerkendt. Tabel 3 viser, at frekvensen er markant lavere hos kvinder end hos mænd (p < 0,0001).

Tabel 4 giver en oversigt over de 38 mænd og 26 kvinder med adenokarcinom i næse- og bihuler, som ikke blev anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen. Der manglede registerbaserede erhvervsoplysninger for tre mænd (8%) og ni kvinder (35%). Hos 11 ud af 34 mænd (32%) gav registeroplysningerne anledning til mistanke om en erhvervsmæssig træstøvsudsættelse. Hos ingen af de 17 kvinder (0%), for hvem der var erhvervsoplysninger, var det muligt at rejse en tilsvarende mistanke.

Mesoteliomer, som ikke blev anmeldt

Et umiddelbart spørgsmål er, om de tilfælde af kræft, som ikke var anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen, var kodet korrekt i Cancerregisteret. Det undersøgte vi på en delgruppe af patienterne med mesoteliom. Fra Cancerregisterets blanketarkiv var det muligt for os at finde de originale indberetningsblanketter for 87 af de 92 patienter med mesoteliom, som var diagnosticeret i treårsperiode 1994-1996, og som ikke efterfølgende var anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen (Tabel 1). For de fem patienter, for hvem blanketterne ikke kunne lokaliseres, fik vi informationer om anmeldende afdeling fra Cancerregisterets elektroniske database. På baggrund af de samlede diagnostiske informationer på anmeldelsesblanketterne kunne der i to tilfælde rejses tvivl om rigtigheden af mesoteliomdiagnosen. I det ene tilfælde var der tale om en pleuratumor og en cytologisk undersøgelse, som viste »metastatisk karcinom eller malignt mesoteliom«, og i det andet tilfælde var der på anmeldelsesblanketten til Cancerregisteret anført, at biopsien fra patientens maligne pleuratumor viste »mesoteliom eller adenokarcinom«. Ifølge anmeldelsesblanketterne var den endelige diagnose i de øvrige 98% af tilfældene entydigt beskrevet som pleuralt mesoteliom.

Ud af det samlede tal på 90 patienter, som var anmeldt til Cancerregisteret som pleuralt mesoteliom blev diagnosen for 25 (28%) imidlertid først afklaret ved sektionen (14 patienter havde en erkendt, men ikke nærmere defineret tumor, mens de var i live, og 11 patienter fik diagnosen i form af et uventet fund ved sektionen). For de øvrige 65 patienter (72%) var mesoteliomdiagnosen enten stillet på en thoraxkirurgisk afdeling (15 patienter), en lungemedicinsk afdeling (15 patienter), en onkologisk afdeling (11 patienter), en almen medicinsk afdeling (16 patienter), en anden kirurgisk afdeling (fem patienter) eller andre afdelinger (tre patienter). En gennemgang af journalerne for 16 af patienterne fra henholdsvis Aalborg Sygehus og Århus Sygehus viste, at diagnosen i et tilfælde blev stillet postmortem, at der i tre tilfælde faktisk forelå et journalnotat om, at anmeldelse til Arbejdsskadestyrelsen var foretaget, og at der i yderligere tre tilfælde havde hersket usikkerhed om, hvilken af de involverede afdelinger, der havde ansvaret for at anmelde. I de sidste ni tilfælde havde man aktivt sammen med patienten overvejet muligheden af en erhvervsmæssig baggrund for sygdommen, men havde fundet, at erhvervsanamnesen ikke gav grundlag herfor.

Diskussion

Vi har undersøgt anmeldelsesvejen til Arbejdsskadestyrelsen for to kræftformer, som begge har en dominerende erhvervsmæssig baggrund, nemlig det pleurale mesoteliom og adenokarcinomet i næse- og bihuler. Det er to sjældne kræftformer, men det er velkendt, at erhvervsmæssig udsættelse for henholdsvis asbest og træstøv er de dominerende årsager. I en tidligere undersøgelse fra Danmark har man påvist, at ca. 85% af alle tilfælde af mesoteliom hos mænd skyldes asbesteksponering [2] . En tilsvarende beregning er ikke gjort for det sinonasale adenokarcinom, men vi vurderer, at den ætiologiske fraktion for træstøv også er høj. På trods af den gode baggrundsinformation viser vores undersøgelse, at kun omkring halvdelen af tilfældene blev anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen. For de tilfælde, som nåede frem til Arbejdsskadestyrelsen, blev omkring 90% anerkendt som ehvervsbetingede.

Anmeldelsesfrekvensen for de to kræftsygdomme har tidligere været undersøgt i Danmark [14, 15]. For perioden 1983-1987 var andelen af patienter, som blev anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen på 43% for pleuralt mesoteliom og 34% for sinonasalt adenokarcinom [14], mens andelen i perioden 1988-1990 var på henholdsvis 53% og 20% [15]. Forbedringer hen over tid har altså været små. I den nuværende undersøgelse ser det ud til, at anmeldelsesfrekvens er en hel del højere hos mændene end hos kvinderne, og at opmærksomheden vedrørende en mulig erhvervsmæssig baggrund er størst i aldersgruppen 50-64 år sammenholdt med patienter, som på diagnosetidspunktet var yngre henholdsvis ældre.

Underrapporteringen kan forklares ved manglende erhvervsoplysninger for patienter, som ikke anmeldes til Arbejdsskadestyrelsen. Forholdsvis enkle registeroplysninger fra ATP og CPR viser dog, at mere end halvdelen af de uanmeldte mænd med mesoteliom og en tredjedel af mændene med sinonasalt adenokarcinom har stillings- og brancheoplysninger, som er typiske for asbestarbejde henholdsvis træstøvseksponering. For kvinderne er der langt færre erhvervsoplysninger til rådighed, så her kan det være en del sværere at afdække relevante eksponeringer.

Selv om loven entydigt placerer ansvaret for at anmelde arbejdsbetingede sygdomme hos lægen, kan der i praksis være forhindringer for, at det automatisk sker. Vores gennemgang af 90 uanmeldte pleurale mesoteliomer viste, at imellem en tredjedel og en fjerdedel af tilfældene først blev endeligt afklaret ved sektionen. De skal imidlertid også anmeldes, når sygdommen direkte eller indirekte er årsag til døden. I den situation kan de efterladte være berettiget til erstatning for tab af forsørger og til en såkaldt overgangsydelse. De øvrige tilfælde af uanmeldte mesoteliomer fordelte sig nogenlunde ligeligt på thoraxkirurgiske, onkologiske, lungemedicinske og almen medicinske afdelinger. De kan være et resultat af, at der tilsyneladende foreligger en blank erhvervsanamnese på patienten, en fejlagtig tro på, at anmeldelse er foretaget ved indlæggelse på en anden afdeling eller en ren forglemmelse.

På baggrund af resultaterne af denne og tidligere undersøgelser er der først og fremmest grund til at gentage, at vi som læger har pligt til at anmelde en formodet arbejdsbetinget sygdom - det gælder også for patologerne, når sygdommen opdages eller afklares ved sektion; den eneste undtagelse er, når vi ved, at anmeldelse allerede er sket fra anden side. Men vi vil også anbefale, at man i alle tilfælde af mesoteliom, uanset lokalisation, og alle tilfælde af kræft i næse- og bihuler, uanset histologi, hvor man af forskellige grunde har valgt ikke at anmelde til Arbejdsskadestyrelsen, henviser til ætiologisk udredning på en arbejdsmedicinsk klinik. Det kan ske, når diagnosen er afklaret, og den relevante behandling er igangsat.

Når anmeldelseshyppighederne er for lave for mesoteliom og sinonasalt adenokarcinom, som har en dominerende erhvervsmæssig årsag, er der grund til at antage, at anmeldelseshyppigheden af arbejdsbetingede kræfttilfælde i andre organer, som især er lunge, larynx, urinblære, nyrepelvis, nyreparenkym, lever, knoglemarv og hud er noget ringere. Når anmeldelsen er modtaget i Arbejdsskadestyrelsen, overtager man der ansvaret for, at den ætiologiske udredning føres til ende.

Jørgen H. Olsen, Kræftens Bekæmpelse, Institut for Epidemio-logisk Kræftforskning, DK-2100 København Ø. E-mail: jorgen@cancer.dk

Antaget: 16. oktober 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Arbejdsskadestyrelsen ved koordinerende overlæge Bent Mathiesen takkes for datamæssigt samarbejde og for konstruktive kommentarer til manuskriptet.

1. Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst 1981;66:1192-308.
2. Olsen JH, Andersen A, Dreyer L et al. Summary of avaidable cancers in the Nordic countries. APMIS 1997;105(suppl 76):141-6.
3. Siemiatycki J, Richardson L, Straif K et al. Listing occupational carcinogens. Environ Health Perspect 2004;112:1447-59.
4. Boffetta P, Kogevinas M, Siminato L et al. Current perspectives on occupational cancer risks. Int J Occup Environ Health 1995;1:315-25.
5. Sundhedsstyrelsen. Cancerincidens i Danmark 2001. København: Sundhedsstyrelsen, 2006 (Sundhedsstatistikken).
6. Beskæftigelsesministeriet. Læger og tandlægers pligt til at anmelde arbejdsbetingede lidelser til Arbejdstilsynet og Arbejdsskadestyrelsen. Bekendtgørelse nr. 950 af 26. november 2003.
7. www.ask.dk/Vejledning om arbejdsbetinget kræft/aug 2006.
8. Arbejdsskadestyrelsen. Arbejdsskadestatistik 3003. København: Arbejdsskadestyrelsen, 2004.
9. Jensen AR, Overgaard J