Anonyme Alkoholikere og andre 12-trins-programmer

Årsagerne til alkoholafhængighed er mange, de strækker sig fra familiære og genetiske faktorer over i psykologiske forhold. Sidstnævnte kan f.eks. være angst, depression, uløste konflikter, lavt selvværd og vigtigst af alt adgangen til alkohol samt socialt brug og accept af alkohol.

Alkoholafhængighed er et hyppigt problem. Det skønnes, at 500.000 danskere har et forbrug over Sundhedsstyrelsens anbefalede maksimumsgrænser, og ca. 160.000 er afhængige af alkohol [1]. Danskernes alkoholforbrug kostede samfundet ca. 10 mia. kr. i 1996 - heraf 3 mia. kr. i sundhedsrelaterede udgifter. I 2003 blev udgifterne til alkoholbehandling opgjort til at være på ca. 120 mio. kr. [1] - et meget beskedent beløb sammenholdt med problemets omfang. Der er mange forskellige behandlingstilbud til patienter med alkoholafhængighed [2]. Mange steder i verden er behandlingsprogrammer, der er baseret på 12-trins-behandling (twelve step facilitation (TSF)), blevet meget udbredte. Målet med behandlingen i TSF - herhjemme bedre kendt som Minnesotabehandling - er afholdenhed. Dette opnås gennem en erkendelse af, at det eneste alternativ til en fuldstændig deroute er total afholdenhed og tager udgangspunkt i en forståelse af afhængighed som en kronisk sygdom. Den klassiske TSF foregår under indlæggelse og forløber over 4-8 uger med gruppeseancer, foredrag og individuelle samtaler. Der er også udviklet TSF i form af dagbehandling. Dette skal sammenholdes med, at langt den overvejende del af den offentligt finansierede alkoholbehandling i Danmark foregår ambulant. Som det fremgår af Sundhedsstyrelsens nyligt publicerede medicinske teknologivurdering af alkoholbehandling er der lavet en del randomiserede stu-dier af effekten af TSF, men det er vanskeligt eller umuligt at foretage egentlige metaanalyser på grund af studiernes meget varierende kvalitet [2].

Anonyme Alkoholikere (AA) er en verdensomspændende organisation af nuværende og tidligere alkoholmisbrugere og bygger på filosofien om TSF. AA tilbyder via selvhjælpsgrupper af nuværende og tidligere alkoholmisbrugere den enkelte misbruger en forståelse for dennes sygdom og derved mulighed for at nå erkendelsen af, at vedkommende ikke tåler alko-hol længere og derfor kan få støtte fra konceptet til sin fortsatte ædruelighed. Der findes især i USA en lang række af andre selvhjælpsgrupper, der ligeledes benytter TSF. Effekten af disse grupper er kun i ringe grad blevet undersøgt, og de undersøgelser, der findes, viser modstridende resultater. Helt generel er dog manglen på brugbare undersøgelser. I en metaanalyse udarbejdet af Tonigan [3] blev det konkluderet, at man i mange af de tilgængelige studier fokuserede på behandlinger, der var inspireret af AA-behandlingen, men aldrig på AA i sig selv. Kownacki [4] påviste i en anden metaanalyse, at der var alvorlige bias i randomiserede AA-studier.

Cochrane-analysen

I 2006 publicerede Ferri et al en Cochrane-analyse af effekten af både AA-selv-hjælpsprogrammer og 12-trinsbehandling TSF over for alkoholafhængighed i forhold til nedsættelse af alkoholindtaget, opnåelse og vedligeholdelse af afholdenhed, forbedring af livskvalitet og nedsættelse af risikoen for alkoholrelaterede sygdomme [5].

Cochrane-analysen, bygger på randomiserede, kontrollerede studier, hvori AA- og andre TSF-programmer blev sammenlignet med andre psykosociale behandlinger og ingen behandling.

De interventioner, der blev sammenlignet, var:

• AA/TSF versus ingen intervention

• AA/TSF versus andre interventioner

• Motivationsøgende behandling

• Kognitiv adfærdsterapi

• Tilbagefaldsforebyggelse

• AA/TSF versus varianter af TSF-programmer (f.eks. spiritual, non-spiritual , professionelt ledet behandling).

Der blev i alt fundet 117 studier, hvoraf 29 var relevante. Ud af disse opfyldte kun otte studier med i alt 3.417 personer inklusionskriterierne, som var, at man skulle være over 18 år, alkoholafhængig og frivillig bruger af AA- eller TSF-behandling. På grund af meget forskellige studiedesign og meget varierende kvalitet af studierne var det ikke muligt at foretage en egentlig meta-analyse af studierne. I tre studier, hvori man sammenlignede AA med andre interventionsprogrammer, fandt man få forskelle imellem interventionerne i antallet af genstande og procent af drikkedage. I et lille studie blev det påvist, at man med AA-behandling havde bedre resultater med at få patienterne til at blive afholdende end med andre behandlinger. Samlet set er der ikke evidens for, at AA kan hjælpe patienter til at blive afholdende [5].

En gennemgang af de inkluderede studier viste, at der alt i alt ikke var evidens for, at AA-behandling var bedre end andre interventioner til at få patienter til at gå i behandling eller fastholde dem i denne. Det samme gjaldt TSF-behandlingen. TSF og andre interventionsgrupper hjalp dog til at mindske alkoholforbruget, men uden en »ikkebehandlet kontrolgruppe« er det begrænset, hvad man kan konkluderer ud fra dette. Ferrrari et al konkluderede, at de tilgængelige undersøgelser generelt syntes at dreje sig mere om de prognostiske faktorer, der er associerede med en formodet succesfuld behandling, end om behandlingens effektivitet. Det i sig selv er et problem, hvis det er behandlingstypen, der ønskes vurderet. Dertil kommer, at der er behov for større studier, hvori man kun sammenligner personer, der er behandlet med et TSF-selvhjælpsprogram f.eks. AA, med en kontrolgruppe. Disse studier skulle løbe over længere tid, og opfølgningen på senere tilbagefaldshyppighed skulle være sufficient. Det vil også være væsentligt at undersøge livskvaliteten hos de involverede patienter og deres familier under og efter behandlingen.

Forfatterne konkluderer på baggrund af undersøgelsen, at patienter, der ønsker at deltage i AA-selvhjælpsprogrammer og 12-trins-behandling, bør informeres om den manglende evidens for effektiviteten af behandlingen. Herudover nævner forfatterne, at der blev registreret nogen forbedring hos nogle af patienterne, og det må være op til den enkelte behandler i samarbejde med patienten at vurdere, hvad der er den optimale behandling.

Andre studier

Efter Cochrane-analysen er der publiceret to gode studier af effekten af AA-selvhjælpsgrupper og dag-TSF. I et tysk studie fra 2007 [6] undersøgte man i et kontrolleret, men ikke randomiseret design, om patienter, der deltog i AA-selvhjælpsgrupper efter afgiftning, havde lavere tilbagefaldshyppighed efter et år end patienter, der ikke deltog i selvhjælpsgrupper (n = 78). Konklusionen var, at efter en måned var der færre tilbagefald i selvhjælpsgruppen end i kontrolgruppen, men efter et år var der ingen forskel grupperne imellem. Studiet var et spin-off-studie på et randomiseret, kontrolleret multicenterstudie til afprøvning af anticraving-midler, så evt. deltagelse i selvhjælpsgrupper reflekterede mere patienternes præferencer, som alt andet lige skulle give bedre positivt udfald, end hvis patienterne var blevet randomiseret til en behandling, som de havde negative forventninger til. For nylig er der publiceret et dansk, randomiseret, klinisk kontrolleret studie af effekten af TSF-baseret dagbehandling sammenlignet med effekten af den offentlige ambulante alkoholbehandling i Fyns Amt. I studiet indgik 148 patienter med alkoholafhængighed. Der var ingen signifikante forskelle på effekten af de to behandlinger 12 måneder efter behandlingens start [7].

Diskussion

I Cochrane-studiet skelnes der ikke mellem TSF og 12-trins-selvhjælpsgruppe AA. I studierne fremgår behandlingslængden ikke, og opfølgningen er meget varierende. Indtil der foreligger mere ensartede studier, må vi støtte Ferrari et al's holdning. Behandlingsindsatsen over for patienter med alkoholafhængighed i Danmark varierer meget både kvantitativt og kvalitativt [1] - en variation, der ikke er blevet mindre efter kommunalreformen. Der eksisterer i dag ikke noget samlet overblik over behandlingsindsatsen, blandt andet fordi en stor del af behandlingen foregår i privat regi, oftest efter TSF-principper i varierende grad. Der er ingen regulering på området, og der er ingen krav til uddannelse af behandlerne. Det gælder både på det offentlige og det private område. Den offentligt finansierede behandling af alkoholafhængighed i Danmark er for langt den største dels vedkommende ambulant. Behandlingen starter med en evt. afrusning og abstinensbehandling. Derefter sker der en kortlægning af alkoholsyndromet mht. psykiatriske, fysiske og sociale forhold samt en vurdering af patienternes motivation.

Kortlægningen er en central del af behandlingen, da det er her, behandleren og misbrugeren skaber den kontakt, der er afgørende for de videre behandlingstilbud. Herefter starter den egentlige behandling typisk i form af kognitiv/adfærdsmæssig behandling, familiebehandling og farmakologisk behandling. Effekten af disse ambulante behandlingsformer er veldokumenterede [2].

Udbredelsen af AA-selvhjælpsgrupper er ukendt, men den er formentlig ret stor, hviler på frivillighed og kan være en del af et godt efterbehandlingsforløb hos patienter, der ønsker at deltage i et sådant, hvad enten de kommer fra privat eller offentligt behandlingsregi.

Korrespondance:Finn Zierau, Alkoholenheden, Hvidovre Hospital, Region Hovedstaden, DK-2650 Hvidovre. E-mail: zierau@dadlnet.dk

Antaget: 6. marts 2008

Interessekonflikter: Ingen