Anorexia nervosa ses ofte sammen med andre psykiatriske lidelser

Anorexia nervosa (AN) er en psykiatrisk lidelse, hvis kernekriterium er angst for normalvægt og et selvpåført vægttab til mindre end 85% af forventet legemsvægt. De diagnostiske kriterier for AN ses i Tabel 1. Man skelner mellem to anorektiske undertyper, en restriktiv, hvor man blot begrænser kalorieindtaget og en bulimisk type, hvor man også har udrensende adfærd (opkastninger, misbrug af afføringsmidler, brug af vanddrivende medicin og tvangsmotion).

I denne artikel er emnet ikke de somatiske følgesygdomme af undervægt eller den diagnostisk afgrænsning af AN i forhold til andre spiseforstyrrelser. I stedet fokuserer vi på den komorbiditet, der findes mellem
AN og andre psykiatriske sygdomme, herunder også de differentialdiagnostiske overvejelser, som det kan give anledning til. Ifølge en række studier er omfanget af komorbiditet ved AN meget stort. Der er fundet komorbiditet i helt op til næsten 90% af tilfældene. I Tabel 2 ses hyppighederne af komorbiditet inden for de store psykiatriske sygdomsgrupper [1]. De fleste publicerede behandlingsprogrammer er udformet til de rene diagnostiske udgaver af spiseforstyrrelser [1].

Effektstudier har vist, at mere end 50% af alle patienter med AN opfylder kriterierne for komorbid psykopatologi efter endt behandling, uagtet om der persisterer fuld, delvis eller ingen anorektisk psykopatologi [3]. Familiestudier tyder også på, at AN og komorbiditet følges ad og ses i familier, hvor AN forekommer [2].

Behandlingen af voksne, der har AN uden påfaldende komorbiditet, vil oftest foregå ambulant med en kombination af spisevejledning, vægtøgning og psykoterapeutiske samtaler enten i primærsektoren eller i regionspsykiatrien. Al behandling sigter i første omgang på vægtøgning helst med 0,5 kg pr. uge eller minimum hver anden uge og normalisering af patientens selvbillede. Der er if. en guideline fra National Institute for Clinical Exellence (NICE), England, ikke indikation for farmakologisk behandling eller diætistbehandling uden samtidig psykoterapi [4]. Patienter, der er alvorligt helbredstruede pga. undervægt eller elektrolytforstyrrelser (et BMI på under 14 kg/m² hos voksne og/eller rapidt vægttab og kaliumtab) kan indlægges evt. ved tvang på en psykiatrisk afdeling.

KOMORBIDITET

Komorbiditet er tilstedeværelsen af en eller flere sygdomme foruden en primærsygdom, hvor den komorbide lidelse selvstændigt opfylder kriterierne for en sygdomskategori. Komorbiditet er et hyppigt fænomen ved psykiatriske lidelser (mere end 50% af patienterne med psykiatriske diagnoser opfylder kriterierne for multiple lidelser [5]), og det diskuteres både klinisk og i forskningskredse, om det skyldes, at DSM og ICD er for kategorisk opdelt mht. de psykiatriske lidelsers karakter. Det er foreslået, at ikke kun personlighedstræk, men også symptomer skal forstås langt mere dimensionalt med overlappende spredninger. Det har betydning for den grundlæggende forståelse af komorbiditet, om man ser det som: 1) et udslag af en tilfældig samsygelighed af to uafhængige sygdomme, 2) to adskilte sygdomme, der ses hos den samme person pga. fælles risikofaktorer og sårbarheder eller 3) en ofte forekommende sammenhæng af symptomer, der i vores diagnostiske system p.t. klassificeres som to eller flere lidelser. Den komorbiditet, der hovedsageligt beskrives ved AN, kan bedst karakteriseres som 2), men det kan diskuteres, om 3) også kunne være dækkende [6]. Resultaterne af Minnesota Starvation Eksperiment (fra november 1944 til december 1945) har vist, at raske personer, der er sultet til 75% af deres udgangsvægt har meget markante skift i stemningslejet samt paranoide tendenser og tvangsfænomener. Således er effekten af sult et særligt problem i diagnosticering af komorbide lidelser hos patienter med anoreksi [7].

AFFEKTIVE LIDELSER

Affektiv komorbiditet (unipolar depression og dystymi) er mest almindelig og ses hos 60-96% af patienterne med AN [8]. Disse patienter har ofte været karakteriseret af ængstelse og bekymringstendens siden den tidlige barndom. Blandt patienter, der senere har fået AN, havde næsten 50% en identificerbar depressiv episode i 9-11-årsalderen, i nogle tilfælde som en del af en bipolar tilstand [9].

Den tætte forbindelse mellem spiseforstyrrelser og affektive sindslidelser underbygges også af, at affektive lidelser og spiseforstyrrelser ophobes i de samme familier, hvor der er sammenlignelige genetiske forstyrrelser i serotoninsystemet og sammenlignelige resultater ved dexamethasontest [10, 11]. Den for AN så typiske utilfredshed med egen størrelse kan også betragtes som en manifestation af selvforringelse. Der er forhøjet suicidalrisiko, når patienterne har depressive symptomer [12], især patienter med AN af bulimisk type har forhøjet risiko for selvmordsadfærd og selvskadende adfærd [13].

Bipolar affektiv sindslidelse er mere udbredt blandt patienter med spiseforstyrrelse end blandt den almindelige befolkning og omvendt, blandt patienter med bipolare lidelser er prævalensen af spiseforstyrrelser 14,3%. Ved komorbid AN og mani er der set behandlingseffekt af lithium og andengenerationsantipsykotika, mens man ved bipolar depression og AN ikke har set effekt af antidepressive midler [14].

Der er forskellige holdninger til, hvor vigtigt det er at fokusere på vægtnormalisering af patienter med AN før behandling af komorbide tilstande såsom depression. Det skyldes, at mange af de symptomer, der synes at være tegn på psykiatrisk komorbiditet, i nogen grad kan skyldes den cerebrale effekt af underernæring [15, 7]. I NICE-retningslinjerne peger man dog på, at en række lægemidler kan anvendes til behandling af komorbide tilstande, men at der bør udvises stor forsigtighed pga. fysisk sårbarhed hos undervægtige patienter med AN [4]. Uden supplerende psykofarmakologisk
intervention kan kognitiv adfærdsterapi rettet mod
spiseforstyrrelsessymptomerne forbedre de depressive symptomer uafhængigt af depressionsniveauet ved påbegyndelse af behandlingen. Alligevel er det stadig uklart, hvilke komponenter af depression og angst der er knyttet til fejlernæring, og hvilke der opstår selvstændigt eller er knyttet til den terapeutiske proces [14].

ANGST- OG TVANGSLIDELSER

Patienter med AN har højere prævalens af obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD), angsttilstande og socialfobi end patienter med andre spiseforstyrrelser [16], og lige under to tredjedele af de spiseforstyrrede patienter opfylder de diagnostiske kriterier for angstlidelse. Den hyppigst forekommende er OCD (Tabel 2). Omkring 40% debuterer med angstlidelser i barndommen, heraf 23% med OCD, 13% med socialfobi og 10% med specifik fobi. Samtidig er det vigtigt at understrege, at kvinder, der tidligere har haft AN, er helbredt for deres spiseforstyrrelse og aldrig har haft en angstdiagnose, stadig året efter har et højere niveau af angstsymptomer og undgåelsesadfærd end raske kvinder [17].

Forbindelsen mellem AN og angst er uklar. Angst kan være en risikofaktor for udvikling af AN, men den kan også være sekundær til spiseforstyrrelsen, eller komorbiditeten kan skyldes fælles sårbarhedsfaktorer såsom perfektionisme og rigiditet [6].

Ser man mere fokuseret på den hyppige komorbiditet med OCD [17], er det almindeligt, at patienterne følger strenge mad- og motionsritualer, og tvangstanker om »fedt«-forurening, symmetri samt tjekke- og tælleadfærd udfylder patienternes tid. Udbredte OCD-symptomer, der ikke kun er spiserelaterede, og tvangsprægede personlighedstræk gør behandlingen mere kompleks [18]. Den store lighed mellem AN og OCD har også ført til forslag om, at AN er en nutidig manifestation af OCD. Ud fra den tanke vil eksponering for mad-, spise- og spiserelaterede triggere være den primære mekanisme til forandring og skal da altid være et grundelement i behandling. Eksplicit arbejde med eksponering medfører da også nedsat reaktiv angst og reduktion af undgåelsesadfærd i en familieterapeutisk kontekst [19].

PERSONLIGHEDSFORSTYRRELSE OG MISBRUG

Op til tre fjerdedele af alle patienter med spiseforstyrrelse opfylder kriterierne for en eller anden form for personlighedsforstyrrelse [20], og for patienter med AN varierer prævalensen mellem 30% og 60%. Ved
restriktiv AN er ængstelig, dependent eller tvangspræget personlighedsstruktur det oftest forekommende. Patienter med bulimisk subtype-AN har oftere personlighedsforstyrrelser af emotionel ustabil, dependent, histrionisk, paranoid eller dyssocial type [21]. Ligeledes har de en højere prævalens af stof- og alkoholmisbrug end patienter, som har AN af restriktiv subtype og sjældent har misbrug [16]. I udenlandske opgørelser er stofmisbruget til stede hos 12-18% af de voksne med AN. Patienterne tager typisk stoffer for at undgå at spise, for at dulme vrede samt for at »komme væk« og slappe af.

Det har været diskuteret, om personlighedsforstyrrelsesdiagnosen blot afspejler den organiske og psykologiske påvirkning fra spiseforstyrrelsen, og dette underbygges delvist af resultater, der viser et fald i hyppigheden af personlighedsforstyrrelser hos patienter med langvarig spiseforstyrrelse, nemlig fra 78% til 42% løbet af en femårsperiode. Størstedelen af dette fald ses efter det første år i aktiv behandling under indlæggelse [20].

Dialektisk adfærdsterapi, som er udviklet til og har effekt ved emotionel ustabil personlighedsstruktur, har været afprøvet i en modificeret form hos patienter, der var indlagt med AN og havde en borderline emotionel ustabil personlighedsstruktur. Resultaterne var lovende (33% var i remission ved opfølgning), således at dette kan være et muligt behandlingstiltag for patienter, der har AN og ikke responderer på den sædvanlige behandling under indlæggelse [22].

AUTISMESPEKTRUMLIDELSER

I nogle undersøgelser ser man en sammenhæng mellem autismespektrumforstyrrelse, med og uden mental retardering, og spiseforstyrrelser i puberteten og voksenalderen. Ligeledes er der en overhyppighed af autistiske træk blandt patienter med AN i forhold til raske [23]. Det drejer sig især om perceptionsforstyrrelser, sære ideer og tilbøjelighed til stereotyp adfærd, og det er derfor blevet foreslået, at autismespektrumforstyrrelser og AN betragtes som relaterede tilstande på grund af ligheden i deres kognitive profiler [24]. En
hypotese er, at de autistiske træk bliver fremtrædende som en del af den organisk betingede rigiditet, der udvikles som en effekt af sult [7]. Men det modsatte er også muligt: at de autistiske træk kommer først og medvirker til udviklingen af AN [25]. Cognitive re-
mediation therapy er specifikt rettet mod de autisme-lignende kognitive vanskeligheder (f.eks. fokus på detaljer, generaliseringsvanskeligheder og manglende fleksibilitet i tænkning) [26].

PSYKOSE

Transitoriske hørehallucinationer er kasuistisk beskrevet ved restriktiv AN, primært i begyndelsen af behandlingen, hvor det oftest tolkes som udløst af psykologisk stress eller fysiologisk forstyrrelse. Denne type hallucinationer giver ikke anledning til en komorbiditetsdiagnose. I lighed med ved OCD kan overbevisningen om deres vægt eller vægtøgningsrisiko hos patienterne med AN betragtes som et kontinuum fra en fiks ide over tvangstanke til egentlig vrangforestilling [27]. Hos 20% af patienterne med restriktiv AN er der observeret spiseforstyrrelsesrelaterede vrangforestillinger uden andre symptomer, der kunne indikere en grundlæggende psykoselidelse [28]. Andelen af komorbiditet mellem AN og skizofreni ligger på 1-4% og er forskellig for de to køn med 0,8% for mænd og 4,0% for kvinder [29].

Antipsykotika har været brugt med held til patienter, der havde AN og hørehallucinationer [30], og de kan prøves ved vrangforestillinger, men generelt er der ikke evidens for at behandle AN med antipsykotika.

KONKLUSION

AN kompliceres hyppigt af komorbiditet, og det udfordrer vores kategoriske forståelse af psykiatriske lidelser. Ved AN af restriktiv type ses især tvangstræk og anxiøse lidelser. Ved bulimisk AN ses især depressioner, emotionel ustabilitet og misbrug. Farmakologisk behandling af komorbiditet kan med fordel prøves ved AN, men der er kun evidens for brug af selektive serotoningenoptagelseshæmmere ved depressive symptomer. Øvrig farmakologisk behandling er beskrevet på kasuistisk grundlag.

Korrespondance: Anna Panchenko.
E-mail: anna.panchenko.01@regionh.dk

Antaget: 10. juni 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. september 2015.

Interessekonflikter: