Antibiotikumprofylakse ved tandbehandling hos patienter med hofte- eller knæledsalloplastik er sjældent nødvendig

Infektioner omkring ledproteser er omkostningstunge og forbundet med stor morbiditet. Der er foretaget en litteraturgennemgang mhp. vurdering af betydningen af antibiotikumprofylakse hos patienter, der har hofte- eller knæproteser og får foretaget tandbehandlinger.

Bakteriæmi ved tygning og tandbehandlinger

Der er i mundhulen identificeret mere end 700 bakteriespecies med mere end ti gange så mange anaerobe som aerobe bakterier, og i en række arbejder har man ved konventionel dyrkning og polymerasekædereaktionsanalyser kunnet påvise forbigående bakteriæmi ved tand- og parodontalbehandlinger/procedurer [1, 2]. Heimdahl et al [3] undersøgte 100 patienter og fandt bakteriæmi hos alle, der fik foretaget tandekstraktion, hos 55% af dem, der havde fået foretaget kirurgi på den samme molar, hos 70% af dem, der fik foretaget tandrensning, og hos 20% af dem, der fik foretaget rodbehandling. I en nyere dansk undersøgelse har man påvist bakteriæmi efter tandrensning hos 10-75%, idet forekomsten var højest hos parodontitispatienter og mindst hos de parodontalt sunde [2]. Bakteriæmi forekom efter tygning hos 20% af parodontitispatienterne. De fleste bakteriæmier som følge af tandbehandlinger er relativt kortvarige, men der er beskrevet bakteriæmi i op til 180 minutter. Oftest er der tale om en ret beskeden bakteriæmi på 2-10 colony forming units (CFU)/ml [2-4], og Heimdahl et al [3] fandt et fald i CFU på 25-66% ti minutter efter tandbehandling (tandekstraktion, subgingival tandrensning, rodbehandling) og tonsillektomi.

Hyppigt forekommende bakterier er streptokokker, overvejende nonhæmolytiske orale streptokokker, men også hæmolytiske streptokokker og de anaerobe peptostreptokokker samt Actinomyces og Lactobacillus (mælkesyrebakterier) m.fl. [1, 3, 4]. De er generelt karakteriseret ved deres evne til at adhærere til ru pellikeldækkede overflader (tænder) og ved deres ringe evne til at adhærere til glatte overflader (metal og polymerer).

De bakterier, der kan påvises i blodet i forbindelse med diverse tandbehandlinger, ses meget sjældent ved proteseinfektioner, hvor specielt Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokker dominerer [5, 6]. I en opgørelse af 578 proteseinfektioner fra Mayoklinikken, Rochester, fandt Steckelberg & Osmon [7], at 53% skyldtes koagulasenegative stafylokokker, 9% gruppe A-streptokokker, 6% gramnegative organismer og 4% anaerobe bakterier, dvs. overvejende ikkemundhulebakterier.

Risikoen for, at der udvikles proteseinfektion ved tandbehandlinger

Risikoen for, at der udvikles proteseinfektion ved tandbehandlinger, er diskuteret i flere oversigtsartikler [4, 8-10]. Senest har Uckay et al [6] foretaget en litteraturgennemgang af 144 artikler heraf 23 prospektive undersøgelser, hvor man vurderede graden af bakteriæmi ved tandbehandlinger. Der findes i litteraturen ingen randomiserede undersøgelser, men overvejende kasuistiske meddelelser og retrospektive opgørelser, der prøver at klarlægge en sammenhæng.

Waldman et al [11] fandt i en opgørelse af 3.490 patienter, der havde fået foretaget total knæalloplastik, at der blandt 62 inficerede alloplastikker var en mulig sammenhæng mellem infektion og forudgående tandbehandling (varighed 75-205 minutter) hos syv patienter, idet bakteriefloraen var forenelig med den flora, der typisk forekommer i munden. Nogen sammenligning med patienternes mundflora blev der dog ikke foretaget.

Ainscow & Denham [12] fandt ved en seksårs prospektiv opfølgningsundersøgelse af 1.112 alloplastikker hos 1.000 patienter ingen infektioner hos 224 patienter, som efter indsættelse af alloplastik havde fået foretaget tandbehandling.

Ved en samlet vurdering er der ikke fundet sikre holdepunkter for, at den bakteriæmi, der opstår i forbindelse med tandbehandlinger hos i øvrigt raske personer, udgør en væsentlig risiko for udvikling af proteseinfektioner [6, 10, 13, 14].

Effekten af antibiotikumbehandling på bakteriæmien, der opstår ved tandbehandling, har været undersøgt i flere studier, hvor man har fundet et fald i incidensen på 30-50% [6, 15], uden at der kunne påvises et tilsvarende fald i incidensen af proteseinfektioner.

En vurdering af risikoen for at pådrage sig en proteseinfektion ved tandbehandling kan kun hvile på et estimat på basis af ikkekontrollerede studier (vurderes af Seymour et al [9] til at være 0,003%), og antibiotikumprofylakse vil formentlig kun kunne forebygge en meget lille del af disse. Den eventuelle gevinst ved profylaktisk antibiotikumbehandling til disse patienter vil ikke stå mål med risikoen for udvikling af antibiotikumrelaterede komplikationer inkl. anafylaktisk shock og dødsfald som følge heraf [9, 10]. I den forbindelse bør det betænkes, at incidensen af bakteriæmi hos patienter med parodontitis er betydelig hyppigere som følge af hverdagsprocedurer såsom tygning og tandbørstning end som følge af behandlingsrelaterede episoder, og antibiotikumprofylakse i forbindelse med de daglige procedurer er naturligvis urealistisk.

I et nyligt publiceret case-kontrol-studie fra Mayoklinikken har Berbari et al [16] hos 339 patienter med periprotetisk infektion i hofte- eller knæalloplastik gennemgået bl.a. tandlægejournalerne mhp. type og antal af tandbehandlinger samt anvendelse af antibiotikumprofylakse i løbet af de to år, der gik forud for indsættelse af protesen. Patienterne blev sammenlignet med 339 tilsvarende alloplastikpatienter uden infektion, og man fandt ikke holdepunkt for, at nogen form for tandbehandling øgede risikoen for proteseinfektion, ligesom der heller ikke var holdepunkt for, at antibiotikumindgift i forbindelse med tandbehandling havde nogen forebyggende effekt på udvikling af infektion (90% af patienterne i casegruppen og 82% i kontrolgruppen havde fået foretaget tandbehandling).

Risikopatienter

Deacon et al [4] konkluderede på basis af en litteraturgennemgang og egen opgørelse, at reumatoid artritis og hæmofili udgjorde selvstændige risikofaktorer for udvikling af proteseinfektion. Desuden at betydelig immunsuppression (specielt neutropeni) øgede risikoen for, at der udvikledes proteseinfektion, om end der ikke fandtes sikker evidens for dette, hvilket heller ikke var tilfældet ved kortikosteroidbehandling.

Af de syv patienter, der havde infektion omkring ledproteser og blev omtalt i Waldmans opgørelse [11], havde fem diabetes mell itus og to reumatoid artritis.

Peersman et al [17] har i en retrospektiv opgørelse identificeret immunsupprimerende behandling, diabetes mellitus, reumatoid artritis, cancer, fedme, generelt dårlig almentilstand og rygning som risikofaktorer for udvikling af proteseinfektioner, men uden evidens for, at tandbehandling øger risikoen.

I den ovenfor nævnte case-kontrol-undersøgelse foretaget af Berbari et al [16] var forekomsten af risikofaktorer for udvikling af proteseinfektion (diabetes mellitus, reumatoid artritis, immunsuppression, høj ASA-score, højt body mass index m.m.) højere end hos kontrolpatienterne, og heller ikke hos disse patienter var det muligt at påvise nogen forebyggende effekt af antibiotikum i forbindelse med tandbehandling.

Der foreligger ingen prospektivt randomiserede undersøgelser, hvor man systematisk har undersøgt, om disse patienter med generelt øget forekomst af proteseinfektioner også har en øget risiko for at pådrage sig en infektion ved tandbehandling.

Heller ikke ved behandling af intraorale abscesser er der evidens for øget risiko for, at der udvikles proteseinfektion, da der også for de fleste abscessers vedkommende er tale om mundhulebakterier. I den sammenhæng har Gunderoth [18] estimeret, at såfremt man har haft en mindre apikal absces i en måned, vil den kumulerede forekomst af bakteriæmi være 5.376 minutter.

Det amerikanske ortopædiske selskab og den amerikanske tandlægeforening har i deres anbefaling til profylakse ved tandbehandling for nylig udvidet indikationen for antibiotikumprofylakse ved ovenstående tilstande suppleret med hiv-infektion og underernæring (ikke defineret) [19] til nu en generel anbefaling af antibiotikumprofylakse ved tandbehandling [20]. Berbari et al fandt på basis af litteraturen og deres opgørelse fra Mayoklinikken ikke, at der var holdepunkter for denne anbefaling, der blev offentliggjort på et tidspunkt, hvor deres undersøgelse endnu ikke var publiceret.

Konklusion

Bakteriæmi er et dagligt forekommende fænomen ved tygning og tandbørstning bl.a. hos patienter med parodontitis og ses desuden i forbindelse med diverse tandbehandlinger. Ved behandling af tænder hos patienter med forudgående infektion i mundhulen har der i tiden op til operation allerede været en længerevarende pågående bakteriæmi forårsaget af mundhulebakterier, som kun sjældent har kunnet påvises som årsag til en proteseinfektion.

Risikoen for proteseinfektion ved tandbehandlinger er derfor meget lille, og forebyggende antibiotikumbehandling vil ikke stå mål med risikoen for bivirkninger. I flere udenlandske analyser har man fundet, at omkostningerne ved antibiotikumprofylakse inkl. behandlingsudgifter ved bivirkninger forbundet med antibiotikumbehandlingen er højere end udgiften til behandling af eventuelle proteseinfektioner [8, 13]. Dertil kommer et forventet større antal dødsfald i antibiotikumgruppen som følge af anafylaktisk chok, såfremt der anvendes penicilliner.

Et egentligt randomiseret klinisk forsøg vil kræve et meget stort antal patienter og vil næppe kunne gennemføres.

Vi har således ikke fundet sikker evidens for, at antibiotikumbehandling har en profylaktisk effekt i forhold til udvikling af proteseinfektioner hos patienter, der får foretaget tandbehandlinger, uanset om det drejer sig om raske eller »risiko«-patienter.

Da specielt svært leukopene patienter (leukocyttal < 2 × 109 pr. ml), patienter med reumatoid artritis og hæmofilipatienter ofte betragtes som patienter med særlig risiko for udvikling af proteseinfektion, har man i Dansk Ortopædisk Selskabs referenceprogrammer for hofte- og knæalloplastikker valgt at anbefale, at man overvejer antibiotikumprofylakse hos disse tre patientkategorier ved større indgreb i mundhulen, defineret som indgreb med blødning. Anbefaling: amoxicillin: voksne to gram, børn 50 mg/kg ca. én time før behandling. Ved penicillinallergi: roxithromycin: voksne 300 mg, børn 150 mg.

Peter Holmberg Jørgensen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, 8000 Århus C.

E-mail: petejoer@rm.dk, peterholmberg@mail.dk

ANTAGET: 29. september 2010

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

1. Olsen I. Update on bacteraemia related to dental procedures. Transfusion Apher Sci 2008;39:173-8.
2. Forner L, Larsen T, Kilian M et al. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol 2006;33:401-7.
3. Heimdahl A, Hall G, Hedberg M et al. Detection and quantitation by lysis-filtration of bacteremia after different oral surgical procedures. J Clin Microbiol 1990;28:2205-9.
4. Deacon JM, Pagliaro A, Zelicof SB et al. Current concepts review - prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg(Am) 1996;78:1755-70.
5. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic joint-infections. N Eng J Med 2004;351:1645-54.
6. Uckay I, Pittet D, Bernard L et al. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with athroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg(Br) 2008;90:833-8.
7. Steckelberg JM, Osmon DR. Prosthetic joint infections. I: Bisno AL, Waldvogel FA, red. Infections associated with indwelling medical devices. 3. ed. Washington DC: American Society of Microbiology Press, 2000:173-209.
8. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment and antibiotics. J Arthroplast 2002;17:111-3.
9. Seymour RA, Whitworth JM, Martin M. Antibiotic prophylaxis for patients with joint prostheses - still a dilemma for dental practitioners. Br Dent J 2003;194:649-53.
10. Scott JF, Morgan D, Avent M et al. Patients with artificial joints: do they need antibiotic cover for dental treatment. Aust Dent J 2005;50(suppl 2):S45-S53.
11. Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Total knee arthroplasty infections associated with dental procedures. Clin Orthop Rel Res 1997;343:164-72.
12. Ainscow DA, Denham RA. The risk of haematogenous infection on total joint replacement. J Bone Joint Surg(Br) 1984;66:580-2.
13. Fernandes M, Jensen SS, Lauritzen JB et al. Fokussanering forud for indsættelse af knæ- og hofteproteser. Tandlægebladet 2008;6:540-5.
14. Lockhardt PB, Loven B, Brennan MT et al. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138:458-74.
15. Brennan MT, Kent ML, Fox PC et al. The impact of oral disease and non-surgical treatment on bacteremia in children. J Am Dent Assoc 2007;138:80-5.
16. Berbari EF, Osmon DR, Carr A et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infec tion: a hospital-based prospective case-control study. Clin Inf Dis 2010;50:8-12.
17. Peersman G, Laskin R, Davis J et al. Infection in total knee replacement. Clin Orthop Rel Res 2001;392:15-23.
18. Guntheroth WG. How important are dental procedures as a cause of infective endocarditis? Am J Cardiol 1984;54:797-801.
19. American Dental Association, American Academy of Orthopedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134:895-9.
20. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp (september 2009).