Antikoagulerende behandling ved kardiovertering af atrieflimren

Atrieflimren (AFLI) er den mest udbredte, behandlingskrævende hjerterytmeforstyrrelse og den hyppigste årsag til, at man i klinisk praksis møder patienter, der er i antikoagulerende (AK)-behandling eller har behov for påbegyndelse heraf. Mange patienter med AFLI oplever en eller flere gange behov for kardiovertering, som oftest i sygdommens tidlige fase. Ved kardiovertering forstås den lægelige procedure, hvorved AFLI eller andre hjerterytmeforstyrrelser konverteres til sinusrytme ved brug af antiarytmiske lægemidler eller strømstød (DC-konvertering). Atrieflagren er en anden hyppig behandlingskrævende hjerterytmeforstyrrelse, der generelt behandles på samme måde som AFLI mht. AK-behandling og kardiovertering.

Farmakologisk konvertering er især effektiv ved kort anfaldsvarighed, mens længerevarende AFLI mest effektivt afbrydes ved DC-konvertering, hvor sandsynligheden for omslag til sinusrytme er 70-90% [1]. Kardiovertering foretages som oftest på en kardiologisk afdeling, men patienterne har ofte komorbiditet og derved tilknytning til andre sygehusspecialer og til almen praksis. Viden om AK-behandling er derfor relevant for mange læger og sygeplejersker, særligt fordi utilstrækkelig AK-behandling indebærer en betydelig risiko for iskæmisk apopleksi [2]. I denne artikel gennemgås anbefalinger for håndtering af den AK-behandling før, under og efter kardiovertering af patienter med AFLI.

KARDIOVASKULÆRE KOMPLIKATIONER VED KARDIOVERTERING AF ATRIEFLIMREN

Kardiovertering af AFLI er associeret med en 5-10% risiko for tromboemboliske komplikationer (iskæmisk apopleksi eller systemisk emboli) inden for den første måned, hvis patienten ikke er sufficient antikoaguleret [3]. Årsagen er primært tilstedeværelse af en præformeret trombe i venstre atrium, især venstre atriums aurikel (»hjerteøret«), som kan embolisere ved selve kardioverteringen, men som oftest først emboliserer i ugerne efter, fordi den mekaniske atriale funktion er længere om at normaliseres end hjerterytmen. Til sammenligning er risikoen < 1% hos patienter, der er i velreguleret behandling med K-vitamin-antagonist (VKA) [4-6]. Beslutning om kardiovertering bør altid konfereres med en kardiolog, hvis en direkte dialog mellem patient og kardiolog ikke er mulig. Kardioverteringen foretages gerne som led i et struktureret ambulant forløb, da komplikationsraten hermed er lavere end vanligt [7, 8].

I fravær af AK-behandling indebærer AFLI en årlig risiko for iskæmisk apopleksi og systemisk emboli på ca. 3%, afhængig af patientens risikoprofil [9, 10], idet patienter med meget høj CHA₂DS₂-VASc-score kan have betydeligt højere risiko. I de senere år er fire non-VKA orale antikoagulantia (NOAK) blevet godkendt til patienter med AFLI, nemlig dabigatran, apixaban, rivaroxaban og edoxaban [11-14]. Effekten og sikkerheden af NOAK som forebyggende behandling mod iskæmisk apopleksi og systemisk tromboembolisk sygdom hos patienter med nonvalvulær AFLI er veldokumenteret.
I prædefinerede substudier var risikoen for tromboemboliske komplikationer i forbindelse med kardiovertering ikke større for patienter, der var NOAK-behandlede, end for patienter, der var VKA-behandlede [15-17]. Samlet set tyder data på, at NOAK er ligeværdige alternativer til VKA [18-21]. NOAK er attraktive i forbindelse med kardiovertering pga. deres hurtigt indsættende virkning og konsistente antikoagulerende effekt uden behov for monitorering eller dosisjustering [8].

Farmakologisk konvertering med antiarytmika såsom amiodaron, flecainid eller vernakalant indebærer samme tromboemboliske risiko som DC-konvertering, og AK-behandlingen håndteres derfor på samme måde.

Påbegyndelse af livslang AK-behandling efter konvertering beror på en afvejning af patientens risiko for tromboemboli (især iskæmisk apopleksi) og blødning. Den tromboemboliske risiko kan vurderes med CHA₂DS₂-VASc-scoren, hvormed man estimerer den årlige risiko for iskæmisk apopleksi i fravær af AK-behandling (Tabel 1).

Ved CHA₂DS₂-VASc-score på 0 for mænd og 1 for kvinder er der ikke indikation for livslang AK-behandling. Livslang AK-behandling bør overvejes ved CHA₂DS₂-VASc-score på 1 for mænd og 2 for kvinder, mens højere scorer som udgangspunkt indicerer behov for livslang AK-behandling. Ved valg af præparat bør patientens præference og komorbiditet tages med i overvejelserne [2].

ANFALDSVARIGHEDENS BETYDNING FOR
DEN ANTIKOAGULERENDE BEHANDLING

Den tromboemboliske risiko ved kardiovertering af AFLI afhænger af anfaldsvarigheden. Baseret på nuværende anbefalinger skal patienter med anfaldsvarighed > 48 timer eller med ukendt debuttidspunkt AK-behandles i minimum tre uger inden kardiovertering og minimum fire uger herefter, uanset tromboembolisk risiko (CHA₂DS₂-VASc-score) [22, 23]. Sidstnævnte skyldes en vedvarende tromboembolisk risiko i ugerne efter kardioverteringen, hvilket beror på en midlertidig atrial dysfunktion trods omslag til sinusrytme. Fænomenet kaldes stunning og er relateret til varigheden af AFLI, snarere end til konverteringsmetoden.

Et studie har vist, at patienter med AFLI med en varighed > 48 timer eller ukendt debuttidspunkt i gennemsnit bliver konverteret væsentligt hurtigere (25 dage) med rivaroxabanbehandling end med VKA-behandling (34 dage) [14]. Årsagen er formentlig, at kardiovertering på VKA-behandling ofte må udskydes pga. subterapeutiske international normaliseret ratio (INR)-værdier. Undertiden må kardiovertering på NOAK-behandling dog ligeledes udskydes, hvis patienten ikke overbevisende kan redegøre for sin uafbrudte og korrekte indtagelse af tabletter i de forudgående tre uger. Sufficient VKA-behandling dokumenteres med ugentlige INR-målinger. Patienterne skal forud for kardiovertering dokumentere INR-værdier i det terapeutiske interval (INR-niveau: 2,0-3,0) i mindst tre konsekutive uger. Ved NOAK-behandling tilstræbes 100% komplians og korrekt tabletindtagelse. Det er især vigtigt, at medicin, som doseres to gange dagligt (dabigatran og apixaban), indtages med 12 timers mellemrum.

Ved indikation for kardiovertering uden tre ugers forudgående AK-behandling bør der udføres transøsofageal ekkokardiografi (TEE) mhp. udelukkelse af tromber i venstre atrium eller tilhørende aurikel sammen med vurdering af nabostrukturer og flowhastigheder [24].

Hvis der påvises en intrakardiel trombe ved TEE, er kardiovertering kontraindiceret pga. risikoen for iatrogen embolisering. Intrakardielle tromber behandles primært med VKA, men NOAK eller lavmolekylært heparin (LMH) er gode alternativer, hvis VKA ikke tåles, eller hvis INR-niveauet er vanskeligt at regulere [23]. Intrakardielle tromber opløses i løbet af et varierende antal uger, hvorfor kardiovertering er kontraindiceret, indtil det ved fornyet TEE er dokumenteret, at tromben er opløst.

I fravær af en intrakardiel trombe kan patienten kardioverteres efter påbegyndelse af et NOAK eller VKA. Brug af VKA skal foregå under dække af LMHDer skal gå minimum fire timer fra første administration af LMH eller NOAK til kardiovertering [23]. Ved AFLI < 48 timer kan der ligeledes anvendes NOAK eller VKA/LMH [23], og AK-behandlingen bør opretholdes minimum fire uger uanset CHA₂DS₂-VASc-score (Figur 1).

Der er vigtige undtagelser fra ovennævnte anbefalinger. Således bør TEE overvejes forud for kardiovertering af patienter, der er i behandling med en reduceret NOAK-dosis, for at minimere risikoen for iskæmisk apopleksi [1]. Reduceret NOAK-dosis anvendes bl.a. til visse patienter med høj alder, nedsat nyrefunktion eller lav kropsvægt og til patienter, der er i samtidig behandling med en trombocythæmmer (f.eks. efter koronar stentimplantation).

NOAK er ikke godkendt til patienter med valvulær AFLI (dvs. AFLI kombineret med betydende mitralstenose eller mekanisk hjerteklap), som derfor skal behandles med VKA, også i relation til kardiovertering [25].

KONKLUSION

AFLI er en hyppig og ofte kronisk sygdom, som kan nødvendiggøre kardiovertering. Utilstrækkelig AK-behandling før eller efter kardiovertering kan i yderste konsekvens føre til iskæmisk apopleksi, og også ikkekardiologiske klinikere bør derfor have kendskab til principperne for AK-behandling i relation til proceduren. Ved enhver kardiovertering bør det overvejes, om der er indikation for varig AK-behandling. Til dette formål er CHA₂DS₂-VASc-scoren et valideret og anbefalet redskab.

Korrespondance: Erik Lerkevang Grove. E-mail: erikgrove@dadlnet.dk

Antaget: 13. marts 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. maj 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk