Antikolinerg behandling versus ikkemedicinsk behandling af overaktiv blæresyndrom hos voksne

Mange lider af vandladningsproblemer, der kan give sig udtryk i meget forskellige symptomer såsom natlig vandladning, slap stråle, efterdryp, urininkontinens osv. Med den stigende forståelse af patofysiologien ved funktion og dysfunktion af de nedre urinveje er det diagnostiske system paradoksalt nok blevet mere og mere baseret på symptomer. Dette skyldes som det tidligere meget betegnende er blevet sagt, at: the bladder is a bad wittnes, eller sagt med andre ord, at forskellige patofysiologiske mekanismer resulterer i de samme vandladningssymptomer, hvorfor man ikke fra symptomerne kan sige noget om de bagvedliggende årsager. Samtidig mangler vore diagnostiske metoder (især urodynamiske undersøgelser) høj sensitivitet og specificitet, hvorved den diagnostiske udredning bliver både besværlig og usikker.

En af de diagnoser, der er blevet et resultat af denne udvikling, er overaktiv blæresyndrom eller OAB karakteriseret ved symptomet urgency [1], der er defineret som en bydende, pludselig vandladningstrang, der er vanskelig at udskyde. Da dette symptom kan ses ved mange andre tilstande såsom infravesikal obstruktion, benign prostatahyperplasi eller blærebetændelse er diagnosens afgrænsning flydende, selv om der i definitionen er taget højde for »fravær af anden indlysende årsag«.

Behandlingen af OAB bliver derfor empirisk, og behandlingsresultaterne er ofte svære at sammenligne på grund af forskelle i udvælgelsen af patientgrundlaget. Cochrane-samarbejdet har meget prisværdigt forsøgt at se på, hvilken evidens der er for de mange forskellige behandlingstilbud, der er til patienter med OAB. Der er tidligere publiceret Cochrane-reviews om, hvorvidt antikolinerg behandling er bedre end ingen behandling/placebo [2], hvorvidt antikolinergika er bedre end anden medicin [3], og hvorvidt forskellige antikolinergika har forskellig effekt.

Hovedresultater

I dette review sammenlignes de mest almindelige konservative behandlinger som blæretræning, bækkenbundstræning og elektrostimulation med medicinsk behandling med antikolinergika. De vigtigste resultater af denne sammenligning er, at medicinsk behandling gav bedre resultater end blæretræning, og at kombinationen af antikolinergika og blæretræning gav bedre resultater end den enkelte behandling alene, selv om effekten af at lægge blæretræning oven i antikolinergika ikke var statistisk signifikant. Ca. en tredjedel havde bivirkninger i form af tør mund ved behandling med antikolinergika.

Styrke og svagheder

Cochrane-analysers konklusioner er baseret på grundlag af artikler, hvori der stilles meget store krav til inklusion og metode. Dette betyder ofte, at der ikke kan drages konklusioner, fordi evidensen er for svag. Dette er i sig selv en vigtig information, der kan give behandlingssystemet mulighed for at fravælge dyre behandlinger uden evidens for effekt. Ulempen er, at patienter med ofte svært invaliderende lidelser efterlades i et behandlingsmæssigt tomrum.

Kliniske og videnskabelige perspektiver

I denne artikel accepteredes 13 artikler med i alt 1.770 patienter. Umiddelbart lyder det rimeligt, men da sammenligningerne indeholder mange undergrupper, der ikke kan slås sammen, bliver resultatet magert. Således er der i dag fem antikolinergika markedsført på indikationen OAB, men disse præparater er forskellige i kemisk gruppe (kvartære og tertiære ammoniumforbindelser) og i dosering (hurtig versus langsom absorption eller plaster). Behandling med disse sammenlignes med blæretræning, bækkenbundstræning, elektrostimulation og kirurgi. Alle disse ikkemedicinske behandlinger kan udføres på mange forskellige måder, hvoraf en del slet ikke er nævnt i artiklen. For eksempel indgår der fire arbejder i sammenligningen mellem antikolinergika og elektrostimulation, hvor der i de to arbejder er brugt propanthelin og oxybutynin versus vaginal elektrisk stimulation, mens der i de to andre arbejder er brugt oxybutynin versus transkutan elektrisk nervestimulation i det ene og versus nervus tibialis posteriorstimulation i det andet. Propanthelin fås ikke mere, og oxybutynin fås i Danmark kun som plaster. Det er indlysende, at disse resultater ikke egner sig til vidtgående kliniske konklusioner i Danmark.

De fleste patienter med OAB behandles i dag i primærsektoren med antikolinergika. Der er evidens for, at tillæg af blæretræning kan give en yderligere effekt. Er denne effekt ikke tilstrækkelig og ønsker patienten yderligere behandling, henvises der som regel til en urologisk eller gynækologisk afdeling eller en speciallæge. Yderligere konservative behandlingstiltag som bækkenbundstræning, elektrostimulation m.m. vil være meget afhængig af den lokale mulighed og kultur på henvisningsstedet. Der er ikke evidens for, at nogle af disse behandlinger giver yderligere effekt, men der er heller ikke meget evidens for, at de ikke gør det. På grundlag af denne Cochrane-analyse kan man dog nok konkludere, at effekten af disse tiltag i hvert fald ikke er overvældende positiv.

Der er i de senere år kommet mere effektive behandlingsmetoder for OAB såsom sakral nervestimulation [4] og injektion af botox-toksin i blærevæggen; især sidstnævnte behandling har vist sig at være meget effektiv. Desværre aftager effekten i løbet af 6-12 måneder, og behandlingen må gentages [5]. Tidligere tiders Clam-cystoplastik [6] er næsten forladt på indikationen OAB og bruges i dag næsten udelukkende ved skrumpeblære.

Korrespondance: Jørgen Nordling, Urologisk Afdeling, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev. E-mail: jnordling@dadlnet.dk

Antaget: 18. april 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet