Antimüllersk hormon er et klinisk anvendeligt mål for ovariereserve

Gennemsnitsalderen for kvinder, der føder deres første barn, er steget fra 22 år i 1960‘erne til knap 30 år i dag [1]. De reproduktive konsekvenser af denne udvikling er stigende risiko for infertilitet, højere abortrisiko og ringere resultater efter assisteret befrugtning som konsekvens af ovariealdring [2]. Med stigende alder reduceres antallet af follikler i ovarierne, dvs. ovariereserven, og risikoen for kromosomfejl øges. Kvinder har fra fosterlivet et »lager« af primordialfollikler. Antallet af follikler aftager fra menarchen (anslået 400.000) til menopause (anslået 1.000) [3]. Størrelsen af denne pool og hastigheden, hvormed antallet aftager, er individuel, og de basale mekanismer bag denne rekruttering er forholdsvist dårligt belyst, men genetik, påvirkninger i føtallivet og rygning har betydning. En lille pool ved menarken eller en stor hastighed i tab af follikler medfører risiko for tidlig ovariealdring, dvs. nedsat frugtbarhed og for tidlig overgangsalder [4]. Menopausen indtræder i gennemsnit i 51-årsalderen og forudgås af ca. ti års reduceret fertilitet [3]. Præmatur menopause (≤ 40 år) og for tidlig menopause (< 45 år) forekommer hos 1% respektive 5% af alle kvinder [5]. Der har været fokus på at identificere klinisk anvendelige markører, som kan bruges til vurdering af ovariereserven, og undersøge kvinder for risiko for tidlig ovariealdring. Man har i flere studier fundet, at antimüllersk hormon (AMH) er positivt korreleret med både antal antrale follikler (antral follicle count, AFC) bestemt ved vaginal ultralydskanning (Figur 1) og ovarievolumen, der begge klinisk bruges som udtryk for ovariereserven [6, 7].

Formålet med denne statusartikel er at beskrive den fysiologiske baggrund for AMH og anvendeligheden af AMH som biomarkør for ovariereserven.

FYSIOLOGI

AMH er et homodimert glykoprotein, der har en molekylvægt på 140 kDa og tilhører vækstfaktorfamilien transforming growth factor beta. Proteinet blev opdaget i 1940 af Alfred Jost, der identificerede AMH i sertoliceller hos drengefostre. Effekten af AMH er inducering af regression hos drengefostre af de müllerske gange, der ellers udvikles til uterus og tuba uterina [8].

Hos drenge kan der ved fødslen måles et gennemsnits AMH-niveau på ca. 150 pmol/l i navlestrengsblod. Gennem barndommen har drenge 20-30 fold højere AMH-værdier end piger, men AMH-niveauet falder hos drengene, når testosteronsyntesen hastigt stiger i puberteten [9]. Til trods for at AMH produceres gennem hele livet, har man endnu ikke kunnet identificere dets funktionelle effekt hos voksne mænd. Unormal lav AMH-funktion i fostertilstanden kan lede til, at de müllerske gange ikke tilbagedannes. Årsagen til dette kan være en mutation på kromosom 19p3.3, der koder for AMH, eller på kromosom 12q13, der koder for dets receptor (AMH-RII). Disse mutationer kan forårsage persistent Müllerian duct syndrome eller testikulær dysgenesesyndrome. Begge mutationer nedarves med autosomal recessiv arvegang. Patienter med persistent Müllerian duct syndrome opdeles efter AMH-niveauet. Umåleligt serum-AMH indikerer en AMH-genmutation, hvorimod måleligt AMH ses ved mutation i AMH-RII [8].

Hos piger er AMH udtrykt i granulosacellerne i ovarierne, typisk i præantrale og små antrale follikler, som er blevet rekrutteret fra primordialpuljen, men endnu ikke selekteret til dominans [10]. Den præcise funktion af AMH i ovarierne er ikke kendt, men hormonet synes at bidrage til at regulere rekrutteringen af primordialfolliklerne. Der er tidligere påvist en øget transition af follikler fra primordialpuljen til modningsstadierne, når der ikke er AMH til stede [10]. Derudover hæmmer AMH de antrale folliklers sensitivitet over for follikelstimulerende hormon (FSH) under rekruttering.

Hos piger er koncentrationen af AMH i serum lav ved fødslen og stiger i den begyndende pubertet. Det højeste niveau af AMH nås omkring 15-årsalderen, hvorefter det er stabilt indtil 25-årsalderen. AMH-
niveauet er aldersafhængigt [7]. Måling af AMH sker ved immunhistokemisk teknik, enten ved enzyme-
linked immunosorbent assay eller senest også ved high throughput-metode [11]. Der er ingen international standardisering af AMH-målinger, hvorfor aldersopdelte referenceintervaller er metodeafhængige.

ANTIMÜLLERSK HORMON OG OVARIERESERVE

AMH kan måles i serum, og hovedparten af det målbare peptid stammer fra ovariefollikler med en diameter på 5-8 mm [12]. Da antallet af små antrale follikler er proportionalt med poolen af primordialfollikler i ovariet, er AMH således et indirekte mål for ovariereserven [13].

Serumkoncentrationen af AMH har stor biologisk variation. Efter 25-årsalderen ses der et kontinuerligt fald på ca. 2 pmol/l pr. år hen imod menopausen. Faldet skyldes en reduktion i ovariereserven [14]. Med de nuværende analyseteknikker kan man finde meget lave og undertiden umålelige niveauer af AMH allerede 5-10 år før menopausen. Et lavt niveau af AMH i den fertile periode kan sammen med ultralydbestemt lavt AFC og høst af få oocytter ved assisteret reproduktion bruges til prædiktering af forestående menopause [15]. Vurdering af ovariereserven og dermed »ovariealder« kan indgå i en vurdering af, om en given kvinde bør udsætte sin reproduktion, og kan således inddrages i en fertilitetsrådgivning. Terahni et al [16] har udarbejdet en statistisk model baseret på alder og AMH-niveau, hvormed man kan prædiktere en kvindes formodede
alder ved menopause. De fandt en gennemsnitsforskel mellem prædikteret alder ved menopause og faktuel
alder ved menopause på 0,5 år. I modellen tager man dog ikke højde for infertilitet samt andre parametre for ovariereserven, og den kan derfor muligvis kun anvendes hos kvinder med formodet normal fertilitet.

FSH har hidtil været anvendt til vurdering af ovariereserven, specielt hos kvinder med præmenopausale symptomer. I et studie har man dog fundet, at AMH-værdierne havde en væsentlig højere sensitivitet end FSH, inhibin B og estradiol, når det kom til at forudsige ovariereserven hos unge ovulerende kvinder. FSH udviser således ikke ændringer, før ovariereserven er væsentligt kompromitteret. Der er således en stærk korrelation mellem AMH-niveau og alder samt mellem AMH-niveau og antallet af follikler [17]. Desuden er niveauet af FSH afhængigt af menstruationscyklus, hvilket begrænser den kliniske anvendelighed.

Det skønnes, at ca. 1% af alle kvinder går for tidligt i overgangsalder (≤ 40 år), mens ca. 5% er < 45 år, når de går i overgangsalder [5]. Kunne disse kvinder prospektivt identificeres i 20’erne, kunne de rådgives til tidlig reproduktion, idet deres fertilitet er kompromitteret ti år før menopausen, dvs. allerede i 30-35-årsalderen. Alder for menopause formodes at kunne
tilskrives genetiske faktorer hos 40-80%, mens miljøfaktorer skønnes at bidrage hos omkring 5%. Der findes ikke egentlige genetiske markører for tidlig ovariealdring, men i undersøgelser af kvinder med tidlig overgangsalder har man fundet en øget forekomst af cytogenetiske afvigelser, dvs. ændringer i struktur og antal af kromosomer samt af præ- og fuldmutationer i FMR1 (fragile X mental retardation), hvor fuldmutationer er årsag til fragilt X-syndrom hos drenge [18]. I studier har man fundet, at kvinder med præmutation går fem år tidligere i overgangsalder end kvinder uden FMR1-mutation [18]. Kvinder, der har præmutationen, er i risiko for at få et barn med fuldmutation, idet præmutationen kan ekspandere til fuldmutation ved maternel videregivelse. Piger med Turners syndrom og patienter, der har fået cancerbehandling med gonadotoksisk kemo, er en særlig gruppe, der har risiko for tidlig ovariealdring på grund af tab af ovariereserve [19].

ANTIMÜLLERSK HORMON OG CYKLUS

Fordi AMH langt overvejende er udtrykt i stadier af
follikulogenesen, er cyklusvariationen således forholdsvis beskeden og uden klinisk betydning [20]. AMH-
niveauet reduceres med ca. 30% under p-pillebrug [21].

ANTIMÜLLERSK HORMON OG KIRURGISKE INDGREB

Resultaterne af flere undersøgelser tyder på, at kirurgi
i det lille bækken medfører fald i AMH-niveau [22]. Iwase et al rapporterede om signifikante fald i AMH-
niveau efter laparoskopisk fjernelse af cyster på ovarierne og et lille, men signifikant fald i AMH-niveau efter fjernelse af uterine leiomyomer. Bilaterale indgreb på ovarierne medførte større fald end unilaterale [23]. Andre har tilsvarende påvist signifikant fald i AMH-
niveau efter fjernelse af endometriomer [24]. Chang et al [13] fandt ligeledes fald i AMH-niveau efter laparoskopisk cystefjernelse, men de fandt også, at AMH-
niveauet restitueredes til 65% af det præoperative niveau efter tre måneder. Dette fund kunne tyde på, at påvirkningen af ovarierne primært rammer follikler i vækst, dvs. de præantrale og antrale follikler, som imidlertid synes at restituere fra den primordiale follikelpool. Bortset fra i et enkelt studie [25] har man ikke fundet en signifikant ændring i ovariereserven målt ved AFC, ovarievolumen og vaginal ultralydskanning efter laparoskopisk sterilisation [26].

ANTIMÜLLERSK HORMON SOM MARKØR FOR
ASSISTERET REPRODUKTIONSTEKNOLOGI

AMH-niveaumåling bruges i forbindelse med assisteret reproduktionsteknologi, da det korrelerer med antallet af oocytter, der opnås efter ovariestimulation. Den prædiktive værdi af AMH-niveaumåling er størst ved identifikation af kvinder med lille respektive stor ovariereserve. Lave AMH-værdier tilfører ikke væsentlig additiv prædiktiv værdi i forhold til graviditetschance sammenlignet med kvindens alder. Et meget højt AMH-niveau indikerer, at der er et stort antal FSH-følsomme follikler – som ved polycystisk ovariesyndrom – hvilket er associeret til øget risiko for ovarielt hyperstimulationssyndrom [27], som er en meget alvorlig komplikation i forbindelse med in vitro-fertiliseringsbehandlinger. Identifikation af risikopatienter ved måling af AMH og AFC muliggør således valg af en særlig hormonstimulationsprotokol, som stort set eliminerer denne risiko [28].

ANTIMÜLLERSK HORMON SOM TUMORMARKØR
VED GRANULOSACELLETUMOR

Granulosacelletumorer udgør 2-5% af ovarieneoplasmerne, og i 1992 identificerede man AMH som en tumormarkør for netop denne sygdom. Der ses forhøjede AMH-niveauer hos 76-93% af patienterne, med et gennemsnitsniveau på ca. 1.400 pmol/l (spændvidde: 14-8.025 pmol/l), hvilket er 20-50 gange højere end det normale fysiologiske niveau [29]. Hos præpubertale piger kan en granulosacelletumor vise sig som fremmelig pubertet, og i klinisk sammenhæng vil en præpubertal pige med maskulint høje niveauer af AMH skulle udredes grundigt for tilstedeværelse af testikler eller granulosacelletumor, hvor AMH-koncentrationen i begge tilfælde vil ligge i det mandlige referenceinterval. Hvis et forhøjet androgenniveau derimod stammer fra binyrerne, vil AMH-koncentrationen ligge i det kvindelige referenceinterval. Granulosacelletumorer kan dog ikke definitivt udelukkes hos en pige, der har AMH-niveauer inden for det normale kvindelige referenceinterval.

AMH og er også blevet foreslået som en sensitiv granulosacelletumormarkør ved opfølgning hos kvinder efter ovariektomi [30].

KONKLUSION

AMH er en nyere biomarkør med mange diagnostiske anvendelsesmuligheder inden for gynækologien. AMH er væsentligt mere informativ i forbindelse med vurdering af ovariereserven end måling af FSH, og specielt den relative cyklusuafhængighed har øget dens kliniske anvendelighed. Fertilitetsrådgivning og vurdering af fertilitetsbehandling er dog en specialistopgave, og det er vigtigt at understrege, at AMH ikke kan stå alene som diagnostisk redskab. AMH kan således med fordel anvendes sammen med AFC og ovarievolumenbestemmelse forud for in vitro-fertiliseringsbehandling, i forbindelse med rådgivning af kvinder, der ønsker deres ovariealder vurderet som led i fertilitetsrådgivning, og ved diagnostik af årsager til hyperandrogene tilstande.

Korrespondance: Josephine Hyldgaard.
E-mail: jmhyldgaard@gmail.com

Antaget: 20. november 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. januar 2015

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Artiklen er baseret på en større litteraturgennemgang end angivet. En komplet referenceliste kan fås hos forfatterne.