Antithyroideaantistof hos to patienter med subakut dementiel udvikling, ataksi og myoklonus

Allergiske reaktioner i forbindelse med anæstesi er sjældne og forekommer kun ved en ud af 5.000-20.000 anæstesier [1]. Reaktionerne kan være svære at diagnosticere, da patienten ofte er tildækket, og symptomer som hypotension og takykardi kan forveksles med forventelige reaktioner i forbindelse med anæstesi. Førstevalgsbehandlingen er adrenalin injektion hos patienter, hvor man har mistanke om anafylaksi med cirkulatorisk eller respiratorisk påvirkning [1]. Der gives oftest mange forskellige medikamenter samtidigt, og det er svært at vide, hvilket stof der udløste reaktionen. En grundig postoperativ udredning er nødvendig for at stille diagnosen.

SYGEHISTORIE

Hashimotos encefalitis (HE) og Creutzfeldt-Jakobs sygdom (CJD) er to sjældne neurologiske tilstande. Incidensen for HE er ukendt, men formentlig noget højere end de 4-6 nye årlige CJD-tilfælde i Danmark. HE er en autoimmun encefalitis, der er associeret med thyroideaantistoffer, hvorimod CJD er en prionsygdom. Alligevel kan HE og CJD klinisk ligne hinanden [1, 2]. Dementiel udvikling, myoklonus og ataksi opstår i løbet af uger til måneder, sædvanligvis i 50-60-års-alderen. Typisk er også apati, fluktuerende bevidsthedsniveau samt ekstrapyramidale og kortikospinale symptomer, som også kan ses f.eks. ved Lewy body-demens. Man finder ofte normale forhold ved rutinemæssig cerebrospinalvæske (CSF)-analyse og T₁- og T₂-vægtet magnetisk resonans (MR)-skanning af cerebrum ved HE og CJD. Elektroencefalografi (EEG) viser generaliseret eller fokal lavfrekvent aktivitet og trifasiske sharp-wave-komplekser [1, 2]. Imidlertid er differentialdiagnosen vigtig, da HE kan behandles kurativt med steroider, mens CJD uden undtagelse er dødelig.

Sygehistorier

I. Hos en 63-årig kvinde udvikledes der depression og tiltagende personlighedsændring i løbet af et år. Tre måneder inden indlæggelsen tilkom hastigt progredierende dementiel udvikling, afasi og konfusion. Ved ankomsten scorede patienten 24 af 30 mulige point ved Mini Mental State Examination (MMSE). Neurologisk status var anmærkningsvært for hypomimi, blikretningsnystagmus, dystoni i højre arm, rigiditet og gangataksi.

Ved en CSF-analyse fandt man normalt proteinniveau, celletal og glukoseniveau. Der blev påvist forhøjet CSF 14-3-3-protein-niveau og stærkt forhøjet total tau-protein-niveau, men normal fosfo-tau-protein-niveau, hvilket er den typiske profil ved CJD. En EEG viste svært abnorme forhold med periodiske trifasiske sharp-wave-komplekser. En MR-skanning af cerebrum viste normale T₁- og T₂-vægtede billeder, men der var bilaterale, hyperintense forandringer kortikalt og i de basale ganglier på diffusionsvægtede sekvenser (DWI) (Figur 1).

Pga. forhøjet thyroideaperoksidase (TPO)-antistoftiter (1.460 ´ 10³ E/l; normalt: < 60 ´ 10³) blev patienten på mistanke om HE behandlet med prednisolon (75 mg daglig) i ti dage uden effekt. Patienten blev mutistisk, fik generaliserede myoklonier og døde en måned efter indlæggelsen. Autopsien bekræftede diagnosen CJD.

II. Hos en 67-årig kvinde med autoimmun sygdom (alopeci) udvikledes der personlighedsændring og kognitiv dysfunktion over en tremånedersperiode. Patienten fremtrådte periodevis mutistisk. Hun var rigid i alle ekstremiteter og kunne hverken gå eller stå. Der sås myoklonier, hyperrefleksi og bilateral Babinskis refleks. MMSE-resultatetet (11 ud af 30 point) afspejlede en svær dementiel reduktion.

Der var normalt celletal og glukoseniveau i CSF, men forhøjet proteinniveau (0,92 g/l). Der var normale fosforyleret og total tau-protein-niveauer, men nedsat amyloid beta 1-42 peptid-niveau. CSF 14-3-3-protein blev ikke påvist. Ved EEG sås der langsom baggrundsaktivitet og trifasiske sharp-wave-komplekser. MR-skanning af cerebrum inkl. kontrast og DWI viste normale forhold. En serumanalyse var positiv for thyroideaantistoffer (anti-TPO 621 ´ 10³ E/l; antityroglobulin 1.700 10³ E/l; normal < 33 ´ 10³). Den øvrige blodbiokemi inkl. antiglutaminsyredecarboxylase-65 og antikaliumkanalantistoffer var normal.

På mistanke om HE påbegyndtes behandling med prednisolon 75 mg dagligt. Patienten bedredes betydeligt i løbet af blot ti dage og opnåede ved bedside-testning en MMSE-score på 30/30, hvilket bekræftede arbejdsdiagnosen HE. Prednisolonbehandlingen blev aftrappet over seks måneder. Et år senere oplyste patienten, at hun var helt symptomfri.

Diskussion

HE kaldes også for steroidresponsiv encefalopati med autoimmun tyroiditis. Følgende kriterier skal være opfyldt [1, 2]: 1) encefalopati med kognitiv dysfunktion og neuropsykiatriske/neurologiske symptomer, 2) positiv thyroideaantistoftiter (anti-TPO og/eller antityroglobulin), 3) eutyroid status eller subklinisk hypotyroidisme, 4) fravær af konkurrerende infektiøse, toksiske, metaboliske, neoplastiske eller strukturelle processer, 5) fravær af andre autoimmune og paraneoplastiske encefalopatier og 6) god respons på steroider eller anden immunmodulerende behandling.

Serumniveau af thyroideaantistoffer er ikke korreleret til den kliniske sværhedsgrad [2]. HE bør derfor overvejes også ved let forhøjede antistoftitre. Disse kan imidlertid være et tilfældigt fund, da forhøjede thyroideaantistoffer forekommer hos ca. 10% af den voksne befolkning [4]. Antistofferne påvises derudover ofte som epifænomen ved andre autoimmune sygdomme.

Det kan konkluderes, at en dementiel udvikling, der sker inden for måneder, med tidlig ataksi og myoklonus, bør føre til overvejelser om, hvorvidt det drejer sig om sjældne encefalopatier som HE og CJD. Udredningen bør suppleres med bestemmelse af thyroideaantistoffer. Differentiering af HD fra CJD afhænger af påvisning af den for CJD typiske CSF-markørprofil og de karakteristiske MR-DWI-fund (Figur 1). HE er en vigtig differentialdiagnose til CJD og har en god prognose med steroidbehandling.

Summary

Anti-thyroid antibodies in two patients with subacute dementia, ataxia, and myoclonus

Ugeskr Læger 2012;174(9):577-579

Hashimoto encephalitis (HE) is a steroid-responsive autoimmune encephalitis with anti-thyroid antibodies; Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) is a prion disease. Both disorders can have a similar clinical presentation. Two women, 67 and 63 year-old, with subacute dementia, ataxia, myoclonus and positive antithyroid antibodies were given oral steroids. Whereas one progressively declined and had histopathologically proven CJD, the other made a complete recovery and was diagnosed with HE. Anti-thyroid antibodies can occur in CJD, but when present in a patient with subacute dementia, ataxia and myoclonus, a steroid tri al always seems indicated.

Daniel Kondziella, Neurologisk Klinik, Afsnit 2094, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: daniel_kondziella@yahoo.com

ANTAGET: 18. maj 2011

FØRST PÅ NETTET: 25. juli 2011

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk