Anvendelse af den personlige, elektroniske medicinprofil i et ambulatorium

Introduktion: Den personlige elektroniske medicinprofil (PEM) giver borgere med digital signatur adgang til egen medicinprofil og borgerens behandlende læge adgang, hvis det er relevant for patientbehandlingen. PEM'en viser de receptpligtige lægemidler, som borgeren i en toårsperiode har fået udleveret på apoteket.

Materiale og metoder: I dette studie indgik patienter, der over tre gange 14 dage besøgte et geriatrisk hospitalsambulatorium. Overensstemmelse mellem medicinstatus og PEM blev vurderet. Ambulatorielægen og patientens praktiserende læge blev forespurgt, om PEM'en bidrog med ikkeerkendt information om patienternes behandling med receptpligtige lægemidler.

Resultater: Studiet viste en 13-20% uoverensstemmelse mellem medicinstatus og PEM, hvilket berørte 50-60% af patienterne. Adgang til PEM'en gav anledning til korrektion af medicinstatus og til reduktion i antallet af patienter med uoverensstemmelse mellem PEM og medicinstatus og til reduktion af antallet af ordinationer, hvor der var uoverensstemmelse mellem PEM og medicinstatus. Uoverensstemmelserne var ikke korreleret til køn, alder eller antallet af receptpligtige lægemidler. Mange af uoverensstemmelserne vurderedes til at være potentielt alvorlige eller betydende.

Konklusion: PEM'en kan bidrage med ikkeerkendt information om patientens behandling med receptpligtige lægemidler. Adgang til PEM'en gav anledning til korrektion af medicinstatus. Lettere adgang til en digital signatur, mulighed for indberetning af dosisændringer, mulighed for indberetning af relevante data fra sygehusene (medicin ved udskrivelsen) og øgede sikkerhedssystemer for at sikre mod misbrug af adgang til borgernes medicinprofil er meget påkrævet og kunne optimalt gøre medicinprofilen til et enstrenget nationalt ordinationssystem.

Den personlige elektroniske medicinprofil (PEM) blev etableret af Lægemiddelstyrelsen i 2004. PEM'en blev etableret som et værktøj til entydigt at vise de receptpligtige lægemidler, som borgeren over en toårsperiode har fået udleveret på apoteket.

PEM'en giver i sin nuværende udformning borgere med digital signatur adgang til egen medicinprofil og adgang for borgerens behandlende læge (uden patientsamtykke), hvis det er relevant for patientbehandlingen, samt apotekspersonale (med patientens tilladelse). Adgangen kan nås via www.sundhed.dk

En praktisk mangel er, at det endnu ikke teknisk er muligt at anføre seponering eller dosisændring af receptpligtig medicin, hvorfor et præparat eller en dosis fejlagtig kan fremgå af PEM'en, selv om patienten ikke er i behandling med dette længere. Et praktisk problem er ligeledes, at kun få læger i sekundærsektoren for nærværende har kunnet få en digital signatur, hvorfor mulighed for at se patientens medicinprofil p.t. ikke systematisk praktiseres i sekundærsektoren.

Den medicinske behandling er en af kerneydelserne i det medicinske ambulatorium og hos den praktiserende læge, og den behandlende læge har lovgivningsmæssigt ansvaret for patientens samlede medicinering. Lægen mangler ofte overblik over denne [1-7], og et supplerende værktøj som PEM'en i et ambulatorium ville kunne bidrage med opdateret information om patientens behandling med receptpligtige lægemidler; oplysninger som er meget relevante for den fortsatte medicinske behandling hos patientens praktiserende læge.

Hovedformålet med dette pilotprojekt var at evaluere PEM'en brugt i et ambulatorium, herunder 1) at vurdere graden af overensstemmelse mellem medicinstatus i journalen og PEM'en, 2) at se, om oplysninger fra PEM'en gav anledning til ændringer i medicinstatus, og 3) at belyse, om PEM'en for ambulatorielægen og patientens praktiserende læge bidrog med ikkeerkendt eller mere fyldestgørende information om patientens behandling med receptpligtige lægemidler.

Materiale og metoder

I dette studie indgik patienter, der i tre perioder - 14 dage i december 2005 og to gange 14 dage i marts 2006 - besøgte et geriatrisk hospitalsambulatorium. En projektlæge fik delegeret adgang til patienternes PEM i projektperioden. Periodetidspunkter og periodelængde blev dikteret af de deltagende ambulatorielægers tilstedeværelse. Ambulatorielægerne inkluderede alle patienter, hvor det i perioden var praktisk muligt. I den første periode havde ambulatorielægen ikke adgang til PEM. Perioden afspejlede »vanlig praksis« og kunne derfor anvendes til at se, hvor ofte medicinstatus blev noteret i journalen. I anden periode blev ambulatorielægen bedt om at notere medicinstatus i journalen, men havde ikke adgang til patientens PEM, hvilket alene projektlægen havde. I tredje periode havde ambulatorielægen via projektlægen adgang til oplysninger fra PEM'en. Antal undersøgte patientjournaler, angivelse af medicinstatus i periode et i journalen samt graden af overensstemmelse mellem medicinstatus og PEM i periode to og tre er anført i Tabel 1.

Effektmål var at belyse overensstemmelse mellem medicinstatus og PEM vedrørende receptpligtig medicin og at belyse, om evt. uoverensstemmelse kunne skyldes køn, alder eller antallet af receptpligtige lægemidler. Overensstemmelsen blev vurderet på præparatniveau med forbehold for, at seponeret receptpligtig medicin fejlagtigt kunne fremgå af PEM'en. Overensstemmelse mht. styrke og dosis kunne ikke vurderes, da dosisændring p.t. ikke kan anføres i PEM'en. Ved konsultationen blev det i periode tre opklaret, om evt. seponeret receptpligtig medicin fejlagtigt fremgik af PEM'en, ligesom ambulatorielægen her via oplysninger fra PEM'en havde mulighed for at korrigere evt. uoverensstemmelser mellem medicinstatus og PEM.

Ambulatorielægen blev ved konsultationen i periode tre endvidere bedt om at udfylde et spørgeskema med 11 spørgsmål til belysning af, om PEM'en for ambulatorielægen bidrog med ikkeerkendt information om patientens behandling med receptpligtige lægemidler. Oprindelig blev der planlagt udarbejdelse, udfyldelse og validering af et pilotspørgeskema gennem et kvalitativt interview med et mindre antal ambulatorielæger og praktiserende læger mhp. at sikre spørgeskemaets anvendelighed og herudfra udarbejdelse af et endeligt spørgeskema . Af resursemæssige årsager blev dette ikke udført. De anvendte spørgeskemaer blev udviklet af projektlægen og er søgt formuleret entydigt, konkret, klart og udtømmende. Spørgsmålene er formuleret som skalaspørgsmål med mulighed for et af fem svar: uenig, delvis uenig, hverken enig eller uenig, delvis enig eller helt enig. Et andet spørgeskema, der er opbygget som ovenfor beskrevet og omfatter seks spørgsmål med samme svarmuligheder som hos ambulatorielægerne, blev samme dag afsendt til patientens praktiserende læge. Spørgeskemaet skulle afklare, om patientens praktiserende læge fik mere viden og mere fyldestgørende information om patientens behandling med receptpligtige lægemidler, når ambulatorielægen havde PEM'en til rådighed.

Da projektet var et kvalitetsudviklingsprojekt, blev det ikke anmeldt til nogen videnskabsetiske komité. Projektet blev anmeldt til Datatilsynet og endvidere anmeldt til og godkendt af Multipraksisudvalget samt annonceret i PHSINFO.

Statistik

95% konfidensinterval (KI) for forskel mellem proportioner (Wilsons metode) blev beregnet ved hjælp af Confidence interval analysis vers. 2.0.0. Association mellem uoverensstemmelser mellem medicinstatus og PEM, de uafhængige variable køn, alder og antal lægemidler blev analyseret ved nominal logistisk regression. Normalfordelte kontinuerte data blev analyseret ved brug af envejsvariansanalyse. Til analyserne anvendtes JMP 6.0, SAS Institute. En p-værdi på < 0,05 blev valgt som værende statistisk signifikant.

Resultater
Periode et

Otte af de 12 journaler, 67%, (95% KI: 35-90%) indeholdt ikke medicinstatus på ambulatoriedagen (Tabel 1).

Periode to og periode tre

I periode to, hvor 20 journaler blev undersøgt, blev der fundet uoverensstemmelse mellem medicinstatus og PEM vedrørende receptpligtig medicin hos 12 ud af 20 patienter (60%). I periode tre, hvor 20 andre journaler blev undersøgt, fandtes der før korrektion af medicinstatus vha. oplysninger fra PEM'en uoverensstemmelse hos ti ud af 20 patienter (50%) (Tabel 1). Denne forskel var ikke statistisk signifikant; 10% (95% KI: -19-37%).

I periode tre gav oplysninger fra PEM'en anledning til ændringer i medicinstatus hos syv ud af ti patienter, og der blev efter korrektion af medicinstatus vha. oplysninger fra PEM'en fundet uoverensstemmelse hos tre ud af 20 patienter (15%). Sammenlignet med periode to var denne forskel statistisk signifikant; 45% (95% KI: 15-66%), og adgang til PEM'en medførte således en reduktion i antallet af patienter med uoverensstemmelse ml. PEM og medicinstatus.

Målt på antallet af ordinationer fandtes der i periode to uoverensstemmelse mellem medicinstatus og PEM i 19 ud af 100 ordinationer, (19%) og i periode tre før korrektion af medicinstatus vha. oplysninger fra PEM'en i 11 ud af 87 ordinationer (12,6%) (Tabel 2). Denne forskel var ikke statistisk signifikant; 6,4% (95% KI: -4-17%).

I periode tre gav oplysninger fra PEM'en anledning til korrektion af seks lægemiddelordinationer, og der blev således efter korrektion af medicinstatus vha. oplysninger fra PEM'en fundet uoverensstemmelse i fem ud af 87 ordinationer (6%) (Tabel 2). Sammenlignet med i periode to var denne forskel statistisk signifikant; 13% (95% KI: 2-22%), og adgang til PEM'en medførte således en reduktion- og korrektion af antallet af uoverensstemmende ordinationer.

Uoverensstemmelsen mellem medicinstatus og PEM i pe-riode to hhv. periode tre var ikke korreleret til køn, p = 0,31 hhv. p = 0,17, alder, p = 0,85 hhv. p = 0,92, eller antallet af receptpligtige lægemidler, p = 0,45 hhv. p = 0,08.

Spørgeskemaresultater

Tyve spørgeskemaer blev udfyldt af tre ambulatorielæger. Elleve spørgeskemaer blev udfyldt af 11 forskellige praktiserende læger.

Resultatet af spørgeskemaundersøgelserne viste, at PEM'en for ambulatorielægen bidrog med ikkeerkendt eller mere fyldestgørende information om patientens behandling med receptpligtige lægemidler samt med relevante oplysninger om patientkomplians, at tiden brugt på PEM'en var godt givet ud, og at PEM'en syntes at være et godt redskab til vidensdeling mellem sektorerne (Tabel 3). Endvidere viste spørgeskemaundersøgelserne, at patientens praktiserende læge fik mere viden og mere fyldestgørende information om patientens behandling med receptpligtige lægemidler, når ambulatorielægen havde PEM'en til rådighed (Tabel 4).

Diskussion

I denne undersøgelse fandt vi stor uoverensstemmelse mellem medicinstatus og PEM; målt på såvel antal ordinationer som på antal patienter. Ambulatorielægernes adgang til PEM'en gav anledning til korrektion af medicinstatus. Undersøgelsen viste som forventet, at medicinstatus ikke systematisk blev angivet i ambulatorienotatet. Endelig fandt vi i undersøgelsen, at PEM'en for såvel ambulatorielægen som for patientens praktiserende læge bidrog med ikkeerkendt eller mere fyldestgørende information om patientens behandling med receptpligtige lægemidler.

Denne undersøgelse er den første af sin art, og i den belyses det, at der i ambulant regi er problemer med at få patienters medicinstatus fuldstændig belyst, og at PEM'en kan bidrage med ikkeerkendt information om patienternes behandling med receptpligtige lægemidler og som følge heraf føre til en opdatering af deres medicinstatus.

Det var ønsket, men ikke muligt med deltagelse af flere ambulatorier, idet flere vurderede, at deltagelse ville kræve ekstra tid pr. besøg; en tid, de ikke vurderede, at ambulatoriet kunne afsætte, trods den viden, der evt. ville kunne opnås. Om det er udtryk for, at lægemiddelrelaterede problemer ikke bliver prioriteret i et ambulatorium, kan ikke afgøres, men det kan være udtryk for manglende tiltro til, at et nyt værktøj er omkostningseffektivt.

Generaliserbarheden af undersøgelsens resultater begrænses af få patienter, få ambulatorielæger og få - selekterede - praktiserende læger samt et ikkerandomiseret design. Endvidere begrænses resultaternes generaliserbarhed af den manglende validering af spørgeskemaerne. Ovenstående medfører, at erfaring med anvendelse af PEM'en skal samles fra et større materiale af ambulatorier for at vurdere PEM'ens egnethed som værktøj i dette regi.

Denne undersøgelses fund af uoverensstemmelse mellem medicinstatus og PEM (målt på antal ordinationer og antal patienter, som uoverensstemmelserne berørte) er for nylig opgjort for indlagte patienter [4]. I denne undersøgelse [4] blev der fundet 27% uoverensstemmelse mellem medicinstatus og PEM, og uoverensstemmelserne berørte 69% af 67 indlagte patienter, og der blev således fundet samme grad af uoverensstemmelse som i denne undersøgelse.

At en ordination alene fremgår af medicinstatus, men ikke af PEM'en betyder, at patienten hjemme ikke tager et receptpligtigt lægemiddel (nonkomplians). Potentielle konsekvenser af nonkomplians kan være alvorlige eller betydende, men afhænger af mange faktorer, bl.a. patientens sygdom(me), øvrige lægemidler og af, om nonkomplians dækker over store eller små afvigelser fra det ordinerede regimen (nonkomplians eller lav komplians). At ambulatorielægen tror, at patienten tager et lægemiddel - som patienten ikke tager - kan medføre, at lægen øger dosis eller ændrer behandling, hvilket er meget uhensigtsmæssigt for patienten og en irrationel udnyttelse af ambulatoriets kapacitet.

At en ordination alene fremgår af PEM'en, men ikke af medicinstatus, betyder, at patienten hjemme tager et receptpligtigt lægemiddel, som ambulatorielægen ikke er klar over og derfor ikke viderefører, eller at lægemidlerne er blevet seponeret før ambulatoriebesøget. Potentielle konsekvenser af en manglende registrering og stillingtagen til evt. videreførelse af de i denne undersøgelse beskrevne lægemidler kan være alvorlige eller betydende og medføre: 1) at patienten, hjemmeplejen og egen læge fejlagtigt får den opfattelse, at lægemidlerne ikke skal videreføres, og 2) alternativt, at patienten hjemme fortsætter med at tage lægemidlerne (uden ambulatorielægens vidende), og problemer kan opstå, hvis ambulatorielægen ordinerer et lægemiddel, som patienten allerede tager eller ordinerer et lægemiddel, som kan interagere med de præparater, som patienten allerede tager. En samlet viden om patientens medicin vil ligeledes fortsat mangle.

Konklusion

I dette studie blev der fundet en betydelig grad af uoverensstemmelse mellem medicinoplysninger i medicinstatus og PEM, og at adgang til PEM'en gav anledning til korrektion af medicinstatus. I studiet blev det påvist, at anvendelse af PEM'en i et hospitalsambulatorium er mulig og relevant, og at den potentielt kan være et værktøj til at mindske informa-tionstabet mellem primær- og sekundærsektoren. For at være anvendelig i dagligdagen kræves dog smidigere adgang til digital signatur, øget validitet af de oplysninger, der fremgår af PEM'en, og sikkerhed mod misbrug ved anvendelsen af PEM'en. Balancen mellem på den ene side muligheder for et forbedret behandlingsforløb (overblik over patientens samlede, korrekte og opdaterede lægemiddelbehandling samt minimering af fejlmedicinering under indlæggelse og ved sektorovergange) og på den anden side risiko for misbrug af personfølsomme oplysninger er hårfin, men hvis uhensigtsmæssig lægemiddelbehandling samt medicineringsfejl i fremtiden skal minimeres, kræves der et værktøj som PEM'en - optimalt udbygget som et enstrenget, nationalt, tværsektorielt ordinationssystem.

Lene Ørskov Reuther, Klinisk Farmakologisk Enhed, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: lenereuther@hotmail.com

Antaget: 25. oktober 2007

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Overlæge Stig Ejdrup Andersen, Klinisk Farmakologisk Enhed, Bispebjerg Hospital, takkes for hjælp med udarbejdelse af manuskriptet.