Anvendelse af portefølje i det medicinske curriculum

Der findes i dag flere metoder til at målrette de studerendes aktivitet mhp. at sikre opfyldelse af de mål, der er opsat inden for det pågældende teoretiske og kliniske fagområde. I Danmark anvendes typisk forskellige eksamensformer, som f.eks. multiple-choice-spørgsmål og mundtlig eller skriftlig eksamen. Der er imidlertid flere problemer forbundet med disse eksamensformer. Dels sikrer de ikke nødvendigvis opfyldelse af målbeskrivelsen, og dels er det meget svært ved disse eksamensformer at sikre kliniske, praktiske færdigheder.

Der er inden for de seneste år beskrevet flere nye tiltag mhp. at målrette de studerendes aktivitet. De to mest benyttede metoder er Objective Structured Clinical Examination (OSCE) eller anvendelse af en portefølje. Ved en OSCE etableres en række »stationer«, hvor den studerende skal demonstrere en klinisk færdighed eller besvare et teoretisk spørgsmål inden for et fastlagt antal minutter [1, 2]. Metoden kan anvendes til evaluering af både praktiske og intellektuelle færdigheder, evalueringen er objektiv, og der gives en standardiseret karakter. Metoden forudsætter dog forudgående validering af de evalueringsskemaer, der anvendes ved eksamen og en særskilt instruktion af eksaminator/censor. Desuden er eksamensformen tids- og pladskrævende og økonomisk belastende [3], og endelig findes metoden mindre velegnet til evaluering af refleksion [4]. Ved en portefølje forstås samling af et materiale, som den studerende har indsamlet i løbet af sit teoretiske eller kliniske ophold [4-10]. Forudsætningen for en velfungerende portefølje er imidlertid, at den studerende er bekendt med, hvorledes porteføljen skal opbygges, at der er mulighed for coaching og endelig, at den evalueres. Fordelen ved metoden er, at der indsamles information om den studerendes kliniske aktivitet og refleksion. Desuden er den billig og enkel at anvende. Ulempen ved metoden er, at det kan være vanskeligt at standardisere indholdet af en portefølje.

Formålet med denne artikel er at præsentere viden omkring anvendelse af portefølje i det medicinske curriculum. Desuden at vurdere hvorvidt portefølje har en plads inden for det danske uddannelsessystem.

Aktuel status

Begrundelsen for indførelse af portefølje i det medicinske curriculum har først og fremmest været at reducere barrieren imellem teori og praktik. Ved etablering af en portefølje har den studerende nemlig en mulighed for systematisk at analysere sine egne praktiske færdigheder, som er udført på baggrund af indhentet teoretisk viden. Derved har den studerende mulighed for at overveje alternative, fremtidige handlingsforløb (refleksion).

Der foreligger nu flere studier, hvori man har beskrevet anvendelsen af portefølje ved både præ- og postgraduat uddannelsesforløb [4-10]. I de fleste undersøgelser konkluderes, at portefølje er et værdifuldt middel til at opnå refleksion, men også at evaluering kan være problematisk. Andre har fundet portefølje anvendelig ved summativ evaluering af de studerende [6].

Erfaringer med indførelse af portefølje allerede i det første år af det medicinske curriculum har vist, at anvendelse af portefølje er et godt supplement til den eksisterende eksamensform, og meget tyder på, at man inden for visse universiteter vil se portefølje implementeret i hele studieforløbet [9].

Struktur

En vis struktur er nødvendig for at undgå frustration hos den studerende. En for stram struktur medfører, at den studerende blot opfatter porteføljen som en afkrydsningsliste, som dokumenterer, at den studerende har imødekommet målbeskrivelsen [8].

På den anden side vil en strukturløs portefølje opfattes problematisk af den studerende. I Maastricht [9] har man anvendt en overordnet struktur, som indeholder bl.a. nogle af de roller, som nu findes i den postgraduate målbeskrivelse (f.eks. rollen som medicinsk ekspert, rollen som forsker o.l.), en analyse af stærke og svage sider samt en rapport om progression.

Andre har valgt en mere konkret strukturering af porteføljen. I disse porteføljer indgår der typisk en beskrivelse af et antal cases, gennemførelse af praktiske færdigheder og lignende ud fra en på forhånd fastlagt standard. Inden for de enkelte områder er der typisk fastlagt krav om evaluering, som på mange måder kan ligne Maastrichts »rollemodel«, uden at rollerne som sådan er nærmere specificeret.

Supervision

Supervision bør indgå som en naturlig del i opbygningen af den studerendes portefølje mhp. at sikre, at den studerende forstår målbeskrivelsen, og kan medvirke til, at den studerende selv opstiller læringskrav [9]. Desuden betyder supervision, at den studerende ikke blot opnår en sammenhæng imellem teori og praksis, herunder praktiske færdigheder, men også kan opnå indsigt i det samspil, der er imellem læge og patient. Endelig er det vigtigt, at den studerende løbende har mulighed for evaluering af sin portefølje og det indhold, denne har. Der er selvfølgelig ingen tvivl om, at en intensiv supervision også vil sikre, at den studerende får afklaret læringsmål og dermed har mulighed for at imødegå disse. Imidlertid er det også vigtigt at sikre den studerendes egen indsigt i etablering af en portefølje. I litteraturen er supervisionen beskrevet meget varierende fra 1-2 superviserede gennemgange af porteføljen til en mere intensiveret supervision.

Evaluering

Det er velkendt, at eksamen dirigerer de studerendes indlæring. Der er derfor ingen tvivl om, at hvis der etableres en portefølje, så skal den ligeledes indgå i en form for evaluering.

Ved evaluering er der imidlertid flere problemer [9, 10]. Dels er der uden tvivl et problem vedrørende porteføljens opbyggelse. De studerende vil næppe have tilbøjelighed til at inkludere uhensigtsmæssige forløb eller forløb, hvor deres behandlingsforslag ikke har ført til det ønskede resultat. Herudover er der problemer med interobservatørbedømmelsen. En mulighed for at imødegå dette kan være at standardisere porteføljen så meget som muligt, at inkludere flere censorer, og endelig at der ved bedømmelsen på forhånd er fastlagt kriterier for denne. Ovenstående er vigtigt at fastlægge inden etablering af porteføljer - dels for at sikre, at de studerende har forståelse for anvendelse af porteføljeeksamen og dels, at der så vidt muligt vil blive anvendt objektive kriterier.

Danske erfaringer

Der er i dag kun få erfaringer vedr. anvendelse af en portefølje i det medicinske curriculum. På Roskilde Amts Sygehus, Gynækologisk/obstetrisk Afdeling, har de studerende igennem det seneste år etableret en portefølje under gennemførelse af deres kliniske ophold i afdelingen. For at sikre en passende struktur blev målbeskrivelsen revideret med klare, objektivt beskrevne delmål. Herudover blev indholdet af porteføljen specificeret - både hvad angik indholdet af casene og de praktiske færdigheder. For alle delmål var der fastlagt minimumskrav. Alle studerende havde i løbet af deres kliniske ophold mulighed for supervision, men der blev ikke fastlagt krav til supervision - herunder at det skulle være ge nnemført.

De studerende blev, specielt ved deres casebeskrivelse, gjort opmærksom på behovet for analyse af forløbet - herunder at sammenholde forløbet med deres teoretiske viden og foreslåede behandlingsstrategier.

Ved evaluering af porteføljen indgik et struktureret skema, så det kunne konstateres, om de studerende havde imødegået målbeskrivelsen vedrørende kvantitative mål (antal af journaler, medbragt logbog og lignende) og kvalitative forhold - journalernes faglige opbygning, anførelse af egne refleksioner og lignende. Ved den endelige karaktergivning blev porteføljen dels vurderet ud fra ovenstående og dels ud fra eksaminationen i porteføljen.

Indtil nu har i alt 35 studerende gennemgået eksamen i gynækologi/obstetrik med anvendelse af portefølje. Langt de fleste studerende fandt, at porteføljen havde været medvirkende til at sikre, at de studerende opnåede de mål, der var fastlagt for deres kliniske ophold (89%). De studerende havde en gennemsnitskarakter på 10,0. Overordnet fandt eksaminator og censor ligeledes, at portefølje var en god måde at evaluere de studerende på.

Konklusion

Formålet med introduktion af portefølje er at sikre læring og dermed refleksion. Det sidste er specielt væsentligt for, at der kan skabes sammenhæng mellem teori og praksis. Ved indførelse af portefølje er det imidlertid nødvendigt at sikre en tilstrækkelig klar struktur, at der er mulighed for supervision, og ikke mindst at porteføljen indgår i eksamen. I vores forsøg var der ingen tvivl om, at langt de fleste fandt, at indførelsen af portefølje gav de studerende mulighed for at opnå de ønskede kliniske færdigheder for at få en tilknytning til afdelingen, som de ikke tidligere havde været vant til, for at have mulighed for at gå i dybden med specifikke cases og samtidig have mulighed for supervision. Vedrørende supervisionen bør man dog fastlægge klare kriterier og den nødvendige tid. Evalueringen viste, at indførelse af portefølje højnede niveauet af eksaminationen.

Sammenfattende kan indarbejdelse af en portefølje ved planlægning af uddannelsesforløb derfor være en fordel mht. dirigering af læring, men det kræver struktur, supervision og evaluering.

Peter Martin Rudnicki, Gynækologisk/obstetrisk Afdeling, Roskilde Amts Sygehus, Roskilde. E-mail: rsmar@ra.dk

Antaget: 6. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet