Anvendelse af stimulationsbehandling i smertebehandlingen

Stimulationsbehandling består af manipulation, akupunktur, akupressur, fysioterapi, transkutan elektrisk nervestimulation, zoneterapi, laserbehandling og epidural stimulationsbehandling. Formålet med denne undersøgelse er at belyse evidensen. Cochrane-biblioteket og MEDLINE blev gennemsøgt for publikationer om samtlige teknikker i tidsrummet 2000 til juni 2005. Kun randomiserede, kontrollerede undersøgelser affattet på engelsk blev inkluderet. I alt 587 arbejder blev fundet om følgende lidelser: hovedpine, nakkesmerter, skuldersmerter, albuesmerter, lænde-smerter og knæsmerter. I alt 415 arbejder blev ekskluderet, og de resterende 172 arbejder med totalt 20.431 patienter er basis for denne artikel. Akupunktur og epidural stimulationsbehandling er de teknikker, der er bedst underbygget videnskabeligt. Hvad angår de øvrige teknikker er evidensen tvivlsom.

Kroniske smerter kan være en stor udfordring for læger, og hvor alle tænkelige behandlingsformer har været anvendt, kan stimulationsbehandling (SB) være en sidste udvej. SB har været kendt fra menneskehedens barndom, initialt i form af simpel massage og termisk behandling, senere med brug af simple instrumenter. Elektricitet som behandling er beskrevet første gang år 46 før Kristus af romerne, som anvendte fisk med elektriske organer til at give elektriske stød. Elektroanalgesi blev introduceret omkring 1850 [1, 2], men blev først anerkendt, da det blev vist, at stimulation af rygmarven kunne blokere akutte smerter [3]. Den første epiduralrygmarvsstimulation blev foretaget i 1967 [4, 5]. I slutningen af sidste århundrede blev der introduceret mere apparatorienterede stimulationsformer såsom softlaser, ultralyd mv.

Begrebet manuel behandling opdeles i bløddelsbehandling og manipulation, som det bliver anvendt af kiropraktorer. Bløddelsbehandling inkluderer akupunktur, akupressur, massage, varme- og kuldebehandling, laser, ultralyd, transkutan elektrisk nervestimulation (TENS) og epidural stimulationsbehandling (SCS) [6]. Disse behandlinger kan sidestilles med SB. Formålet er at belyse den videnskabelige evidens for anvendelsen af SB.

Metode

Cochrane-biblioteket blev benyttet til vurdering af evidensen for en given behandling. Det er valgt at lade relevante randomiserede, kontrollerede undersøgelser (RCT) og Cochrane-reviews danne basis for dette arbejde.

Der blev søgt i Cochrane-biblioteket og MEDLINE med følgende søgeord: acupuncture, manipulation, acupressure, physiotherapy, low power laser, reflexotherapy, transsutaneus electrical nerve stimulation og epidural electrical stimulation , der blev kombineret med søgeordene: headache, neck pain, shoulder pain, elbow pain, low back pain og knee pain . Indikationen for epidural elektrisk stimulation er iskæmiske smerter. I dette tilfælde blev søgeordet erstattet med ordet pain . Søgning var limiteret til kun at indeholde RCT affattet på engelsk samt arbejder fra år 2000 til dato. Ligeledes blev kun lidelse, hvor SB ofte anvendes medtaget.

Kun arbejder, hvor den aktuelle teknik blev sammenlignet med en anden behandling, det være sig anden aktiv behandling, placebobehandling eller ingen behandling, er medtaget. Arbejder, i hvilke man udelukkende belyste, om en strategi var bedre end den anden inden for samme teknik, blev ekskluderet. Samtlige arbejder blev analyseret for antal patienter, placeboprocedure, effektvariabel og resultat. Ved søgningen kunne samme arbejde genfindes under forskellige teknikker, og det er valgt kun at inkludere arbejdet under den oplagte kategori. Der var stor overlapning, og ved både manipulation og fysioterapi ønskedes belyst, om en form for f.eks. fysioterapi er bedre end den anden, disse arbejder blev ekskluderet. Dobbeltpublikationer blev ekskluderet.

Resultater

Der blev i alt gennemgået 587 arbejder for følgende lidelser: hovedpine, migræne, nakkesmerter, skuldersmerter, albuesmerter, lændesmerter og knæsmerter, der formentlig er de hyppigste lidelser, hvor SB bliver anvendt. Desuden er der medtaget 27 arbejder, der omhandler SCS-behandling (Tabel 1 ). Totalt blev 415 arbejder ekskluderet, og de resterende 172 arbejder udgør basis for artiklen.

Af Tabel 1 fremgår det, at der er tre teknikker, akupunktur, fysioterapi og manipulation, for hvilke der foreligger henholdsvis 56, 63 og 27 RCT med mellem 5.269 og 8.205 patienter. For de øvrige teknikker drejer det om små materialer. Hvad angår zoneterapi, var det ikke muligt at finde kontrollerede undersøgelser. Af Tabel 2 fremgår resultaterne af SCS-behandling.

Der har været anvendt forskellige placeboprocedurer, og generelt for de refererede arbejder er, at forfatterne har gjort sig umage for at finde en acceptabel kontrol. Ligeledes har såvel de anvendte effektvariable som opfølgningstiden været acceptabel; for de fleste undersøgelser har opfølgningstiden været på 6-12 måneder, for enkelte op til tre år.

Effekten af de forskellige behandlingsformer varierer med akupunktur som den bedst underbyggede teknik. Hertil synes der at være evidens for anvendelse af SCS for selekterede lidelser. Hvad angår effekten af de øvrige teknikker er resultaterne mere tvivlsomme.

Diskussion

I herværende undersøgelse fandt vi, at akupunktur var bedre end den behandling, kontrolgruppen fik, i 44 arbejder, mens man i 12 arbejder ikke kunne vise en effekt. Dette understøttes af de undersøgelser, der er udført i Cochrane-regi, idet der var evidens for anvendelse af akupunktur ved idiopatisk hovedpine [7], ved skuldersmerter [8] og ved albuesmerter, hvor der fandtes en kortvarig effekt [9]. Også ved kroniske lændesmerter fandtes en effekt [10]. Akupunktur var desuden effektiv ved kvalmebehandling [11]. Der er taget visse forbehold i disse reviews , formentlig pga. placeboproblematikken. Således er der som placebo i flere undersøgelser anvendt sham -akupunktur, og resultaterne af undersøgelser har vist, at der ikke var forskel på aktiv behandling og sham -behandling, men at begge behandlinger var bedre end ingen behandling [12, 13]. Den rigtige konklusion ville have været, at akupunktur er virksom, men at den ene behandling ikke var bedre end den anden [14].

I forbindelse med akupressur var antallet af undersøgelser for lille til at udsige noget sikkert. Der foreligger kun et Coch-rane-review , der viste at akupressur var effektiv ved kvalme [11].

Inden for fysioterapien er der ikke overvægt af undersøgelser, der viser et positivt resultat. Således fandt vi et positivt resultat for 30 undersøgelser. I de øvrige 33 undersøgelser var behandlingen ikke bedre end kontrolbehandlingen. Der er spinkelt evidens for effekten af massage ved lændesmerter, men en væsentlig bedre effekt, hvor massage blev kombineret med akupunktur [15]. For ultralydbehandling findes der ingen effekt ved behandling af artrose i knæ eller hofteleddet [16]. Ved skuldersmerter fandtes en kortvarig effekt, der forbedredes ved supplerende øvelsesbehandling [17]. Ligeledes fandt man en effekt ved kalcificeret tendinitis, men ikke ved andre skulderlidelser [17]. Hvad angår termisk behandling for reumatoid artritis fandtes en palliativ effekt [18]. Der var ingen effekt af ultralyd ved forstuvning af ankelen [19].

Antallet af RCT vedrørende low power -laser er begrænset til otte, og ligesom ved fysioterapi er der ikke overvægt af positive undersøgelser. Således fandtes ingen effekt af laserbehandling ved nakkesmerter [20], ej heller ved fingersmerter i forbindelse med reumatoid artritis [21]. Der fandtes effekt ved behandling af capsulitis i skulderen, men ikke ved rotatormanchet-lidelser [17]. Hvad angår effekten af laserbehandling på reumatoid artritis [22], og artrose er resultatet af Cochrane-rapporten inkonklusiv [23].

Ifølge herværende undersøgelse er der en vis evidens for anvendelse af manipulation. Således påviste man i 16 undersøgelser et positivt resultat, mens man i 11 arbejder ikke fandt et bedre resultat end kontrolbehandlingen. Dette understøttes kun af de forhåndenværende Cochrane-reviews , der er mere forbeholdne i deres vurdering. Således fandt man evidens for anvendelse af manipulation i forbindelse med øvelsesterapi ved nakkesmerter [24]. Ved behandling af lændesmerter fandtes ingen effekt af manipulation [25].

Ved gennemgangen af litteraturen fandt vi ti relevante artikler om anvendelsen af TENS. Resultatet af de gennemgåede arbejder er langtfra overbevisende, således viste kun tre undersøgelser en positiv effekt. Dette er samstemmendes med tre Cochrane-reviews , hvori man konkluderer, at der synes at være evidens for en kortvarig reduktion af smerter ved lændesmerter [26]. Hvad angår effekten af TENS på kroniske smerter, var det på trods af 107 arbejder ikke muligt at fremkomme med en entydig konklusion [27]. Imidlertid fandt man effekt af TENS ved behandling af slidgigt i knæene [28].

I Cochrane-review' et konkluderes det, at der er begrænset evidens for SCS ved behandling af kroniske smertetilstande. Hvad angår kroniske rygsmerter efter forsøgt rygoperation (FBSS) og complex regional pain syndrome type I (refleksdystrofi) er den foreliggende litteratur for sparsom til at man kan komme med en konklusion. Derimod synes der at være evidens for SCS ved andre iskæmiske smertetilstande [29]. Dette er i overensstemmelse med vor gennemgang, hvor vi fandt et positivt resultat i fem ud af otte undersøgelser. Epidural stimulationsbehandling (SCS) er, som vist i Tabel 2, mest effektiv ved iskæmiske smertetilstande, især intraktabel angina pectoris med en langtidseffekt på 70% [30]. Også failed back surgery er en almindelig indikation. Denne kostbare behandling hos patienter, der belaster sundhedssystemet, er vist økonomisk rentabel, hovedsagelig pga. færre indlæggelser af de pågældende patienter [31].

Hvad angår zoneterapi, var det ikke muligt at finde nogen RCT, og der foreligger heller ikke noget Cochrane-reveiw , der behandler emnet.

Virkningsmekanismen for de forskellige teknikker er kun delvist afklaret. Der synes at være holdepunkter for, at akupunktur, akupressur, TENS og SCS kan forklares ud fra en neurofysiologisk forklaringsmodel. Hvad angår kiropraktik og fysioterapi, må man formode, at samme forklaringsmodel er medvirkende, velvidende at der for kiropraktik og fysioterapi yderligere er et element af ledkorrektion. Hvad angår laserbehandling, er hypotesen, at den påførte energi (lys i det infrarøde spektrum) ved penetration af huden omdannes til varme. Virkningsmekanismen ved zoneterapi er vanskelig at forstå, men terapien angives at virke via et meridiansystem.

Rapporterede bivirkninger efter stimulationsbehandling er sjældne, således viste to undersøgelser vedrørende akupunktur baseret på 66.000 konsultationer, at incidensen var 14 ud af 10.000 behandlinger [32, 33], men der er blevet rapporteret om alvorlige bivirkninger som f.eks. pneumothorax [34]. Ligeledes har der været rapporteret om alvorlige bivirkninger som f.eks. lammelser efter manipulationsbehandling [35, 36]. Hvad angår fysioterapi, akupressur, laserbehandling og zoneterapi, er der os bekendt ikke rapporteret om alvorlige bivirkninger.

Stimulationsbehandling bliver dagligt anvendt af læger enten direkte i form af akupunkturbehandling, diverse manuelle teknikker etc. eller indirekte ved henvisning til fysioterapi i optræningsøjemed efter operationer eller i behandlingsøjemed. Hvad angår akupressur, zoneterapi og laserbehandling, bliver disse teknikker hovedsageligt udført af ikkeautoriserede behandlere og omfanget heraf er ukendt, imidlertid viste resultaterne af en nyligt publiceret undersøgelse, at 44% af befolkningen på et tidspunkt i deres liv havde anvendt alternativ behandling [37]. Dette er imidlertid ikke et direkte mål for anvendelsen af stimulationsbehandling, da alternativ behandling inkluderer alt fra pyramider til akupunktur. Endelig anvender mange patienter kiropraktorbehandling, men da det ofte drejer sig om selvhenvisning, er det vanskeligt at få et mål herfor. Hvad angår akupunktur har vi nogle mere eksakte tal, hvor det er vist, at mellem 1.500 og 2.000 danske læger dagligt anvender akupunktur især ved smertebehandling [37]. Dette tal understøttes af en norsk undersøgelse, hvori man fandt, at 60% af de praktiserende læger anvendte akupunktur [38].

Som begrænsning i dette arbejde kan anføres, at søgningen var limiteret til udelukkende at inkludere RCT forfattet på engelsk fra 2000 til juni 2005. Imidlertid er det en kendsgerning, at tidligere arbejder ofte var behæftet med væsentlige metodeproblemer. Hertil kommer, at vor konklusion falder i tråd med konklusionen i Cochrane-biblioteket, og vi mener ikke, at ovennævnte begrænsninger har invalideret herværende undersøgelse.

Konklusion

Hvis man ser på den totale mængde af evidens, er der ingen tvivl om, at akupunktur er bedst understøttet videnskabeligt. Hvad angår kiropraktik og fysioterapi er holdepunkterne for effekt spinkle, og en kombinationsbehandling med øvelser, mobilisering eller akupunktur synes at give et bedre resultat. Den videnskabelige evidens for laserbehandling er mangelfuld pga. de få og ofte inhomogene arbejder, der er publiceret. Zoneterapi og akupressur er meget anvendt af alternative behandlere, men den foreliggende litteratur er utilstrækkelig til, at man kan udtale sig om en evt. effekt. Imidlertid bør det erindres, at disse teknikker især finder anvendelse, når alle andre muligheder er udtømt, og det må være rimeligt at forsøge disse teknikker hos patienter med intraktable smerter. Som ved SCS-behandling kan det vise sig, at der kan være en samfundsøkonomisk gevinst ved disse behandlinger. Den kroniske smertepatient er en stor belastning for behandlersystemet.

Summary

Use of stimulation techniques in pain treatment

Ugeskr Læger 2006;168(20):1982-1986

Stimulation techniques (SB) include manipulation, acupuncture, acupressur e, physiotherapy, transcutaneous electrical nerve stimulation, reflexotherapy, laser treatment and epidural stimulation technique. The purpose of this paper is to investigate the scientific evidence for these techniques.

The Cochrane Library and Medline was searched for all techniques from 2000 to date. Only randomised controlled studies written in English were included. Search words were used, such as; acupuncture and neck pain, shoulder pain, etc.

In total 587 papers were identified for the following diseases; headache, neck pain, shoulder pain, elbow pain, low back pain and knee pain. 415 papers were excluded, and the remaining 172 papers, a total of 20,431 patients, are the basis for this study.

The effect of acupuncture and epidural stimulation technique is scientifically well-supported. For the remaining techniques, the scientific evidence is dubious.

Palle Rosted , Sheffield University, 200 Abbey Lane, Sheffield, S8 OBU, England. E-mail: Prosted@aol.com

Antaget: 27. marts 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet