Anvendelse af ventilsystem ved hjerte-lunge-redning bedrer ikke langtidsresultater

Hjertestop er en tilstand med meget dårlig prognose [1-3]. Hjerte-lunge-redning kan være livreddende. Formålet med hjertemassage er at sikre tilstrækkelig perfusion af de vitale organer, men selv korrekt udført hjertemassage giver kun en brøkdel af den normale perfusion til de vitale organer [4, 5].

I de seneste årtier har fokus været på uafbrudt hjertemassage, tidlig defibrillering, hypotermibehandling og undgåelse af hyperventilation. Den medicinske behandling har ikke ændret sig meget.

Forskellige former for mekanisk hjertemassage (Lucas, Autopuls) er blevet udviklet, men selv ikke aktiv kompression-dekompression (ACD)-hjertemassage med sugekop, som ellers giver øget venøst tilbageløb og cardiac output, har vist sig at være gunstig [6, 7].

Øget venøst tilbageløb kan også opnås med en impedanstærskelanordning (impedance threshold device, ITD). En ITD er en lille ventilanordning, som først blev beskrevet i 1995 [8]. Den forhindrer, at der suges luft ned i lungerne, når thorax dekomprimeres passivt under hjertemassage. Herved opnås der større negativt intratorakalt tryk, øget venøst tilbageløb og højere cardiac output. Ved at kombinere ACD-hjertemassage med en ITD skulle denne effekt således være særligt stor [9-11].

En ITD kan benyttes med både maske, larynxmaske, combitube og trakealtube og muliggør fri in- og eksspiration under ventilationen. Ved genvunden spontan cirkulation (return of spontaneous circulation, ROSC) og spontan respiration skal den fjernes, da det kræver et tryk på –10 cm H2O af patienten at åbne ventilen. Det er dog ikke kun patienter med hjertestop, der kan have gavn af en ITD. Hos vågne, hypotensive patienter med spontan respiration har den også en mulig gavnlig effekt på cirkulationen [12, 13].

Hyperventilation medfører øget intratorakalt tryk, nedsat venøst tilbageløb til hjertet, nedsat koronart perfusionstryk og øget intrakranialt tryk [14]. For at undgå hyperventilation har en ITD en lampe, som lyser ti gange i minuttet. ITD‘en er godkendt
af Food and Drug Administration i USA, koster ca. 100 USD og markedsføres under navnet ResQPOD (Figur 1).

I flere dyrestudier har man fundet øget perfusion af vitale organer og neurologisk intakt overlevelse med en ITD [15-17]. I to nyere dyrestudier kunne man dog ikke påvise bedre hæmodynamik eller overlevelse med en ITD og standardhjertemassage end med anden behandling [18, 19].

Der lader til at være få bivirkninger ved brug af en ITD. Der er dog beskrevet øget forekomst af lungeødem [11].

I 2010-guidelines fra American Heart Association anføres det, at brug af en ITD kan overvejes af trænet personale (klasse IIb-evidens) [20]. I European Resuscitation Councils guidelines fra 2010 anbefaler man ikke rutinemæssig brug af en ITD [21].

I dette litteraturstudie har vi undersøgt effekten af en ITD ved hjertestop hos mennesker.

RESULTATER

Ved søgning i PubMed, The Cochrane Library, Embase og Google Scholar efter randomiserede, kliniske undersøgelser og metaanalyser, hvor man har sammenlignet ITD med kontrol, blev der pr. 1. oktober 2014 fundet fem randomiserede, kliniske undersøgelser og to metaanalyser (Tabel 1).

Alle fem randomiserede undersøgelser omhandlede præhospitale hjertestop, de var dobbeltblindede, og man havde benyttet en inaktiv placebo-ITD vs. en aktiv ITD.

I det første randomiserede studie med mennesker fra 2000 indgik der 21 patienter, som fik ACD [22]. ITD‘en øgede sluttidal CO2, koronart perfusionstryk og diastolisk blodtryk (p < 0,001). Tid til ROSC blev reduceret fra 26,5 min til 19,8 min
(p < 0,05). Der var ingen forskel i antal patienter med ROSC, 24-timersoverlevelse eller overlevelse til hospitalsudskrivelse.

I et senere studie af samme forfattere indgik der 400 patienter, som fik ACD [9]. ITD’en øgede overlevelsen til indlæggelse fra 28,5% til 39,5% (p = 0,02) og 24-timersoverlevelsen fra 22% til 32% (p = 0,02). Der var ingen signifikant forskel i antal patienter med ROSC, hospitalsudskrivelse eller godt neurologisk
effektmål.

Bedre hæmodynamik med en ITD og standardhjertemassage blev også fundet i et andet mindre studie med 22 patienter [10]. Her blev det systoliske blodtryk øget (p < 0,005). Det diastoliske blodtryk blev ligeledes forøget, men dette var ikke signifikant. Der var ingen forskel i saturation eller sluttidal-CO2. ROSC, overlevelse og neurologisk effektmål blev ikke opgjort.

Øget overlevelse til indlæggelse, 24-timersoverlevelse eller ROSC kunne derimod ikke påvises i et studie med 230 patienter, som fik standardhjertemassage [23]. I en subgruppeanalyse med patienter med pulseless electrical activity (PEA) fandt man dog, at ITD‘en øgede overlevelsen til intensiv indlæggelse fra 19,6% til 40,8% (p = 0,018) og 24-timersoverlevelsen fra 10,7% til 26,5% (p = 0,037). Da kun få patienter overlevede længere tid, blev overlevelse til hospitalsudskrivelse og neurologisk effektmål ikke nærmere beregnet.

I en metaanalyse fra 2008 inkluderede man de fire ovennævnte undersøgelser og en ublindet undersøgelse med ACD + ITD vs. standard-hjerte-lunge-redning [25]. I alt indgik der 883 patienter. Man fandt, at ITD‘en øgede ROSC (oddsratio (OR): 1,29 (95% konfidens-interval (KI): 1,10-1,51), p = 0,002), tidlig overlevelse (OR: 1,45 (KI: 1,16-1,80),
p = 0,0009) og tilfredsstillende neurologisk effektmål (OR: 2,35 (KI: 1,30-4,24), p = 0,004). Der var dog ingen effekt på neurologisk status hos overlevende efter op til et år (cerebral performance category score: 1-2 = ingen neurologisk skade/mild kognitiv skade) eller langtidsoverlevelsen.

I alt 210 af patienterne i metaanalysen stammede fra undersøgelsen, hvor man ublindet sammenlignede ACD + ITD med standard-hjerte-lunge-redning [26]. Effekten af en ITD alene kan derfor ikke adskilles fra effekten af ACD i dette studie, hvor der blev fundet øget ROSC og tidlig overlevelse, men ingen effekt på tilfredsstillende neurologisk effektmål eller langtidsoverlevelse. Man fandt ligeledes øget ROSC og tidlig overlevelse i metaanalysen, men føromtalte undersøgelse bidrog med næsten en fjerdedel af patienterne og blev vægtet med 25% på disse effektmål.

Den nyeste randomiserede undersøgelse er et multicenterstudie fra 2011 med 8.718 patienter, som fik standardhjertemassage [24]. Den viste ingen forskel på hverken primære eller sekundære effektmål ved brug af en ITD. 6% af patienterne i gruppen med placebo-ITD og 5,8% af patienterne i gruppen med aktiv ITD blev udskrevet fra hospitalet med tilfredsstillende neurologisk effektmål. Der var heller ingen forskel på ROSC, overlevelse til hospitalsindlæggelse eller udskrivelse.

Den nyeste metaanalyse fra 2014 inkluderede alle de nævnte undersøgelser og en undersøgelse, hvor man sammenlignede ACD + ITD med standard-hjerte-lunge-redning [27]. Fra sidstnævnte undersøgelse indgik 2.470 patienter, og her blev der fundet bedre neurologisk effektmål og langtidsoverlevelse med ACD + ITD end med standard-hjerte-lunge-redning [11]. I metaanalysen indgik i alt 11.254 patienter fra syv undersøgelser. Med en ITD alene var der ingen effekt på ROSC, neurologisk effektmål eller langtidsoverlevelse.

En subgruppeanalyse med fire af de syv inkluderede studier viste dog, at ACD + ITD øgede ROSC (OR: 1,19 (KI: 1,00-1,40), p = 0,045), bedrede neurologisk effektmål (OR: 1,60 (KI: 1,14-2,25), p = 0,006) og bedrede langtidsoverlevelsen (OR: 1,52 (KI: 1,11-2,08), p = 0,009) [27].

DISKUSSION

En ITD er et simpelt, billigt redskab med potentielt gunstig effekt på perfusionen af vitale organer ved hjertestop. Ved korrekt brug er den bivirkningsfri. Litteraturen om effekten af en ITD ved hjertestop er dog ikke entydig.

I to små studier fandt man tegn til bedre hæmodynamik med en ITD [10, 22].

I randomiserede studier og to metaanalyser kunne man imidlertid ikke påvise effekt på langtidsoverlevelsen eller neurologisk effektmål.

I den første publicerede metaanalyse kunne man kun konkludere, at en ITD øgede tidlig overlevelse, men undersøgelsen var baseret på fem mindre studier, som generelt viste god hæmodynamik og tidlig overlevelse [25]. I et af studierne opgjorde man ikke langtidsoverlevelse og neurologisk effektmål [10].
I et andet studie sammenlignede man ACD + ITD med standard-hjerte-lunge-redning, og det burde derfor ikke have været medtaget [25]. To af studierne havde derudover samme forfattere, var fra samme sted og havde samme setup [10, 23]. Selvom et af eksklusionskriteriene i metaananalysen var dobbeltpublikationer, fremgår det ikke tydeligt, at patienterne fra Pirallo et al’s studie ikke var en subpopulation af patienterne i undersøgelsen af Aufderheide et al. Metaanalyser har derudover i sig selv altid svagheder såsom risiko for publikationsbias og heterogenitet blandt de inkluderede studier. Til vurdering af neurologisk effektmål blev der benyttet forskellige scoringssystemer.

En mulig forklaring på, at en overbevisende klinisk effekt ikke kunne påvises i de enkelte studier og i denne metaanalyse, er, at studierne var for små.

En anden mulig forklaring er, at der i alle undersøgelserne gik lang tid, inden en ITD blev anvendt.
I det første publicerede studie gik der over 20 min til anvendelsen af ITD‘en, og alle patienterne havde asystoli [22]. I det senere publicerede studie af samme forfattere var der over 17 min til anvendelse af ITD‘en, og 72% af patienterne havde asystoli [9]. 0-26% af patienterne i de randomiserede studier havde stødbar rytme. Der er overraskende nok ikke lavet undersøgelser med brug af en ITD ved hjertestop på hospital, hvor responstiden ellers er kortere.

Ineffektiv hjerte-lunge-redning er også en mulig forklaring. Hyperventilation og leaning, dvs. manglende fuld dekompression/recoil af thorax modvirker effekten af en ITD. To af studierne måtte afbrydes undervejs pga. ineffektiv hjerte-lunge-redning, og det præhospitale personale måtte undervises, desuden måtte man implementere en nyere ITD med lampe for at undgå hyperventilation [10, 23]. Det kan tænkes, at de andre undersøgelser har været præget af samme effekt.

Endelig er det muligt, at ITD‘en ikke blev fjernet rettidigt efter opnåelse af ROSC og spontan ventilation, hvilket kan tænkes at give øget respirationsarbejde og forværre et hjertesvigt.

Det kan ikke udelukkes, at hjerterytmen har betydning for effekten af en ITD. Wolcke et al fandt effekt ved ventrikelflimren, Aufderheide et al ved PEA og Thayne et al ved asystoli [23, 26, 28].

I den nyeste randomiserede undersøgelse med over ti gange så mange patienter som i den første metaanalyse påviste man, at en ITD alene ikke havde effekt på ROSC, overlevelse eller neurologisk effektmål [24, 25].

Samme resultat blev også fundet i den seneste publicerede metaanalyse fra 2014, hvor man inkluderede sidstnævnte randomiserede undersøgelse, alle undersøgelserne fra den første metaanalyse og undersøgelsen af Aufderheide et al, der sammenlignede ACD + ITD med standard-hjerte-lunge-redning [27]. To af undersøgelserne i metaanalysen var dermed delvist ublindede, sammenlignede ACD + ITD med standard-hjerte-lunge-redning og burde ikke have været medtaget, da formålet var at vurdere effekten af ITD alene. Trods dette var der ingen effekt af en ITD på ROSC, neurologisk effektmål eller langtidsoverlevelse. I denne metaanalyse var der også heterogenitet blandt de inkluderede undersøgelser, og en enkelt undersøgelse bidrog med 77% af patienterne. Ingen patienter i metaanalysen fik terapeutisk hypotermibehandling.

Det kan tænkes, at ACD + ITD har en synergistisk, positiv effekt [9-11, 27]. Ud over forøget venøst tilbageløb og cardiac output, giver ACD fuld dekompression/recoil af thorax, selv ved langvarig hjertemassage. I den nyeste metaanalyse og i den store randomiserede undersøgelse, hvor man sammenlignede ACD + ITD med standard-hjerte-lunge-redning, blev der fundet øget overlevelse til hospitalsudskrivelse med tilfredsstillende neurologisk effektmål [11, 27].

KONKLUSION

Selvom brug af en ITD ved hjertestop har vist gavnlig effekt i dyreforsøg og på hæmodynamiske parametre hos mennesker, resulterer den ikke i bedre langtidsoverlevelse eller neurologisk effektmål ved hjertestop præhospitalt. Kombinationen ACD + ITD giver måske bedre klinisk effektmål.

Der efterlyses randomiserede undersøgelser med en ITD og hjertestop på hospital.

Korrespondance: Kim Heltø, Richard Mortensens Vej 77.8.P8, 2300 København S. E-mail: kimheltoe@gmail.com

Antaget: 25. marts 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20. juli 2015

Interessekonflikter: