Anvendelse og registrering af tvang i psykiatrien i det nye årtusinde

Introduktion: Registrering af tvang er en central del af psykiatriloven. Der bringes en status over udviklingen siden 1990, og perspektiver for fremtidig registrering og lovgivning diskuteres.

Materiale og metoder: Sundhedsstyrelsens officielle statistik for forekomsten af tvang på psykiatriske afdelinger 1990-1998 blev anvendt.

Resultater: Der var ingen stigning i anvendelsen af frihedsberøvelse, beskyttelsesfiksering, tvangsbehandling med elektroshock eller af somatiske lidelser. Der var sket en gradvis stigning i antallet af episoder med tvangsmedicinering og tvangsfiksering.

Diskussion: Dataene fra undersøgelsesperioden er ikke personidentificerbare, hvilket medfører usikkerhed om graden af den konstaterede stigning. Anvendelse af tvang kan tænkes at afhænge af bl.a. personalemæssige ressourcer, behandlingsideologi og overbelægning. Lovgivning alene nedsætter ikke brugen af tvang. Tvang på ældreområdet udgør stadig et problem, hvor loven ikke i tilstrækkelig grad tager højde for især de dementes særlige behov. Såkaldt »skjult tvang« kan tænkes at forekomme andre steder end på psykiatriske afdelinger, og en evt. registrering heraf bør afvente yderligere videnskabelige undersøgelser.

Tvangsindlæggelser har været beskrevet i dansk lovgivning siden 1938, og andre typer af tvang, herunder tvangsbehandling og tvangsfiksering, blev reguleret ved indførelsen af lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien i 1989 (1). Et af hovedformålene med indførelsen af den nye lov var at begrænse anvendelsen af tvang samt øge de psykiatriske patienters retssikkerhed.

Introduktionen af obligatoriske tvangsprotokoller gav anledning til en række undersøgelser af anvendelsen af tvang på de psykiatriske afdelinger før og efter 1989 (2-8). Tvangsprotokollerne bliver indberettet til Sundhedsstyrelsen via embedslægeinstitutionen, og Sundhedsstyrelsen har siden 1990 offentliggjort tal for anvendelsen af tvang på de enkelte psykiatriske afdelinger (9). De første otte års registrering var ikke personidentificerbar, hvilket medfører, at man kun har viden om antallet af episoder og ikke om antallet af involverede personer. Dette kan især have betydning for tvangsfikseringer og tvangsbehandlinger, hvor der ofte forekommer flere episoder hos den samme patient på et år. Hermed risikerer man, at enkelte patienter, der tvangsfikseres mange gange, kommer til at figurere uforholdsmæssigt meget i statistikken for den enkelte afdeling. Ved at koncentrere sig om den landsdækkende statistik i stedet for at sammenligne enkelte afdelinger undgår man denne fejlkilde (10). I forbindelse med revision af psykiatriloven i 1998 har Sundhedsstyrelsen per 1. januar 1999 indført nye tvangsprotokoller, hvor patientens CPR-nummer påføres, hvilket muliggør en mere valid statistik ikke mindst ved sammenligninger over tid (11).

Formålet med denne artikel er at beskrive udviklingen af tvang gennem 1990'erne og komme med forslag til fremtidig registreringspraksis og lovgivning i forbindelse med en kommende revision af psykiatriloven (1). Ligeledes berøres aspekter om anvendelse af tvang hos ældre, hvor særlige forhold gør sig gældende. Endelig berøres emnet »skjult tvang«.

Materiale og metoder

Der blev indsamlet data fra Sundhedsstyrelsens officielle opgørelse fra 1990 til 1998 vedrørende forekomsten af tvangsindlæggelser, tvangstilbageholdelser, tvangsbehandling, tvangsfiksering, og beskyttelsesfiksering (11). Tallene er landsdækkende og stammer fra de kvartalsvise indberetninger fra de psykiatriske afdelinger. Tal for tvangsindlæggelser registreres også via Landspatientregistret i Det Psykiatriske Centralregister, men disse tal er ikke anvendt i denne undersøgelse. Der er tidligere konstateret en vis diskrepans mellem tallene fra Sundhedsstyrelsen og Det psykiatriske Centralregister (12).

Tal for forekomsten af tvang efter 1998 er vurderet separat, da disse tal er personidentificerbare og derfor ikke er sammenlignelige med tal for perioden 1990-1998.

Resultater

Udviklingen i antallet af frihedsberøvelser er anført i Fig. 1 . Antallet af tvangsindlæggelser er stort set konstant, og generelt tvangsindlægges der omkring 1.600 personer årligt på danske psykiatriske afdelinger.

Det ser heller ikke ud til, at antallet af tvangstilbageholdelser er steget gennem 1990'erne, hvor det ligger mellem 2.300 og 3.100 per år. Man har ikke oplysninger om antallet af tilbageholdelser fra før 1989, da disse ikke blev registreret systematisk.

Udviklingen i antallet af tvangsbehandlinger er anført i Fig. 2 . Her ses en stor stigning i brugen af tvangsmedicinering, hvorimod anvendelse af tvangsbehandling med elektrokonvulsiv terapi (ECT) og af somatiske lidelser er uændret. Det fremgår således, at der sidst i undersøgelsesperioden blev foretaget mere end 9.000 tvangsmedicineringer årligt. Det skal understreges, at der her er tale om episoder og ikke om antal involverede personer.

Udviklingen i antallet af fikseringer er vist i Fig. 3 . Man ser, at anvendelse af beskyttelsesfikseringer var stort set uændret gennem 1990'erne, hvorimod der er sket en markant stigning i antallet af bæltefikseringer til over 6.000 episoder per år .

Diskussion
Frihedsberøvelse

Intet tyder på, at man oftere tvangsindlægger psykisk syge, hvilket der blev udtrykt frygt for i begyndelsen af 1990'erne. Dette understøttes også af de nyeste tal fra 1999 (11). Nogle fremførte, at for hurtig udskrivelse af svært psykisk syge ville medføre en stigning i antallet af tvangsindlæggelser (13), hvilket ikke har været tilfældet. De udsving, der ses i Fig. 1, må tilskrives almindelig statistisk variation. Fordelingen mellem tvangsindlæggelser på fare- og behandlingsindikation har været stabil gennem 1990'erne. Siden 1970'erne har der været en klar tendens til oftere at tvangsindlægge patienter på behandlingsindikation. I 1975 udgjorde tvangsindlæggelser på behandlingsindikation således kun 21% mod 45% i 1995 (10). Man bør bemærke, at Danmark internationalt set er blandt de lande, der tvangsindlægger færrest (14), hvilket utvivlsomt hænger sammen med lovens krav om tilstedeværende sindssygdom eller en tilstand, som ganske må ligestilles hermed (15).

De seneste tal fra Sundhedsstyrelsen for 1999 viser et tilsyneladende fa ld i antallet af tvangstilbageholdelser til 1.860, men dette tal omfatter som før nævnt antal personer, og man har i dette tal ikke inkluderet personer, der efter en tvangsindlæggelse senere bliver tvangstilbageholdt på det samme hospital (11). Som noget nyt kan man få oplyst, hvor mange personer, der på landsplan blev frihedsberøvet på et år; i 1999 var det i alt 3.176 personer.

Samlet kan man konkludere, at anvendelsen af frihedsberøvelse i Danmark i løbet af 1990'erne ikke er steget.

Tvangsbehandling

Sundhedsstyrelsen blev i løbet af 1990'erne opmærksom på, at der forekom forskellig praksis med hensyn til registrering af tvangsbehandling på de enkelte afdelinger. Nogle afdelinger oprettede således kun en protokol for en hel behandlingsserie, hvorimod andre førte skemaer for hver episode. Denne alvorlige fejlkilde blev forsøgt reduceret i løbet af 1990'erne, ved at Sundhedsstyrelsen præciserede retningslinjer for registrering, og den er med indførelse af de nye tvangsprotokoller forhåbentlig blevet elimineret.

Det synes dog klart, at der er sket en stigning i antallet af tvangsmedicineringer til omkring 9.000 i 1998. Årsagen til denne stigning kendes ikke. Set ud fra en lægelig betragtning har en tvangsbehandling et overordnet behandlingsmål af en psykotisk tilstand, hvorfor tvangsbehandling kan ses som et tegn på, at læger er blevet bedre til at behandle sindssygdomme. Det er i dag kendt, at prognosen for fx skizofreni i høj grad er afhængig af, hvorvidt patienten er i sufficient antipsykotisk behandling, og for bipolar lidelse er kindlingbegrebet en fremherskende hypotese, der bør lede til overvejelse om medicinsk behandling såvel akut som i forebyggende øjemed. Fremkomsten af andengenerationsantipsykotika gør ligeledes tvangsmedicinering mindre problematisk set fra et utilitaristisk, lægeligt synspunkt, da risikoen for bivirkninger, herunder tardiv dyskinesi, formentlig er væsentlig formindsket i forhold til ved førstegenerationsantipsykotika.

Stigningen i antallet af tvangsmedicineringer kan således være et udtryk for en bedre psykiatrisk behandling af patienter med alvorlige sindssygdomme. I 2001 er der yderligere introduceret to nye andengenerationsantipsykotika, quetiapin og ziprasidon, hvorfor behandlingsmulighederne for især skizofreni fortsat optimeres, hvilket kan tænkes at medføre en yderligere stigning i antallet af tvangsmedicineringer.

For første gang er der offentliggjort tal for antallet af personer, der på landsplan blev tvangsbehandlet på et år (11). Her ses det, at 629 personer i 1999 blev tvangsbehandlet, heraf er hovedparten, nemlig 536 (85,2%), blevet tvangsmedicineret. Dette tal må betragtes som væsentlig mere informativt end antallet af episoder med tvangsbehandling. De kommende år vil vise, om den tilsyneladende stigning i antallet af tvangsbehandlinger er reel på individniveau.

Tvangsfiksering

Brugen af tvangsfiksering ser ud til at være steget markant i løbet af 1990'erne. Som det var tilfældet for tvangsbehandling kan det være en fejlkilde, at der i starten var usikkerhed om, hvorvidt man skulle føre protokol hver gang en patient blev fikseret, fx hvis patienten igen blev lagt i bælte efter kortvarigt at være blevet løsnet. Denne fejlkilde kan dog langtfra forklare stigningen i anvendelsen af bæltefikseringer. Indikationen for bæltefikseringer adskiller sig fra indikationen for frihedsberøvelse og tvangsbehandling ved, at patienten ikke nødvendigvis behøver at være sindssyg. Det er således tilstrækkeligt, at han udøver hærværk af ikke ubetydeligt omfang eller groft forulemper en medpatient. I den forbindelse er det ikke utænkeligt, at overbelagte afdelinger med utilstrækkeligt og/eller dårligt uddannet personale alt andet lige vil kunne medføre en øget risiko for tilspidsede situationer, hvor en i forvejen psykisk dårligt integreret patient vil kunne optræde alvorligt truende og nødvendiggøre en bæltefiksering.

Der foreligger i dag dokumentation for, at belægningsprocenten på stort set alle psykiatriske afdelinger gennem 1990'erne har været stigende og mange steder konstant ligger over 100% (16). Der foreligger ingen videnskabelige undersøgelser, der klart dokumenterer en sammenhæng mellem overbelægning og anvendelse af tvang, men ud fra en almen klinisk, psykiatrisk vurdering er en sådan sammenhæng meget sandsynlig. Fra et videnskabeligt, epidemiologisk synspunkt vil det også være stort set umuligt at designe en undersøgelse, der kunne vise, om en sådan sammenhæng er til stede. Der vil blandt andet være en lang række mulige confoundere, som det vil være svært at korrigere for.

Det vurderes, at der eksisterer et stort behov for videnskabelige undersøgelser, der kan påvise indikatorer for bæltefiksering, så dette tal kan blive nedbragt.

De nyeste tal fra 1999 for fikseringer med bælte og hånd/fodremme er personidentificerbare og viser, at på landsplan blev 1.968 personer bæltefikseret og 663 blev fikseret med hånd/fodrem i 1999 (11).

Som noget nyt har man for 1999 et samlet billede af, hvor mange personer, der på landsplan er blevet udsat for en eller anden form for registreret tvang på et år. Det drejer sig om 5.047 (20,5%) ud af 24.598 indlagte patienter på de psykiatriske afdelinger. Om dette tal er for højt, tilpas eller måske for lavt, kan man i dag ikke udtale sig om. De kommende år vil vise, hvad vej udviklingen går.

Beskyttelsesfiksering og tvang hos ældre

Antallet af beskyttelsesfikseringer har ligget konstant på omkring 900 episoder per år fra 1990 til 1998. Beskyttelsesfiksering anvendes især over for ældre patienter, herunder på gerontopsykiatriske afdelinger. Det er tidligere blevet påpeget, at psykiatriloven ikke i tilstrækkelig grad tager højde for de dementes særlige problemstillinger (17). Her kan blandt andet næves problemet med, at anvendelse af tvangsindlæggelse forudsætter, at indlæggelsen overordnet finder sted med henblik på behandling. For visse demente plejehjemsbeboere vil et sådant krav være svært at argumentere for. På den anden side kan undladelse af at indlægge en dement person mod vedkommendes vilje i visse situationer få fatale konsekvenser for den pågældende (18). Der kan ligeledes opstå problemer i forbindelse med frihedsberøvelse af en person med akut organisk psykosyndrom. Når den akutte somatiske og psykiatriske behandling er overstået, kan der stadig være et stort behov for sociale foranstaltninger, som den ældre modsætter sig. Dette akutte behov er der ikke taget højde for i lov om social service (jf. § 109).

Den ikkeregistrerede tvang

Definitionen af, hvornår noget er tvang, er altid relativ, og man kan sagtens argumentere for, at de foranstaltninger, som man har valgt at medtage i psykiatriloven, er for vidtgående eller ikke omfattende nok. Emnet »skjult tvang« har i de seneste år været debatteret, og der har fra politisk side været forslag fremme om at udvide kredsen af de mulige tvangsforanstaltninger på psykiatriske afdelinger, der bør registreres (10). Som eksempler er nævnt begrænsninger i udgang fra afdelingen og restriktioner i brug af telefon. Viden om omfanget af disse foranstaltninger er i dag yderst sparsom, idet der kun foreligger en empirisk undersøgelse på området (19).

Såkaldt skjult tvang kan også tænkes at finde sted andre steder end på en psykiatrisk afdeling. Det er således ikke umuligt, at nogle patienter på somatiske afdelinger ikke mener, at de ganske frivilligt modtager behandling. På ældreområdet kan der også forekomme tilfælde på plejehjem, hvor for eksempel aflåsning af yderdør eller brug af kodesystem til låse anvendes uden klar lovhjemmel i lov om social service eller en anden relevant lovgivning (20). Plejehjem har ikke tradition for at registrere sådanne foranstaltninger, hvorfor et evt. pålæg om at foretage dette kan tænkes at m edføre endog store problemer med ikkevalide tal for tvangsanvendelsen til følge.

Konklusion

I forbindelse med en kommende revision af lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien vil man uden tvivl komme til at tage stilling til, om der skal ændres på, i hvilket omfang de psykiatriske afdelinger skal registrere anvendt tvang. Set fra et videnskabeligt synspunkt er det først med den nye registreringsprocedure i 1999, at man har fået et grundigt kendskab til, hvor mange personer, der reelt udsættes for tvang. Man kan argumentere for, at man bør vente i mindst fem til seks år eller måske endnu længere, før man kan sige, hvordan udviklingen i brugen af tvang i psykiatrien udarter sig. Her er det især vigtigt at være opmærksom på begrebet almindelig statistisk variation.

Et af formålene med indførelse af loven i 1989 var at synliggøre tvang og derigennem mindske anvendelsen heraf. Vurderet ud fra den i dag tilgængelige statistik ser det ikke ud til at være lykkedes. Man bør overveje, om anvendelse af tvang ikke afhænger af andre parametre herunder fysiske og personalemæssige rammer på de psykiatriske afdelinger. Brugen af tvang kan også tænkes at afhænge af kultur og holdninger på de enkelte afdelinger, samt af om der er et tilstrækkeligt og veluddannet personale. Det er tvivlsomt, om man ved lovgivning alene kan nedsætte brugen af tvang.

Et andet punkt, som man med stor sandsynlighed vil diskutere i forbindelse med den forestående lovrevision, er begrebet »skjult tvang« eller ekstralegal tvang (10, 15). Dette område er i dag meget dårligt belyst, hvorfor en beslutning om evt. registrering af denne type tvang bør afvente nærmere videnskabelige undersøgelser.

Henrik Day Poulsen , Sankt Annæ Gade 1B, 1. tv., DK-1416 København K. E-mail: henrikdaypoulsen@hotmail.com

Antaget den 27. juni 2002.

H:S Rigshospitalet, Neurocentret, psykiatrisk klinik O og

H:S Hvidovre Hospital, psykiatrisk afdeling.