Anvendelsen af tromboseprofylakse på kirurgiske afdelinger i Danmark

Formål: At undersøge principperne for brugen af tromboseprofylakse (TP) på danske kirurgiske afdelinger samt at vurdere, om de internationale rekommandationer følges.

Materiale og metoder: Undersøgelsen blev udført som en spørgeskemaundersøgelse blandt kirurgisk arbejdende afdelinger i Danmark i år 2000. Spørgeskemaet omhandlede brugen af TP efter fast instruks, typen af TP, potentielle risikofaktorer for udvikling af postoperative tromboemboliske komplikationer samt forholdsregler for seponering af acetylsalicylsyre (ASA) før kirurgiske indgreb.

Resultater: Svarprocenten var 95. TP anvendtes rutinemæssigt på 96% af de afdelinger, der udførte større kirurgi, heraf administrerede 92% TP efter faste retningslinjer. Kun på 43% af afdelingerne benyttedes TP ved akut kirurgi. Alle afdelinger brugte lavmolekylært heparin som TP. ASA blev praktisk taget ikke benyttet som venøs TP længere. Langtidstromboseprofylakse har endnu ikke vundet indpas i Danmark, idet man kun på ni afdelinger i Danmark gav TP i mere end 14 dage.

Diskussion: Hovedparten af danske kirurgiske afdelinger anvender TP som følger de internationale rekommandationer. Men med baggrund i den solide videnskabelige evidens for den gavnlige effekt af TP, bør alle afdelinger, der udfører ortopædkirurgi, parenkymkirurgi eller gynækologisk kirurgi benytte TP rutinemæssigt. Ortopædkirurgiske afdelinger bør indføre langtidstromboseprofylakse efter større operationer. Anvendelsen af TP efter akutte kirurgiske indgreb bør optimeres.

Alle kirurgiske indgreb er forbundet med en risiko for udvikling af venøse tromboemboliske komplikationer (VTE). Dyb venøs trombose (DVT) kan være asymptomatisk, men kan embolisere med fatale konsekvenser. Venøs insufficiens udvikles hos 25% af selv asymptomatiske postoperative tilfælde af DVT [1]. Det er derfor af største betydning, ikke kun for den enkelte patient, men også samfundsøkonomisk, at forebygge tromboemboliske komplikationer.

Der er videnskabelig evidens for, at man med TP med lavmolekylært heparin (LMWH) alene eller i kombination med graderede støttestrømper (TED) effektivt og sikkert kan reducere incidensen af postoperativ DVT [2, 3].

Brugen af TP på danske kirurgiske afdelinger har været fulgt hvert femte år med spørgeskemaundersøgelser [4-7]. Spørgeskemaerne har gennem årene stort set været identiske. Den nuværende undersøgelse er foretaget for at vurdere, om brugen af TP i Danmark følger den udvikling, der sker inden for brugen af antitrombotiske midler. Som noget nyt omfatter spørgeskemaet også spørgsmål vedrørende seponering af ASA og forholdsregler omkring peroral antikoagulansbehandling og kirurgi.

Materiale og metoder

I slutningen af 2000 udsendtes der spørgeskemaer vedrørende brugen af TP til samtlige kirurgisk arbejdende hospitalsafdelinger i Danmark. Alle afdelinger klassificeret inden for kirurgi, kirurgiske grenspecialer, ortopædkirurgi, gynækologi, neurokirurgi, øre-næse-hals-specialet, odontologi og oftalmologi indgik i undersøgelsen. Adresserne blev fundet i Lægeforeningens Vejviser 2000. Hvis det fremgik af vejviseren, at afdelingen var underinddelt i subspecialer, blev der sendt et spørgeskema til hvert subspeciale. Efter tre måneder blev der udsendt en påmindelse til afdelingerne. Spørgeskemaet indeholdt blandt andet spørgsmål om brugen af TP efter fast instruks, individuel administration, typen af TP, varigheden af TP, forholdsregler ved epidural kateter samt forholdsregler ved ASA og kirurgi.

Fast instruks er defineret som en skriftlig retningslinje, hvori der gøres rede for, hvilken TP der skal bruges for en given patient til en given operation.

Statistik

Ved sammenligning med resultaterne fra 1995 er der anvendt Fishers eksakte test med 5% signifikansniveau. Software SPSS for Windows version 8.0.

Resultater

Spørgeskemaer blev udsendt til i alt 212 afdelinger. Tre afdelinger var nedlagt, og vi modtog i alt 198 svar, hvilket svarer til en svarprocent på 95. Antallet af afdelinger, der brugte TP, var 191. Heraf brugte 143 (75%) TP efter fast skriftlig instruks, og 17 afdelinger (9%) administrerede TP rutinemæssigt, men efter individuel ordination. De resterende 31 afdelinger var alle øre-næse-hals- og øjenafdelinger, af hvilke kun tre anvendte TP. I Tabel 1 ses anvendelsen af TP og fordelingen på de enkelte specialer. Hvis man udelukkende betragter de »store« kirurgiske specialer (kirurgi inklusive grenspecialisering, ortopædkirurgi, gynækologi/obstetriske og neurokirurgiske afdelinger), benyttede 96% af afdelingerne (137 ud af 143) rutinemæssig TP, 92% anvendte TP efter fast instruks, mens kun knapt 5% administrerede TP efter individuel ordination. Der er således sket en ikkesignifikant stigning i brugen af rutinemæssig TP fra 92% til 95% (p= 0,19), mens der er en signifikant stigning i administration af TP efter fast instruks (p= 0,03) fra 84% til 92% sammenlignet med undersøgelsen fra 1995
(Figur 1 ).

De mest almindeligee risikofaktorer for brugen af TP fremgår af Tabel 2 . Den hyppigste risikofaktor er tidligere TE-komplikationer, hvilket 89% af afdelingerne anførte som indikation for at give TP. På 65% af afdelingerne blev der angivet alder som indikation for at give TP. Af dem havde 42% sat grænsen til 40 år, mens der i de øvrige besvarelser er en variation spændende fra 15 år til 60 år. Operationstiden blev af
60% af afdelingerne angivet som en indikation for at give TP, grænsen er typisk 30 min. eller en time.

Ved akut kirurgi angav 83 afdelinger (43%), at de brugte TP. Dette er en ikkesignifikant stigning sammenlignet med 1995, hvor 36% af afdelingerne brugte TP ved akut kirurgi (p= 0,17).

Som forventet brugte stort set alle afdelinger LMWH som TP - nemlig 161 ud af de 164 (98%) afdelinger, der besvarede spørgsmålet. Kombinationsprofylakse med LMWH og TED brugtes på 129 afdelinger, hvilket er en svag stigning i forhold til 1995. På to afdelinger brugte man TED -strømper alene. ASA bruges nu kun på en afdeling som venøs TP, hvilket udgør et signifikant fald fra 8% til 0,5%.

Kun knap en tredjedel af afdelingerne havde forholdsregler vedrørende brugen af TP og regional anæstesi. Forholdsreglerne omhandlede tidspunktet for administration af TP, som forskydes et vist antal timer før eller efter anlæggelsen af den regionale anæstesi.

Over halvdelen af afdelingerne gav TP til patienten var mobiliseret. Kun 40 afdelinger angav, hvor mange dage TP blev givet, og af disse brugte kun ni TP i mere end 14 dage.

I alt 188 afdelinger besvarede spørgsmålet om håndteringen af ASA i forbindelse med kirurgiske indgreb. 45% af afdelingerne seponerede ASA før elektiv kirurgi. Af disse afdelinger seponerede 66% ASA 1-2 uger før operation, mens 20% af afdelingerne seponerede ASA mindre end en uge før kirurgi.

Hovedparten af afdelingerne angav, at TP virkede tilfredsstillende på deres afdeling, på trods af at 44% havde oplevet postoperative tromboemboliske komplikationer inden for det seneste år.

Diskussion

Med en svarprocent på 95 er resultaterne fra denne enqueteundersøgelse repræsentative for dansk kirurgi, og vi kan drage håndfaste konklusioner om brugen af TP på de danske kirurgiske afdelinger. Da 84% af alle kirurgiske afdelinger i Danmark anvender TP, kan det konkluderes, at TP bruges generelt i Danmark. Hvis man ikke medtager øre-næse-hals- og øjenafdelinger, hvor der ikke foreligger videnskabelig evidens for rutinemæssig brug af TP, bruges TP rutinemæssigt på 96% af alle afdelinger, der udfører større kirurgi. Der er sket en signifikant stigning i antallet af afdelinger (84-92%), der administrerer TP efter fast instruks, hvilket formodentlig medfører, at flere patienter får den rette TP. Det er imidlertid utilfredsstillende, at ikke alle kirurgisk arbejdende afdelinger anvender TP rutinemæssigt.

Forfatterne er vidende om, at man ikke kan udtale sig om, hvorvidt den enkelte patient får den indicerede TP, men undersøgelsens resultater viser, at principperne og metoderne er i overensstemmelse med de internationale rekommandationer.

Danske spørgeskemaundersøgelser er præget af en høj svarprocent i modsætning til britiske [8] og amerikanske undersøgelser [9], hvor henholdsvis 70% og 29% svarede på en spørgeskemaundersøgelse.

Kirurger fra Wales bruger TP på samme tilfredsstillende måde som danske kirurger [10], hvorimod skotske og amerikanske almenkirurger tilsyneladende ikke følger de generelle retningslinjer for brugen af TP. Inden for ortopædkirurgien benytter 76% af New Zealandske ortopædkirurgier LMWH som TP [11].

Brugen af TP i forbindelse med akut kirurgi er ikke tilfredsstillende. Akut kirurgi er behæftet med samme risiko for udvikling af postoperativ VTE som elektiv kirurgi, og der bør således også her gives samme form for TP [12].

De hyppigst angivne indikationer for TP følger generelt anbefalingerne i litteraturen. Lidt kuriøst er det, at 58% af afdelingerne, hvor der udføres laparoskopisk kirurgi, svarede, at dette er en indikation for brug af TP, mens 48% af afdelingerne angav, at konvertering til åben kirurgi er indikation for TP. En undersøgelse om brugen af TP ved laparoskopisk kirurgi i Danmark viste dog, at 93% af afdelingerne i Danmark brugte TP efter fast instruks i forbindelse med laparoskopisk kirurgi [13]. Indtil der foreligger større randomiserede undersøgelser, bør patienter, der gennemgår laparoskopisk kirurgi, have samme TP, som anvendes ved åben kirurgi.

På trods af at behandling med ufraktioneret heparin og LMWH har vist sig at have stort set samme antitrombotiske effekt og samme lave frekvens af blødningsbivirkninger, har alle afdelinger skiftet til LMWH [14]. Dette skyldes formodentlig, at LMWH kun skal gives en gang daglig, og at det i Danmark koster det samme som ufraktioneret heparin. I en amerikansk undersøgelse brugte 40% af kirurgerne LMWH som primær TP. Resultaterne skal dog tages med noget forbehold, da svarprocenten kun var 29 [9].

ASA har dårligere effekt som antitrombotisk middel over for venøse tromber end heparinerne har [2], og det er derfor glædeligt, at brugen af ASA som venøs TP øjensynlig kun blev brugt på en afdeling i Danmark.

Halvdelen af afdelingerne seponerer ASA i forbindelse med kirurgiske indgreb. Ved hjertekirurgi findes der modstridende oplysninger om den kliniske betydning af ASA. Inden for urologien har man i den eneste randomiserede undersøgelse påvist en signifikant øgning af postoperativ blødning, men ingen forskel i transfusionsbehov og peroperativ blødning [15]. Der mangler dog randomiserede undersøgelser om den kliniske betydning af dette, og om hvorvidt det er relevant at seponere trombocythæmmende midler før kirurgiske indgreb.

Fra amerikansk side har der været en del rapporter om komplikationer ved epiduralblokade og samtidig brug af LMWH som TP [16]. I Europa har der ikke været den sammen bekymring, idet der efter 100.000 regionalanæstesier (RA) kun var rapporteret om seks tilfælde af spinale hæmatomer [17]. Kun en tredjedel af afdelinger angav, at de havde forholdsregler i forbindelse med anlæggelse af RA og samtidig brug af LMWH.

Der er videnskabelig belæg for at administrere TP i op til 45 dage efter større ortopædkirurgiske indgreb [18]. Kun syv ortopædkirurgiske afdelinger (17%) brugte TP i mere end 14 dage. I en undersøgelse blandt ortopædkirurger i New Zealand blev der ligeledes vist en ringe brug af forlænget TP [11]. Inden for abdominalkirurgien er der publiceret tre undersøgelser, hvis resultater tyder på gevinst ved forlænget TP til cancerpatienter [19, 20]. Kun to af de danske parenkymkirurgiske afdelinger benytter forlænget TP.

Sammenfattende kan det konkluderes, at der fortsat er brug for undervisning inden for TP, indtil alle afdelinger benytter TP efter skriftlige retningslinjer. Særlige indsatsområder er TP til akut kirurgi og forlænget TP efter større ortopædkirurgiske indgreb. En af de fremtidige opgaver er at sikre, at alle patienter, der gennemgår en operation, også får TP, og at finde nye metoder, som kan optimere TP til den enkelte patient - eventuelt via en risikofaktoranalyse.

Hans Morten Schnack Rasmussen, Kirurgisk-gastroenterologisk Afdeling K, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København. E-mail: msr@dadlnet.dk

Antaget: 13. september 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet