Arbejdsrelateret stress

Befolkningsundersøgelser viser en stigende andel af mennesker, der har et selvrapporteret højt stressniveau, fra 20,8% i 2010 og 21,3% i 2013 til 25,1% i 2017 [1]. Sygemelding som følge af stress er udbredt, men der findes ikke sikre tal herfor. Sygemeldingerne skyldes ofte arbejdsrelateret stress (ARS), der er opstået pga. længerevarende belastninger på arbejdspladsen. ARS er en tilstand, hvor langvarige belastninger leder til fysiske og psykiske symptomer via kroppens stressrespons og resulterer i en sygemelding [2].

Mange med ARS får hjælp fra arbejdspladsen i form af en samtale med en kollega, omfordeling af arbejdsopgaver med lederens hjælp eller psykologbehandling via virksomhedens sundhedsforsikring. Hovedparten af de sygemeldte med ARS behandles i almen praksis. Herfra kan der henvises til udredning og behandling på en af landets arbejdsmedicinske afdelinger. I 2017 udgjorde patienter med en formodet stressrelateret lidelse 17% af i alt 2.230 henvisninger til Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling på Bispebjerg Hospital. Dette tal har været stigende siden 2013 og dækker formentlig kun en lille del af det samlede antal mennesker, der rammes af ARS [3].

Differentialdiagnosen over for depression kan være vanskelig, da symptomerne i et vist omfang overlapper, specielt trætbarhed, kognitive vanskeligheder og søvnproblemer. Skelnen vanskeliggøres yderligere af, at der ikke findes biomarkører for de to tilstande, og at »stress« herunder ARS ikke kan placeres nosologisk, idet det ikke er en specifik diagnostisk enhed i WHO’s sygdomsklassifikation (ICD-10).

Formålet med denne artikel er at give et overblik over de diagnoser og rating scales, der bruges til at beskrive og kvantificere ARS i klinikken og forskningen, bl.a. det svenske »udmatningssyndrom«, samt at beskrive den eksisterende viden om de biologiske forskelle på ARS og depression med fokus på hypothalamus-hypofyse-binyrebark (HPA)-akseforskydninger som biomarkør for ARS.

DIAGNOSER OG RATING SCALES ANVENDT I KLINIKKEN HOS PATIENTER MED ARBEJDSRELATERET STRESS

I mangel på en specifik diagnose for ARS anvender man diagnoser fra F43-gruppen på de arbejdsmedicinske afdelinger. Disse diagnoser beskriver tilstande, der er opstået på grund af enkeltstående eller længerevarende belastninger. De hyppigst anvendte diagnoser er de hierarkisk mest uspecifikke i F43 »belastningsreaktion andre« (F43.8) eller »uspecificeret« (F43.9). »Tilpasningsreaktion« (F43.2) bruges ligeledes, selvom reaktionen beskrives at være forårsaget af en ændret livssituation med emotionelle symptomer og adfærdsforstyrrelser. Dette understreges af, at belastningen skal have fundet sted inden for den seneste måned, og at varigheden af symptomerne skal være < 6 måneder, med undtagelse af F43.21. Alle tre diagnoser forudsætter, at kriterier for andre psykiatriske diagnoser ikke opfyldes.

Som tilføjelse kan man anvende Z56.6 »Anden fysisk eller mental belastning i forbindelse med arbejde« eller Z73.3 »Stressbelastning, ikke klassificeret andetsteds«. Disse diagnoser anvendes som oftest ikke alene, da de ikke angiver patientens sygdomsstatus, men snarere bruges til at beskrive eksponeringer, der påvirker patientens helbred.

I Sverige har Socialstyrelsen i 2003 vedtaget og beskrevet diagnosen »udmatningssyndrom«, der har diagnosekoden F43.8A og anvendes til patienter, der er sygemeldt med ARS (eller anden længerevarende stress) [4, 5]. Væsentligt for syndromet er fysisk og psykisk udmattelse samt betydeligt nedsat mental energi, der følges af en række symptomer (Tabel 1). Diagnosen forudsætter tilstedeværelsen i minimum to uger af symptomer, der er forårsaget af belastninger i arbejds- og/eller privatlivet med varighed af minimum seks måneder og med væsentlig nedsat funktionsniveau og/eller forpinthed til følge [5].

Udmatningssyndromet deler symptomer med, men er forskellig fra depression. Udmattelsen er central, og syndromet omfatter ikke depressive symptomer som nedtrykthed og anhedoni, nedsat selvværd og selvmordstanker [5]. Til udmatningssyndromet er der udviklet en rating scale, Karolinska Exhaustion Disorder Scale, til måling af graden af udmattelse [6].

De rating scales, der hidtil har været anvendt i Danmark, er ikke baseret på en diagnose i ICD-10. De omfatter bl.a. Cohens Skala for oplevet stress, hvormed man måler graden af svarpersonens oplevelse af sit liv som værende uforudsigeligt, ukontrollerbart og belastet inden for den seneste måned [7]. Den er bl.a. anvendt i befolkningsundersøgelser i Danmark og på stressklinikker [1, 8]. Andre rating scales er Siegrists Effort/Reward Imbalance-model, Over Commitment-rating scales og Karaseks krav-kontrol-model med The Job Content Questionnaire. Med disse rating scales undersøger man ætiologien ved at måle tilstedeværelsen af personlighedstræk og arbejdsforhold, der kan disponere til udviklingen af ARS [9, 10]. Da man med de nævnte rating scales undersøger forskellige aspekter af stress, kan de ikke direkte sammenlignes.

BIOLOGISKE MARKØRER FOR STRESS OG DEPRESSION

Biologisk opfattes og måles stress som kroppens svar på belastning, herunder aktiveringen af HPA-aksen [11] (Figur 1).

I studier med mennesker, der havde symptomer efter langvarig belastning, er der fundet lavere koncentrationer af kortisol end hos kontrolpersoner ved måling af morgen- eller døgnspytprøver og dexamethasonsuppression (DEX)-test [13]. Til forskel herfra viser HPA-akseforskydninger ved moderat-svær melankoliform depression nedsat feedback med øget koncentration af kortisol og adrenokortikotropt hormon (ACTH) [11, 14, 15] i perifert blod målt ved DEX-test og DEX-/kortikotropinfrigørende hormon (CRH)-test. Ved den førstnævnte måles kortisolniveau efter suppression af HPA-aksen ved indgift af dexamethason. Ved den anden test måles kortisol efter først suppression med dexamethason og derefter stimulation af HPA-aksen med CRH. Med både DEX-test og DEX-/CRH-test måler man på HPA-aksens feedbackmekanisme, med størst sensitivitet ved DEX-/CRH-testen [16]. HPA-akseaktivitet kan derfor være en relevant biomarkør til skelnen mellem langvarige belastningstilstande og depression.

HPA-aksen som biomarkør for ARS er undersøgt i mange studier via kortisol i spytprøver [17-19]. Studierne har forskellige resultater, hvilket kan skyldes forskellig anvendelse af definitioner på ARS og forskellige fremgangsmåder for indsamling af spytprøver. Ensartet fremgangsmåde for spytprøvetagning, hvor prøverne tages på samme tidspunkt og dag, er essentiel, da kortisolniveauet i kroppen fluktuerer med døgnrytmen [20, 21].

DEX-test og DEX-/CRH-test er mere reliable end spytprøver, da de ikke påvirkes af døgnvariationer. Man har imidlertid kun anvendt dem til undersøgelser af ARS i et begrænset antal studier. Ved gennemgang af litteraturen er der fundet seks artikler om fem studier, hvor HPA-aksens feedbackmekanisme er undersøgt i forhold til ARS [22-27]. I tre af studierne har man brugt DEX-test [22, 26, 27], og i to studier har man brugt DEX-/CRH-test [23-25]. I studierne har man anvendt forskellige fremgangsmåder for blodprøvetagning og definitioner af ARS. I to af studierne har man lavet followup efter 12 måneders behandling [23, 24, 26] (Tabel 2 og Tabel 3).

Tre af studierne viste nedsat niveau af kortisol, ACTH eller begge dele i forbindelse med ARS [23-26], og to af studierne [22, 27] viste ingen HPA-akseforskydning (Tabel 2). I begge de to followupstudier [23, 24, 26] rapporterede man om hypoaktivitet i HPA-aksen (Tabel 1). I det ene studie [26] normaliseredes HPA-aksen ved 12 månedersfollowup, mens forskydningen persisterede i det andet studie [23, 24]. Det kan derfor ikke konkluderes, om hypoaktiviteten er en prædisposition, en permanent forskydning eller en midlertidig forskydning (state eller trait). I studiet, hvor HPA-aksen normaliseredes, var deltagerne ikke sygemeldte [26], mens deltagerne i studiet, hvor den ikke normaliseredes, var langtidssygemeldte [23, 24].

DEFINITIONER, DIAGNOSER OG RATING SCALES ANVENDT I STRESSFORSKNINGEN

Som det fremgår af HPA-aksestudierne, afspejles den manglende konsensus om definitionen af ARS også i forskningen, hvor forskellige definitioner og rating scales anvendes (Tabel 2 og Tabel 3).

I nogle studier bruges neurasteni (F48) [27], der imidlertid ikke har udbredt anvendelse i Vesten. Kernesymptomet ved neurasteni er fysisk eller psykisk udmattelse, men har ikke belastning defineret som ætiologi.

Termen burnout – »udbrændthed« – er anvendt i mange studier, men med forskellige definitioner og rating scales. Definitionerne af udbrændthed afgrænser karakteristika for personer, der er udsat for en eller flere længerevarende belastninger [28-30]. Den findes i ICD-10 med koden Z73.0 og er ikke en psykiatrisk diagnose.

Hyppigt anvendte definitioner af udbrændthed og tilhørende rating scales er konstrueret af Shirom og Maslach & Jackson [28, 29]. I Maslachs rating scale Maslach Burnout Inventory – (MBI) er der inkluderet tre dimensioner: emotionel udmattelse, depersonalisering/kynisme og ineffektivitet på jobbet, som opstår pga. belastninger i arbejdslivet. Udmattelsen er den oftest rapporterede dimension. MBI’en er et af de mest anvendte rating scales i stressforskningen [19, 29, 30].

I Shiroms rating scale: Shirom-Malamed Burnout Measure, lægges der vægt på fysisk og emotionel udmattelse som følge af stressbelastning i arbejds- og privatlivet og på kognitive vanskeligheder. Der medtages ikke depersonalisering og ineffektivitet [28], og diagnosen ligner således høj grad udmatningssyndromet.

I et enkelt studie anvendte man udmattelsessyndromet sammen med tilpasningsreaktion (Tabel 3).

DISKUSSION OG KONKLUSION

Der er ikke konsensus om, hvordan stress, herunder ARS, defineres og afgrænses diagnostisk. Symptomerne overlapper i et vist omfang med symptomerne på depression, hvilket kan give differentialdiagnostiske vanskeligheder og få betydning for behandlingsstrategien. I Danmark kan diagnoserne »uspecificeret belastningsreaktion«, »belastningsreaktion andre« eller »tilpasningsreaktion« anvendes hos de patienter, der søger lægefaglig hjælp pga. ARS. En mere specifik diagnose for ARS, såsom udmatningssyndromet, der er brugt i Sverige, kan facilitere afgrænsning fra depression, forskning på området og udvikling af målrettet behandlingsindsats.

I litteraturen anvender man ofte Maslachs definition af udbrændthed, der adskiller sig fra udmatningssyndromet ved depersonalisering og nedsat effektivitet på jobbet. Den beskriver mere en coping-strategi, der anvendes ved længerevarende belastninger på jobbet, end en sygdom. Udmatningssyndromet og udbrændthed bør således holdes adskilt i klinikken og forskningen [4, 5].

De forskellige definitioner af ARS og rating scales i forskningen og klinikken samt det faktum, at det ofte ikke specificeres, hvilke definitioner der arbejdes ud fra, vanskeliggør sammenligning af resultater på tværs af studier og generaliserbarheden til klinikken.

Undersøgelser af biologien bag ARS kan bidrage til afgrænsningen af ARS fra depression og andre stressrelaterede tilstande, men de eksisterende undersøgelser er få og har begrænsninger. Særligt undersøgelser af HPA-aksens rolle er begrænsede af, at flertallet af studierne er tværsnitsstudier, de er små, og de undersøgte grupper består primært af kvinder (Tabel 3). De er endvidere vanskelige at sammenligne pga. førnævnte forskelle i definitioner af ARS, inklusionskriterier samt valg af test (Tabel 2). Man skal derfor være varsom med at drage konklusioner på baggrund af studiernes resultater.

Imidlertid tyder enkelte undersøgelser på, at DEX-/CRH-test er en relevant biologisk markør. Ved depression finder man ofte forhøjet kortisolniveau ved DEX-/CRH-test, hvorimod der er fundet hypokortisolisme ved ARS. Selvom studierne er lavet med udgangspunkt i forskellige definitioner af ARS, har de undersøgte populationer karakteristika, der stemmer overens med de diagnostiske kriterier for udmatningssyndromet, som også anvendes i et af studierne, der viser hypoaktivitet i aksen, og derfor kan udmatningssyndrom muligvis bruges som fællesdiagnose for ARS.

Med DEX-/CRH-test kan man potentielt skelne ARS fra depression, men det kræver bedre og større studier med længerevarende opfølgning, hvis den skal kunne anvendes klinisk til prædiktering af prognose og behandlingseffekt.

Korrespondance: Ditte Høyer Rotvig. E-mail: Ditterotvig@gmail.com

Antaget: 6. december 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. februar 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk