Arterielle afklemningssyndromer i underekstremiteterne

Funktionsbetingede bensmerter (claudicatio intermittens) hos yngre og i øvrigt raske, veltrænede personer er usædvanligt, men kan ses ved nonaterosklerotiske tilstande som funktionel arteria iliaca-obstruktion og arteria poplitea-afklemningssyndrom. Førstnævnte er karakteriseret ved flowbegrænsning i arteria iliaca som følge af en vinkling af arterien og i komplicerede tilfælde tillige en patologisk fortykkelse af karvæggen,
såkaldt endofibrose [1]. Ved arteria poplitea-afklemningssyndrom bliver arteria poplitea afklemt i for-
bindelse med muskelarbejde af atypisk forløbende muskler eller sener i fossa poplitea. Ubehandlet kan
tilstanden kompliceres med okklusion, aneurisme og perifer tromboemboli [2].

I denne artikel vil vi sætte fokus på disse ofte oversete tilstande, der hos yngre sportsudøvere i værste fald kan medføre kritisk underekstremitetsiskæmi.

FOREKOMST

Funktionel arteria iliaca-obstruktion

Prævalensen af funktionel arteria iliaca-obstruktion i befolkningen generelt er ukendt, mens den blandt atleter er rapporteret til at være 10-20% [1]. Tilstanden opstår oftest hos professionelle cykelryttere efter mere end 120.000 km akkumuleret træning [1]. Selvom
90% af de rapporterede tilfælde er beskrevet hos cykelryttere, ses tilstanden også hos langdistanceløbere
[1, 3-5]. Funktionel arteria iliaca-obstruktion forekommer hyppigst hos yngre mænd under 40 år, hvilket formentlig skyldes den høje andel af mandlige cykelryttere [3, 5, 6]. Det er næsten altid arteria iliaca externa, der afficeres, mens arteria iliaca communis og/eller arteria femoralis communis kun er inddraget i 10% af tilfældene. Flere karsegmenter er inddraget hos 10%, og tilstanden er dobbeltsidig hos 15%. Der er beskrevet venstresidig overvægt [3-5].

Arteria poplitea-afklemningssyndrom

Prævalensen af arteria poplitea-afklemningssyndrom er ligeledes ukendt, dog er der beskrevet prævalenser fra 0,2% blandt græske soldater til 3,5% ved sektion af patienter med perifer arteriel insufficiens [7, 8]. Langt de fleste tilfælde forekommer hos mænd under 40 år, og hos ca. 40% er tilstanden bilateral [7, 9-11]. Langdistanceløbere er overrepræsenterede (75%), men tilstanden er også beskrevet ved andre sportsaktiviteter [9].

ÆTIOLOGI OG PATOLOGI

Funktionel arteria iliaca-obstruktion

I litteraturen beskrives flere faktorer, der bidrager til ekstensiv vinkling af arteria iliaca (Figur 1) og udviklingen af endofibrose med heraf følgende flowbegrænsning under hoftefleksion [12]. Cykelrytterens aerodynamiske stilling, gentagne hyperfleksioner i hofteleddet, fiksering af arterien til underliggende hypertrofiske psoasmuskel og den resulterende displacering og udstrækning af arterien betragtes alle som faktorer, der bidrager til udvikling af endofibrose.
Udstrækning og fiksering af arterien vil samtidig resultere i vinkling af denne under hyperfleksion i hoften (Figur 1) [1, 3-5, 12, 13].

De funktionsbetingede iskæmiske symptomer, som kendetegner lidelsen, forekommer således enten som følge af vinkling af arterien eller på grund af forsnævring af arterien som følge af endofibrosedannelse.

Endofibrose er histologisk defineret ved intimal subendotelial fåcellet fibrose, karvægsfortykkelse og reduktion i arterielumenkaliber og er dermed forskellig fra aterosklerose og fibromuskulær dysplasi [3-5, 13]. Tilstanden kan yderligere kompliceres af trombose, dissektion og perifer embolisering [3].

Arteria poplitea-afklemningssyndrom

Den eksakte ætiologi er ukendt, men menes at være baseret på en abnorm embryologisk udvikling i enten
arteria popliteas forløb eller i de muskulotendinøse strukturers tilhæftninger i fossa poplitea [11]. Dette medfører displacering og afklemning af arterien i forbindelse med plantarfleksion i ankelleddet. Den repetitive traumatisering af arterien kan kompliceres med aneurismedannelse og tromboemboliske skader [2, 9]. I litteraturen beskrives fem anatomiske varianter af denne kongenitte abnormitet, hvoraf type 1 og 4 er
karakteriseret ved en abnormt forløbende arteria poplitea, mens type 2 og 3 er kendetegnet ved abnorm
tilhæftning af det mediale gastrocnemiushoved. Afklemning af vena poplitea i kombination med en af ovennævnte typer betegnes som type 5. Herudover er der beskrevet en type 6 (funktionel entrapment), der er kendetegnet ved afklemning af arteria poplitea i forbindelse med plantarfleksion uden tilstedeværelse af anatomisk abnormitet [9, 11].

KLINISK PRÆSENTATION

Den kliniske mistanke opstår, når en yngre sportstrænet person klager over ved intens fysisk anstrengelse at have claudicatiosymptomer, som gradvis forværrer vedkommendes atletiske præstationer. Klassisk vil symptomerne hurtigt forsvinde ved pause, og patienten vil typisk være asymptomatisk i hvile og ved moderat fysisk aktivitet. Ud over claudicatiosymptomer ses der ofte også kraftesløshed og følelsesløshed i benet. Lægclaudicatio er klassisk ved arteria poplitea-afklemningssyndrom, mens lårclaudicatio, og sjældnere
gluteal- og lægclaudicatio, beskrives ved funktionel iliacaobstruktion [3, 6, 9, 11, 14-16]. Symptomer på akut underekstremitetsiskæmi eller claudicatiogener ved kun let belastning hos en yngre person rejser mistanke om en tromboembolisk komplikation [3, 9, 16].

Normale pulsforhold i hvile og lidelsens sjældenhed gør, at disse patienter ofte får stillet diagnosen sent.
I gennemsnit vil patienter med disse tilstande typisk først få stillet diagnosen mere end to år efter symptomdebut [4, 9, 17, 18].

UDREDNING OG DIAGNOSTIK

Måling af ankel-arm-indeks

Ankel-arm-indeks i hvile vil i ukomplicerede tilfælde være normalt. Et fald i dette efter relevant intens fysisk anstrengelse indikerer anstrengelsesudløst arteriel insufficiens. Målingerne foretages inden for det første
minut efter ophør med fysisk anstrengelse [1, 12, 13, 19-22].

Ultralydskanning af underekstremitetens arterier

En ultralydskanning i hvile af underekstremitetens arterier vil oftest vise normale forhold. I komplicerede
tilfælde med signifikant stenose, trombose og/eller aneurisme vil man ofte kunne påvise dette ved hjælp af ultralydskanning [3, 4, 9]. Hvis man har mistanke om funktionel arteria iliaca-obstruktion eller arteria poplitea-afklemningssyndrom, skal ultralydskanningen
suppleres med en dynamisk test, hvor strømningsforholdene i arteria iliaca og poplitea undersøges i forbindelse med henholdsvis hoftefleksion og ankelplantarfleksion mod modstand [1, 9, 13, 17]. Ultralydskan-
ning af underekstremitetens arterier, og specielt under igangværende dynamisk muskelarbejde, er vanskelig og forudsætter en vis rutine.

Digital subtraktionsarteriografi

Det karakteristiske arteriografiske fund ved arteria iliaca-endofibrose er en excentrisk stenose, der inddrager arteria iliaca externa. Vinkling af arterien kan ofte visualiseres ved fleksion i hofteled (Figur 2)
[1, 12, 18, 22].

Afklemning af arteria poplitea ved plantarfleksion
i ankelleddet mod modstand er diagnostisk for arteria poplitea-afklemningssyndrom (Figur 3). Herudover vil medialdeviation af arteria poplitea oftest opfattes som patognomonisk for tilstanden [2, 9, 11, 15].

MR-skanning/arteriografi og CT-arteriografi

Begge er non-invasive, og MR-skanning/arteriografi (MRA) har frem for CT-arteriografi (CTA) den fordel, at der ikke bruges ioniserende stråling eller jodholdigt kontraststof. Foruden at kunne vise de arterielle forhold kan man med både MR-skanning/MRA og CTA visualisere de omkringliggende muskulotendinøse strukturer, som forårsager afklemning. MRA-undersøgelser af arteria iliaca og arteria poplitea under igangværende muskelarbejde er beskrevet i litteraturen, men dette er ikke tilgængeligt i Danmark [2, 12, 15, 23].

Både CTA og MRA har vist sig at være nyttig i diagnostikken af funktionel arteria iliaca-obstruktion, da de ud over visualisering af stenosen giver mulighed for udmåling af arteria iliacas længde og arterievæggens tykkelse. MRA med hoftefleksion har også vist sig at være en nyttig metode til diagnostik af arteria iliaca-vinkling [4, 12, 13, 22, 24].

BEHANDLING OG RESULTATER

Funktionel arteria iliaca-obstruktion

Påvisning af den tilgrundliggende årsag er afgørende for behandlingsvalget. Den kirurgiske korrektion foregår ved retroperitoneal adgang og består i dekompression af arterien, hvis denne er nedbundet af fibrøse strøg eller arteriesidegrene. Arteriel rekonstruktion er nødvendig ved tilfælde af arteriel skade (Tabel 1)
[1, 3-6, 12]. I en belgisk opgørelse, hvor 334 patienter blev opereret med de i Tabel 1 nævnte metoder, beskrives der tilfredsstillende langtidsresultater i form af hurtig symptomfri genoptagelse af sportsaktivitet (99%) og femårs primær og sekundær patency-rater på henholdsvis 90% og 100% [3]. Brug af kunststof-patch
eller -graft frarådes pga. infektionsrisiko og risiko for udvikling af pseudoaneurismer [3, 12].

Endovaskulær behandling af funktionel arteria iliaca-obstruktion er sparsomt beskrevet, men der har været advokeret for en hvis tilbageholdenhed pga. restenose, intimaldissektion og stentfraktur [1, 3-5, 12, 14].

Arteria poplitea-afklemningssyndrom

Behandlingen består i de ukomplicerede tilfælde i åben kirurgi med dekompression af arteria poplitea. Formålet med indgrebet er dels at ophæve patientens claudicatiogener, dels at forebygge tromboemboliske komplikationer [11, 25]. Den kirurgiske korrektion af den anatomiske abnormitet med deling af de muskulotendinøse strukturer, der afklemmer arterien, skal suppleres med arteriel rekonstruktion med autolog venebypass ved okklusion eller aneurismatisk omdannelse af arterien (Tabel 2) [9, 11, 25].

Der foreligger ingen større langtidsresultater, men i en nyere undersøgelse beskrives der efter kirurgisk behandling af arteria poplitea-afklemningssyndrom (11 ben) genoptagelse af vanlig aktivitet og symptomfrihed hos 100% (medianopfølgningsperiode 15 måneder) [9].

DISKUSSION

Funktionel arteria iliaca-obstruktion og arteria poplitea-afklemningssyndrom er sjældne årsager til claudicatio intermittens hos yngre atleter, og diagnosen stilles ofte sent. Diagnosen kan være svær at stille, især ved manglende objektive fund i hvile, herunder normale fodpulse. Sen diagnostik fører ofte til, at patienten må opgive at udføre sport på eliteniveau. I kraft af tilstandens progressive forløb kan den ubehandlet medføre akut underekstremitetsiskæmi som følge af komplicerende trombose eller perifer embolisering, hvilket er forhold, der yderligere nødvendiggør hurtig diagnostik og behandling. Claudicatiolignende symptomer hos yngre sportstrænede personer, hvor anden muskuloskeletal årsag er udelukket, bør rejse mistanke om arteriel afklemningssyndrom og patienten bør henvises til karkirurgisk vurdering. Kombinationen af forskellige kliniske og billeddiagnostiske undersøgelser kan, sammen med anamnesen, bidrage til den korrekte diagnose og efterfølgende behandling. Noninvasive undersøgelser, herunder ankeltrykmåling og ultralydskanning, bør anvendes hos alle patienter og kan suppleres med digital subtraktionsarteriografi, MR-skanning/MRA eller CTA. For alle de billeddiagnostiske metoder gælder dog, at de kræver erfaring, hvilket er særligt udtalt i forbindelse med de nødvendige dynamiske manøvrer.

På trods af erfaring med flere diagnostiske modaliteter kan diagnosen forblive usikker, og i disse tilfælde kan man overveje kirurgisk eksploration af arterien, hvis symptomerne berettiger til det. Behandlingen består i åben kirurgi med dekompression af arterien og suppleres med arteriel rekonstruktion ved tilfælde af arteriel skade.

KONKLUSION

Funktionel arterie iliaca-obstruktion og arterie poplitea-afklemningssyndrom er sjældne og ofte underkendte årsager til arteriel insufficiens hos yngre eliteatleter. Yngre atleter, der oplever claudicatiolignende symptomer ved svær fysisk anstrengelse eller gradvis forværring af deres atletiske præstation som følge af claudicatio, bør henvises til karkirurgisk vurdering.

Korrespondance: Ümit Altintas. E-mail: Altintas1980@hotmail.com

Antaget: 28. januar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20. april 2015

Interessekonflikter: