Artroskopisk release ved kontraktur i skulder- og albueled

Overekstremitetens primære funktion er positionering af hånden. Fri bevægelighed i skulderleddet muliggør, at hånden placeres på en sfære omkring kroppen med armens længde som diameter. Fri bevægelighed i albueleddet muliggør, at hånden positioneres inden for denne sfære [1].

Skulderleddet

Stivhed i skulderleddet inddeles i to typer [1-4]: 1) idiopatisk ledstivhed (frossen skulder) og 2) posttraumatisk ledstivhed. Ætiologien til frossen skulder er fortsat ukendt [1], selv om autoimmun baggrund har været foreslået [1, 3], og en overhyppighed blandt insulinkrævende diabetespatienter er velkendt [1-4]. Tilstanden, der sædvanligvis er selvlimiterende og ubehandlet varer 12-36 måneder, inddeles i tre stadier, hvor de to første er domineret af hhv. progredierende smerte og bevægeindskrækning [1]. Funktionelt defineres tilstanden som abduktion < 120º og udadrotation < 50% ved 0º abduktion [4].

Behandlingen er ens uanset baggrunden [1]. Tidligere var behandlingen henholdende [1, 2], men i de senere år er der forsøgt behandling med brisement forcé [1, 2, 4], hydrodilatation [1, 4] og artroskopisk release [1-5] i et forsøg på at lindre smerterne og bedre bevægeligheden.

Nu er vor strategi konservativ behandling i de første 6-12 måneder. Har der ikke været bedring i tilstanden anbefales artroskopisk release.

Procedurebeskrivelse

Teknisk udføres operationen enten med patienten i sideleje og træk på ekstremiteten [3]), eller som vi gør det med patienten i beach chair [2, 4]. Der anvendes to portaler: en posterior-superior og en anterior-superior [2]. Der udføres posterior kapsel-release få mm fra labrumkanten og anterior kapsel-release, fra rotatorcuffintervallet og ned til kl. 5, for at undgå n. axillaris-læsion [2-4].

Ved frossen skulder uden diabetes behandles patienten i dagkirurgi og medgives et program til hjemmeøvelser [2, 4]. I tilfælde af diabetes behandles patienten under indlæggelse med postoperativt continuous passive motion (CPM) og samtidig smertekateter [1].

Resultater

Rockwood beskrev 93% restitution af skulderbevægeligheden med inferiørt resultat i tilfælde af diabetes [1]. Watson observerede hurtig smertelindring gennemsnitligt 2,2 uger efter operation og maksimal forbedring af bevægeligheden efter 5,5 uger uafhængigt af evt. diabetes [4]. Holloway beskrev de bedste resultater i tilfælde af frossen skulder, mindre gode resultater ved frakturbetinget stivhed og dårligste resultater ved postoperativ skulderstivhed [2].

Komplikationerne ved denne type kirurgi er få, primært ses der manglende effekt af operationen [1, 3], men såvel nerveskade (n. axillaris) som infektioner er blevet beskrevet [1].

Status internationalt

Primært konservativ behandling i de første 6-12 måneder [1-3]. Har der ikke været bedring i tilstanden anbefales artroskopisk release [1-4] evt. suppleret med manipulation [1, 2].

Status i Danmark

Vor strategi følger den internationale status. Indgrebet udføres på de fleste danske ortopædkirurgiske afdelinger, hvor der foretages skulderkirurgi.

Albueleddet

Stivhed i albueleddet inddeles i to typer [6]: 1) bløddelsbetinget ledstivhed (extrinsic) og 2) ossøst betinget ledstivhed (intrinsic). Førstnævnte er hyppigst forårsaget af traumer og efterfølgende immobilisering [7], sidstnævnte ses posttraumatisk og som følge af artrose, artrit og infektioner [6]. Et funktionelt albueled kræver en fleksionsakse på mindst 30/130 grader og en rotationsbevægelighed på mindst 50/50 grader [8].

Det er velkendt, at åben albue-release giver gode resultater både ved bløddels- og ossøst betinget ledstivhed [6, 7]. De senere år er artroskopisk albue-release blevet mere almindelig, primært pga. mindre peroperativt traume, bedre postoperativ rehabilitering og bedre patientkomplians [7, 9, 10].

Procedurebeskrivelse

Teknisk udføres operationen sædvanligvis i generel anæstesi og blodtomhed, enten i lateral decubitusposition [7, 9], eller som i vort set-up i rygleje og hånden i ophæng, der muliggør fri bevægelighed i albueleddet peroperativt. Præoperativt injiceres 20 ml saltvand eller lokalanalgetika i leddet for at facilitere indføring af artroskopet [9]. Anatomisk ligger tre betydningsfulde nerver, hvoraf n. radialis og n. ulnaris optegnes præoperativt, samt underarmens karforsyning placeret omkring leddet, hvilket nødvendiggør en omhyggelig portal placering [3, 6, 9]. Vi anvender to anteriore portaler (anterolateral og anteromedial) til anterior capsulektomi, uddybning af fossa coronoidea, fjernelse af ledmus og eksostoser på proc. coronoideus. Endvidere anvender vi to posteriore portaler til posterior capsulektomi, uddybning af fossa olecrani, fjernelse af ledmus og eksostoser på olecranon (Figur 1 ).

Efterbehandlingen er enten CPM-behandling under indlæggelse og samtidig blokbehandling eller umiddelbar kølebandage og manuel mobilisering til dagkirurgiske patienter [7].

Resultater

Ball et al øgede fleksionsaksen med 41,5º hos patienter med posttraumatiske kontrakturer [7], hvorimod Kim et al påviste en øgning på 24º i en blandet population [10]. I vor egen upublicerede serie på 92 konsekutivt valgte patienter (48 posttraumatiske og 44 degenerative, min. et års followup) observeredes en postoperativ øgning i fleksionsaksen på 35º og en tendens til bedre resultater i gruppen med bløddelsstivhed.

Komplikationerne ved artroskopisk albue-release har været alvorlige med nerveskader og infektioner [9]. Imidlertid tyder rapporter på, at større rutine hos kirurgerne og indførelse af nye teknikker har medført et fald i antallet af komplikationer, samtidig med at operationernes kompleksitet er øget [9].

Status internationalt

Operationen anvendes både til extrinsic og intrinsic patologi, men har sikrest effekt ved bløddelspatologi [7, 9]. Operationen har bedre effekt på ekstensions- end på fleksionsdeficit [7]. Ydermere anvendes operationen i stigende omfang ved mere kompleks patologi [9].

Status i DanmarkAN>

Indikationen for at bruge artroskopisk frem for åben albue-release er på vor afdeling en relativt velbevaret ledarkitektur, ekstensionsdefekter < 40º og samlet fleksionsakse > 75º. Indgrebet er teknisk krævende og udføres på relativt få ortopædkirurgiske afdelinger.

Korrespondance: Janne Ovesen, Skulder- og albueklinikken, Ortopædkirurgisk Afdeling E, Århus Kommunehospital, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: jannco@get2net.dk

Antaget: 16. december 2003

Interessekonflikter: Ingen angivet