Asbestose og pleurale plaques

Siden oldtiden har man anvendt asbest i mange erhverv på grund af dens brandhæmmende egenskaber, trækstyrke og fleksibilitet. Forbruget tog fart i Danmark efter 1945. Da det var højest i 1970’erne, anvendtes der næsten 30.000 tons asbest årligt [1]. Over 90% af den importerede asbest blev brugt på Dansk Eternit-Fabrik i Aalborg. Asbest blev delvis forbudt i Danmark i 1972 og 1980. Yderligere skærpelser, der blev vedtaget i 1986, forbød at fremstille, importere, anvende eller arbejde med asbestholdige materialer fra juni 1988 [1]. Ved korrekt håndtering er det fortsat lovligt at foretage nedrivnings-, reparations- og vedligeholdelsesarbejde, hvor man har anvendt asbestholdigt materiale. Asbest har været benyttet i mere end 3.000 produkter, hvorfor mange personer har været eksponerede uden at være klar over det [2]. Der er i dag forbud mod asbest i over 50 lande. Alligevel bliver der årligt produceret ca. 2 mio. tons, hovedsagelig i Rusland, Kina og Brasilien [3].

ASBESTRELATEREDE SYGDOMME

Asbest kan forårsage såvel maligne (lungecancer og malignt mesoteliom) som nonmaligne (pleurale plaques, diffus pleural fortykkelse, pleuraeffusion og asbestose) tilstande i lungerne. Ifølge Global Burden of Disease døde der i 2013 på verdensplan ca. 24.000 personer pga. asbestose mod ca. 21.000 i 1990 [4]. For 2012, der er det seneste år med komplette data i WHO European Detailed Mortality Database [5], ses, at Danmark indtog en 22.-plads i Europa med en mortalitet for asbestose på 1,8/1.000 personår. For pleurale plaques angives der overraskende en mortalitet på 8,9/1.000. Storbritannien havde samme år 20 gange

så høj mortalitet af asbestose (36,8/1.000), men

lavere mortalitet af pleurale plaques end Danmark (2,6/1.000). I de fleste lande opgøres mortaliteten af pleurale plaques til nul. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring anerkendte i perioden 2011-2015 85 tilfælde af asbestose og 873 tilfælde af pleurale plaques. I perioden 2006-2010 blev der anerkendt 69 tilfælde af asbestose og 769 tilfælde af pleurale plaques. Figur 1 viser et fald i dødeligheden af asbestose og en stigning i dødeligheden af pleurale plaques, hvilket ikke ses i anmeldelserne (se afsnittet om kodning).

PATOFYSIOLOGI, SYMPTOMER OG OBJEKTIVE FUND VED ASBESTOSE

Asbestose er en sjælden tilstand, der skyldes indåndede asbestfibre, som bevirker inflammation i lungevævet og med tiden medfører irreversibel diffus interstitiel fibrose. Reaktionen er dosisafhængig [6]. Det er ikke påvist, at rygning øger risikoen [7].

Asbestose kan medføre gradvis og progressiv dys-pnø. I begyndelsen er der ofte ingen symptomer eller kun funktionsdyspnø [7, 8] og evt. tør hoste. Ved lungestetoskopi høres evt. fine krepitationer slutinspiratorisk ved lungebasis bilateralt. Trommestikfingre kan forekomme [2, 9]. Lungefunktionen er som ved andre interstitielle lungesygdomme oftest restriktivt nedsat med nedsat forceret vitalkapacitet (FVC), total lungekapacitet (TLC) og diffusionskapacitet for CO (DLCO) [9]. Et blandet obstruktivt/restriktivt billede er ikke usædvanligt, idet asbest ligesom andre partikler kan medføre obstruktiv lungefunktionsnedsættelse. Et rent obstruktivt billede er sjældent [7, 8]. DLCO kan være nedsat, før lungevolumina påvirkes væsentligt [2].

PATOFYSIOLOGI, SYMPTOMER OG OBJEKTIVE FUND VED PLEURALE PLAQUES

Pleurale plaques forekommer hyppigt blandt tidligere asbesteksponerede, og de kan ses efter forholdsvis beskeden eksponering [10]. Pleurale plaques påvises ofte tilfældigt i forbindelse med røntgenfotografering af thorax. Pleurale plaques er normalt en benign asymptomatisk manifestation, der udtrykker, at man har været udsat for asbest. Pleurale plaques kan i sjældne tilfælde, hvor de er udbredt som et panser, være associ-eret med nedsat FVC og dyspnø [7, 11]. Rygning øger ikke risikoen for pleurale plaques [7]. Patologisk drejer det sig om multifokal og bilateral fibrose i pleura pari-etalis, der dannes efter en inflammatorisk reaktion, og som sjældent viser sig før 20 år efter asbestudsættelsen [7]. Forandringerne kan kalcificere og progrediere efter eksponeringsophør [7]. De pleurale plaques sidder typisk over diagfragmakuplen, i den mediastinale pleura eller følger costa 6-9 lateralt og bagtil [7, 8]

(Figur 2).

DIAGNOSTISKE KRITERIER FOR ASBESTOSE

Diagnosen asbestose kræver typiske lungeforandringer, som beskrevet i Tabel 1, og dokumentation af tilstrækkelig asbesteksponering fra en erhvervsanamnese. Vores erfaring er, at billeddiagnostiske tegn på asbestudsættelse i form af pleurale plaques jævnligt fejlagtigt tages som udtryk for, at der er asbestose, eller at interstitiel lungefibrose på CT-billeder kaldes asbestose, uden at der er foretaget tilstrækkelig indhentning af oplysninger om asbesteksponering.

I 1997 udarbejdede et panel bestående af 19 eksperter fra otte lande de såkaldte Helsinkikriterier om asbestrelaterede sygdomme inklusive asbestose [10].

I 2014 blev disse kriterier gennemgået af over 30 eksperter på et møde arrangeret af Det Finske Institut for Arbejdsmedicin [12]. Man anbefalede her opfølgning af eksponerede, brug af nye histologiske kriterier for diagnostik, angav kriterier for brug af CT og beskrev retroperitoneal fibrose som en separat tilstand. Herud-over var anbefalingerne uforandrede fra 1997. Ligele-des har American Thoracic Society (ATS) i 2003 skre-

vet guidelines for asbestose [7]. En gruppe danske eksperter vurderede i 2009, at screening af asbesteksponerede ikke kunne anbefales [13].

Der findes efter vores kendskab ikke systematiske kriterier publiceret på dansk, hvorfor ovennævnte internationale kriterier beskrives i det følgende. Det anbefales i disse kriterier, at diagnosen stilles ved en kombination af typiske radiologiske (evt. histologiske) fund og evidens for tilstrækkelig asbestudsættelse med udelukkelse af andre sandsynlige forklaringer (f.eks. idiopatisk pulmonal fibrose, andre pneumokonioser eller sarkoidose). I de omtalte kriterier er der forskel på, om symptomer, påvirket lungefunktion, pleurale plaques eller diffus pleural fortykkelse skal være til stede, for at man kan stille diagnosen. Alle disse parametre kan dog styrke diagnosen og er samtidig vigtige for prognosen [7].

I Helsinkikriteri-erne anbefaler man som førstevalg røntgenoptagelse af thorax med anvendelse af Inter-national Labour Orga-nizations klassifikationssystem til vurdering af diagnosen og brug af CT i tvivlstilfælde [10, 12]. Røntgenop-tagelser af thorax viser normale forhold hos 10-18% af personer med asbestose [9]. Desuden er CT og især high-resolution (HR)-CT mere specifik og sensitiv end røntgenoptagelse [7] og anbefales som førstevalg af Dansk Lungemedicinsk Selskab [2]. Figur 3 viser typiske eksempler på røntgenoptagelse og HRCT. HRCT er især værdifuld: 1) til identifikation af tidlige stadier af asbestose, 2) ved fund af grænsetilfælde af lungefibrose ved almindelig røntgenoptagelse af thorax, 3) ved fund af normale forhold på røntgenoptagelse af thorax, men lungefunktion med et restriktivt billede, 4) ved udbredte pleurale forandringer, der slører lungeparenkymet på et røntgenbillede, og 5) ved mistanke om interstitiel lungesygdom [10, 14]. Ved tolkning af CT-billeder benyttes international classification of HRCT for occupational and environmental diseases [15]. Det er en særlig diagnostisk udfordring, når billedet ligner idiopatisk pulmonal fibrose, men der samtidig er pleurale plaques, eller omfanget af asbesteksponeringen er usikkert. Patienterne bør ud over udredning på en arbejdsmedicinsk klinik og på en lungeafdeling også drøftes på en tværfaglig konference mhp. at stille en endelig diagnose. Lungefunktionsun-dersøgel-ser bør omfatte måling af forceret ekspiratorisk volumen i første sekund, FVC, statiske lungevolumina (TLC og residualvolumen) samt måling af DLCO [7].

Histologi anbefales i Danmark kun, hvis der er behov for differentialdiagnostik over for behandlelig lungefibrose [2]. Fund af asbestlegemer bekræfter en vis grad af asbesteksponering, mens manglende asbestlegemer ikke udelukker eksponering. If. ATS kan tælling af asbestfibre i induceret sputum eller bronkioalveolær lavage også benyttes, trods stor variation imellem resultaterne fra forskellige laboratorier [7]. Metoden anbefales ikke i de øvrige kriteriedokumenter og anvendes, så vidt vi ved, ikke i Danmark.

Samlet underbygger litteraturen, at diagnosen as-bestose stilles ved: 1) typiske lungeforandringer set på HRCT (evt. røntgenoptagelse eller sjældent ved histologi), 2) dokumentation for tilstrækkelig asbesteksponering (mindst ti fiberår) og 3) udelukkelse af differentialdiagnoser – helst støttet af tilstedeværelsen af diffus pleural fortykkelse eller forkalkede plaques.

KODNING AF ASBESTOSE OG PLEURALE PLAQUES

Der har igennem en årrække været fejl i ICD-10-diagnosekoderne for asbestose og pleurale plaques i Danmark. De oprindelige koder blev oprettet i 1994, da vi i Danmark gik fra ICD-8 til ICD-10. Fra engelsk var DJ92.0 »pleural plaque with presence of asbestos« oversat til »pleurale plaques og belægninger med asbestose« og DJ92.9 »pleural plaque without asbestos« til »pleurale plaques og belægninger uden asbestose«. Asbesteksponering var altså oversat med sygdomsbetegnelsen as-bestose. Denne fejl er i sundhedsvæsenets klassifika-

tionssystem rettet efter en revision, så de nu hedder DJ92.0 »pleuraplaques og belægninger efter kendt asbesteksponering« og DJ92.9 »pleuraplaques og belægninger uden kendt asbesteksponering«. Fejlen i ICD-10-koderne har været ført videre i instrukser, f.eks. i instruksen, der benyttes på de arbejdsmedicinske klinikker i Danmark. Fejlen forekom i 2017 fortsat ved

anmeldelse til og i opgørelser fra Arbejdsmarkedets

Erhvervssikring.

Det vides ikke, i hvilket omfang fejlene i ICD-10-systemet har ført til, at asbestose siden 1994 er blevet kodet forkert som DJ92.0. Det kan have medført, at incidenstal for asbestose i Landspatientregisteret er for lave, og mortalitet for pleurale plaques, som forventeligt ville være nul, fejlagtigt forekommer. De tidligere refererede mortalitetsrater fra WHO synes at bekræfte dette.

BEHANDLING OG OPFØLGNING VED ASBESTOSE

Ved asbestose behandles symptomer, og det kan i svære tilfælde omfatte iltbehandling. Kriteriedokumenterne anbefaler rygestop, opfordring til influenza- og pneumokokvaccination, undgåelse af yderligere as-

bestudsættelse og henvisning til lungerehabilitering. Egnede patienter med svær respirationsinsufficiens bør vurderes mhp. lungetransplantation.

Der er store nationale forskelle i, hvordan asbestose følges op [12]. Kriteriedokumenterne anbefaler opfølgning hvert 3.-5. år afhængig af graden af eksponering, alder og tid siden eksponeringsophør. Patienter med symptomer og moderat til svært nedsat lungefunktion bør kontrolleres hyppigere. Opfølgningen omfatter primært spirometri og test af funktionsniveauet [12], således at symptombehandling kan optimeres. ATS anbefaler også røntgenoptagelse af thorax ved opfølgnings-

undersøgelserne [7]. Helsinkigruppen anbefaler kun dette, hvis det har betydning i en arbejdsskadesag [12]. Forværring af tilstanden kan begrunde genoptagelse af en arbejdsskadesag og evt. forhøjelse af erstatningen.

Asbestose og pleurale plaques er forbundet med øget risiko for lungecancer, idet sygdommene er markører for asbesteksponering. Der er også mistanke om, at begge tilstande i sig selv kan øge cancerrisikoen, uafhængigt af graden af asbestudsættelse [12, 16]. Risi-koen for cancer er dog ikke så stor, at man kan anbefale radiologisk screening for lungekræft [7, 14]. Det er endnu uvist, om lavdosis-CT i så fald kan anbefales til screening [12].

KONKLUSION

Forekomsten af asbestose og pleurale plaques er ikke faldende. Asbestose kan være underdiagnosticeret pga. tidligere forekommende fejl i de danske ICD-10-koder. Asbestose diagnosticeres ved typiske radiologiske fund ved HRCT og dokumentation for betydelig asbesteksponering. Ved mistanke om asbestose henvises patienten til lunge- og arbejdsmedicinsk vurdering. Begge lidelser er anmeldepligtige. Patienter med pleurale plaques behøver normalt ikke opfølgning. Ved asbes-tose opfordres til rygestop og influenza- og pneumokokvaccination samt opfølgning hvert 3.-5. år med spirometri og udspørgen om symptomer, dog hyppigere hos patienter, der har symptomer og nedsat lungefunktion.

Korrespondance: Jakob Hjort Bønløkke. E-mail: jahb@rn.dk

Antaget: 21. februar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. juni 2018

Interessekonflikter: ingen.