Ascariasis er en zoonose i Danmark - sekundærpublikation

Forekomsten af humane spolorminfektioner (askariose) er tidligere forklaret ved, at smitten enten er erhvervet under udlandsrejser eller ved indtagelse af uforarbejdede levnedsmidler importeret fra lande, hvor sygdommen er almindeligt forekommende. Epidemiologiske undersøgelser udført i Viborg Amt peger imidlertid på, at svin er hovedsmittekilden. Resultaterne af populationsgenetiske undersøgelser bekræfter denne teori. Sundhedspersonalet bør være opmærksomt på, at den helt dominerende smittevej for spolorm her i landet er fra svin til mennesker, og at specielt mindre børns kontakt med svinegødning derfor bør forhindres.

Adskillige småophobninger af askariose blandt børn blev observeret af Mikrobiologisk Afdeling på Viborg Sygehus [1]. Ingen af børnene havde været ude at rejse, men i stedet kunne infektionerne sættes i forbindelse med kontakt med svin eller svinegødning [2].

Det vides ikke, hvorvidt menneskets og svinets spolorm er en eller to arter. Der er ikke beskrevet entydige morfologiske forskelle mellem spolorm fra de to værter. Det har været antaget, at spolorm fundet hos mennesker tilhører arten A. lumbricoides, mens orm fra svin er A. suum. I genetiske studier er det blevet påvist, at nogle humane spolormsinfektioner kan være zoonotiske [3], og det er tillige under eksperimentelle forhold vist, at spolorm fra de to værter kan krydsinficere [4, 5].

For at klarlægge smittevejen for spolorm her i landet blev danske humane Ascaris og Ascaris , der var indsamlet fra danske slagtesvin, sammenlignet ved brug af polymerasekædereaktions-(PCR)-baserede DNA-analyser. De danske orm blev desuden sammenlignet med orm fra mennesker og svineorm indsamlet i udviklingslande.

Materialer og metoder

Treogtredive danske Ascaris fra mennesker blev indsamlet med hjælp af Viborg Amts 150 praktiserende læger, der rapporterede om nye tilfælde af spolorm til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling på Viborg Sygehus. Via umiddelbar telefonisk kontakt til patienter/forældre blev orm og epidemiologiske data rekvireret. Mebendazol blev benyttet ved antihelmintisk behandling af patienterne.

Fra mennesker blev der desuden indsamlet 25 Ascaris i Bangladesh, fem i Nepal og ni i Guatemala. Fra svin blev der indsamlet 55 orm i Danmark, seks i Guatemala og tre i Filippinerne.

DNA blev ekstraheret ved brug af cetyltrimethylammonium-bromid (CTAB)-metoden efterfulgt af RNase A-behandling. Dernæst blev PCR-teknikkerne amplified fragment length polymorphisme (AFLP), en metode til fingerprintning af hele genomet [6] og restriction fragment length polymorphisme (PCR-RFLP) anvendt til at karakterisere ormene med. Spolormenes indbyrdes slægtskab (genetiske afstande) blev analyseret ved hjælp af populationsgenetiske beregninger af AFLP-datasættet. Genetiske afstande mellem individuelle orm blev beregnet på to forskellige måder; med Jaccard-koefficienten og ved brug af programmet TFPGA (version 1.3). Resultaterne blev vist grafisk ved brug af programmet MEGA (version 3). De genetiske afstande inden for og mellem grupper af spolorm (danske humane orm vs. danske svineorm, samt danske humane orm vs. udenlandske humane orm) blev beregnet i Excel på grundlag af Jaccard-koefficienten, og sandsynligheden blev beregnet med Mann-Whitney rank-sum-testen. For yderligere at underbygge ovenstående udregninger blev programmerne Structure (version 2.1) og Arlequin (version 2) tillige anvendt til at lave andre populationsgenetiske beregninger på AFLP-datasættet (resultater udeladt). PCR-RFLP-resultaterne blev analyseret med χ2 -test, hvor programmet SigmaStat (version 1.1) blev anvendt.

Resultater

Epidemiologiske data vedrørende de 33 tilfælde af human askariose i Viborg Amt blev indsamlet i løbet af ni måneder. Af disse 33 tilfælde var 52% observeret blandt børn under fem år, og incidencen i denne aldersgruppe var 3 pr. 10.000 i byområder og 27,8 pr. 10.000 i landområder. Forskellen i forekomsten af Ascaris mellem land- og byboer reduceres med alderen. I 73% af tilfældene blev der rapporteret om sandsynlig kontakt med svinegødning. Hos mere end 80% af patienterne blev der kun kvitteret en enkelt orm. En enkelt patient kvitterede mere end 30 orm.

De populationsgenetiske beregninger af resultaterne fra AFLP-analyserne viste ved brug af både Jaccard-koefficienten og programmet TFPGA, at samtlige danske humane spolorm fandtes i en samlet genetisk enhed (klynge) sammen med alle danske og udenlandske svineorm, mens alle humane orm fra udviklingslande faldt i en anden klynge, der ikke indeholdt spolorm fra svin (Figur 1). Den sidste klynge viste en underopdeling efter ormenes geografiske oprindelse (Bangladesh/Nepal og Guatamala).

Den gennemsnitlige genetiske afstand inden for og mellem grupperne af Ascaris blev beregnet (Tabel 1). De danske humane orm og humane orm fra udviklingslandende tilhører to forskellige genetiske grupper af spolorm, idet den genetiske afstand inden for og mellem de to var signifikant forskellig (p<0,0001). Derimod var den genetiske afstand inden for og mellem grupperne den samme (p = 0,096), når danske orm hos mennesker og danske svineorm sammenlignedes, hvilket indikerer, at disse stammer fra den samme gruppe af spolorm.

Slægtskabet mellem de danske humane orm og danske svineorm blev desuden bekræftet i en uafhængig analyse af PCR-RFLP-resultaterne.

Diskussion

Ved brug af to PCR-baseret DNA-analyser og forskellige populationsgenetiske beregningsmetoder har vi i dette studie vist, at ingen af de undersøgte humane danske spolorm kan adskilles genetisk fra orm indsamlet fra svin, hvilket ikke er tilfældet for humane orm indsamlet i udviklingslande. Det kan således konkluderes, at krydsinfektion ved oral smitte via svinegødning er den mest sandsynlige transmissionsvej for human Ascariasis her i landet. Askariose kan således betragtes som en zoonose i Danmark. Epidemiologiske undersøgelser viste, at 73% af patienterne, fortrinsvis mindre børn, havde haft kontakt til svin eller svinegødning, hvilket understøtter konklusionen. Import af den humane form af orm via udenlandsrejser o.l. [7] blev ikke påvist i vort studie.

Det er nærliggende at antage, at Ascaris -transmissionen fra grise også forekommer i andre industrialiserede lande, og det ville være interessant at kunne af- eller bekræfte denne hypotese ved hjælp af mindre epidemiologiske undersøgelser. Det er således tidligere vist, at 8% af de hollandske og 7% af de svenske skoleelever havde antistoffer mod Ascaris [8], og at i ti ud af 12 tilfælde (83%) af askariose i Finland var patienten under ti år [9]. Denne aldersgruppe repræsenterede 76% af tilfældene i vores undersøgelse.

I Danmark er der ingen registrering af askariose, og hyppigheden er derfor stort set ukendt. Men på baggrund af vort indsamlede materiale og spontane henvendelser, efter at vore undersøgelser var præsenteret i tv-programmet »Lægens Bord«, skønner vi, at der i Danmark årligt er mere end 1.000 tilfælde af spolorm.

Da vores undersøgelse viser, at svin er den primære smittekilde til askariose blandt danskere, er det vigtigt, at praktiserende læger og andet sundhedspersonale har viden om denne smittevej, således at korrekt information bliver givet til patienter og risikogrupper, så smitte forebygges effektivt. Det har ligeledes vist sig, at det er vigtigt at gøre familierne klart, at kvitteret spolorm ikke skyldes smitte fra hund eller kat. Da mere end 20% af danske svin har spolorm [10], må brugen af svinegødning i køkkenhaver og i grøntsagsgartnerier kraftigt frarådes. Det skal bemærkes, at æggene kan overleve i jorden i mindst fem år. Hvis man har gødet med svinegødning, må det derfor anbefales at dyrke afgrøder, der ikke kommer i direkte kontakt med jorden, eller at grøntsager mv. koges før indtagelse. Nogle børn under to år synes at være smittet direkte ved at indtage jord.

Vi anbefaler, at information om spolormsinfektioner inkluderes i Sundhedsstyrelsens materiale om smitsomme sygdomme hos mindre børn, og at Fødevarestyrelsen gør en indsats for at forhindre, at svinegødning bliver anvendt i haver og i gartnerier, hvor der produceres fødevarer.

Peter Nejsum, Center for Eksperimentel Parasitologi, Den Kongelige Veterinære og Landbohøjskole, Dyrlægevej 100, 2, DK-1870 Frederiksberg C. E-mail: pn@kvl.dk

Antaget: 18. oktober 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser. Ingrid Astrup og Rashidul Haque takkes for godt samarbejde.

Acknowledgements. We thank the medical practitioners and ascariasis patients in Viborg County for the human Ascaris specimens; Erik Vestergård, Freddy Juhl Nielsen, Henni Lybye, and Niels Kristiansen (Danish Crown) and Anne Grethe Hermann (Tican) for excellent cooperation and for assistance in collecting worms from the Danish pigs; and T.J.C. Anderson, S. Eduardo, A. Hall, and S. Williams-Blangero for providing the non-Danish worms.

This work was funded by the National Research Foundation under the auspices of the Danish Centre for Experimental Parasitology, The Royal Veterinary and Agricultural University, and the Viborg County Research Fund for Health Science.

This article is based on a study first reported in the Journal of Clinical Microbiology 2005;43:1142-8.

En fuld beskrivelse af de anvendte metoder og en fuldstændig litteraturliste fremgår af originalpublikationen og kan fås ved henvendelse til forfatterne.