Astma hos børn

Formålet med disse retningslinjer er at fremme en mere ensartet behandling af astma hos børn i Danmark i både primær- og sekundærsektoren. Retningslinjerne omhandler specifikt den ambulante behandling. Retningslinjerne er baseret på de internationale evidensbaserede retningslinjer fra Global Initiative for Asthma [1, 2], National Asthma Education and Prevention Programme [3] og European Respiratory Society Task Force [4]. De er således evidensbaserede i det omfang, det er muligt, men på mange områder er evidensen begrænset.

Astma er en heterogen sygdom. Særligt er der forskel på astma i forskellige aldersgrupper, hvad angår både underliggende patofysiologiske mekanismer, diagnostiske muligheder og behandlingsrespons. Derfor er ekstrapolation mellem aldersgrupper problematisk. Vores forståelse af forskellige astmatyper såsom atopisk vs. nonatopisk astma er begrænset, og deres kliniske betydning er ikke klarlagt, ligesom der ikke er international enighed om definitionerne. I forhold til behandlingseffekten er der bedst dokumentation for betydningen af astmakontrol og symptomhyppighed (vedvarende eller intermitterende symptomer), hvilket er udgangspunktet for nærværende retningslinjer.

DIAGNOSTIK AF ASTMA HOS BØRN ÆLDRE END FEM ÅR

Ud over karakteristiske symptomer (Tabel 1)

baseres astmadiagnosen på nedenstående.

Påvisning af en signifikant nedsat eller varierende lungefunktion

– Alle, der behandles med astmamedicin, bør have målt deres lungefunktion med spirometri. Da astma er karakteriseret ved varierende grad af luftvejsobstruktion, er værdien af enkeltstående målinger begrænset (undtagen ved svær sygdom).

– Påvisning af en stigning i luftvolumen, som kan udåndes i løbet af det første sekund af en forceret udånding, på mere end 12% efter inhalation af β2-agonist hos et barn med symptomer er næsten diagnostisk for astma (mere end 20% stigning ved peak flow).

– Gentagne peak flow-målinger foretaget hjemme morgen og aften over en 2-3-ugersperiode kan være diagnostisk, hvis der afsløres sikker variabilitet (> 20%), men man skal være opmærksom på, at metoden er vanskelig at vurdere, da målingerne stiller store krav til kooperation og teknik. Manglende variation i peak flow udelukker ikke astma.

– Påvisning af bronkial hyperreaktivitet kan understøtte astmadiagnosen. Der anvendes forskellige standardiserede provokationer, herunder anstrengelsesprovokation, provokation med tør/kold luft, metakolin- og mannitolprovokation.

Diagnostisk behandlingstest

Behandlingsforsøg med inhalationssteroid kan anvendes som diagnostisk redskab. Det kan f.eks. ske ved, at der inden påbegyndelse af behandling foretages måling af lungefunktionen og registrering (over 2-4 uger) af symptomer, behov for anfaldsbehandling og eventuelt peak flow morgen og aften. Barnet behandles herefter med en moderat dosis inhalationssteroid i otte uger (Tabel 2),

og registrering af symptomer og lungefunktion gentages. Bedring af lungefunktionen eller symptomerne under behandlingen og forværring efter ophør er karakteristisk for astma. Sikring af korrekt inhalationsteknik og god komplians er vigtig for vurdering af resultatet.

Andre målinger

Måling af nitrogenoxid i udåndingsluften er en følsom markør for komplians ved inhalationssteroidbehandling. Værdien i udredningen og monitoreringen af børneastma er uklar.

DIAGNOSTIK AF ASTMA HOS BØRN PÅ FEM ÅR ELLER YNGRE

Det er vanskeligt at stille den specifikke astmadiagnose hos småbørn, da symptomerne er uspecifikke, og vi mangler metoder til objektive mål. Diagnosen baseres derfor primært på symptomer (Tabel 1) og respons på behandling.

Klinisk effekt af β2-agonist støtter astmadiagnosen. Manglende effekt udelukker ikke, at der kan være effekt af antiinflammatorisk behandling. Behandlingsforsøg med inhalationssteroid bør ske med en moderat dosis inhalationssteroid i 2-3 måneder. Korrekt inhalationsteknik og god komplians er vigtige for vurderingen af resultatet. Behandlingsrespons vurderes ved bedring af symptomerne under behandlingen og tilbagefald ved efterfølgende seponering (sidstnævnte for at sikre, at initial forbedring ikke blot skyldes spontane svingninger i naturforløbet).

Lungefunktion

Lungefunktion kan registreres fra 2-3-årsalderen ved måling af luftvejsmodstanden i en helkropspletysmograf. Metoden er etableret på en række danske børneafdelinger.

Stetoskopi

Lunge- og hjertesteskopi udføres primært med henblik på differentialdiagnoser. Barnets lungefunktion er typisk reduceret med mere end 40%, før man hører tegn på obstruktion (hvæsen eller ronki), og graden af luftvejsobstruktionen varierer over tid. Normalt resultat ved stetoskopi kan derfor ikke udelukke astma.

Allergitest

I de første leveår er astma oftest udløst af virusinfektioner og sjældent af allergi, hvorimod de fleste skolebørn med astma har allergi, som kan spille en rolle hos nogle. Der bør foretages allergitest hos alle, der har behov for vedvarende daglig behandling, inklusive småbørn.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Flg. kan være differentialdiagnoser til astma: virale og bakterielle infektioner, hjertesygdom, gastroøsofageal refluks, cystisk fibrose, bronkopulmonal dysplasi (småbørn), kongenitte anatomiske malformationer i luftvejene (småbørn), primær ciliedyskinesi, tuberkulose, fremmedlegeme, immundefekt, interstitiel lungesygdom og vocal cord dysfunction (ældre børn).

MÅL FOR BEHANDLING AF BØRNEASTMA

Det primære mål er, at barnet kan leve et normalt liv uden indskrænkninger i de daglige aktiviteter, uden natlige symptomer, med minimalt behov for behandling med hurtigtvirkende β2-agonist (< 2 gange om ugen), med normal lungefunktion (> 90% af forventet) og uden astmaanfald, behov for akutte lægebesøg og bivirkninger af medicinen. Det er vigtigt at være opmærksom på, at sværhedsgraden af symptomerne og betydningen heraf for barnets aktiviteter og livskvalitet ofte undervurderes.

VURDERING AF RISIKOFAKTORER

Som et led i behandlingen gennemgås patientens miljø med henblik på fjernelse af uhensigtsmæssige faktorer (allergener, udsættelse for tobaksrøg m.m.), som kan medvirke til, at sygdommen er svær at kontrollere.

MEDICINSK BEHANDLING HOS BØRN ÆLDRE END FEM ÅR

Episodiske astmatiske symptomer

Hos børn og unge, som kun har milde, intermitterende symptomer (ingen indskrænkninger i de daglige aktiviteter og symptomer/behov for hurtigtvirkende β2-agonist ≤ 2 gange om ugen), er intermitterende behandling med en β2-agonist ofte tilstrækkelig.

Vedvarende astmatiske symptomer

Vedvarende symptomer (symptomer/behov for β2-agonist > 2 gange om ugen eller manglende astmakontrol i form af aktivitetshæmning eller symptomer, der vækker patienten om natten) bør behandles med inhalationssteroid dagligt.

Ved nydiagnosticeret astma anbefales initialt en moderat daglig dosis inhalationssteroid (Tabel 2) i en periode på ca. tre måneder. Den kliniske effekt monitoreres ved spirometri (evt. daglig peak flow-monitorering) samt dagbogsregistreringer af symptomer og behov for β2-agonist. Er optimal kontrol opnået, kan man forsøge at halvere dosis.

Leukotrienreceptorantagonist er mindre effektiv end inhalationssteroid og er ikke førstevalg, men kan forsøges som monoterapi ved milde symptomer.

Langt de fleste skolebørn er velbehandlede på en lav til moderat dosis inhalationssteroid, og der er ingen evidens for effekt af højere doser [5, 6]. Hvis der ikke opnås optimal astmakontrol på denne behandling, bør man tjekke komplians, inhalationsteknik og endnu en gang gennemgå patientens miljø med henblik på provokerende faktorer samt overveje, om barnet har rinitis som medvirkende årsag til den manglende kontrol. Hvis ingen af disse kan forklare den utilfredsstillende kontrol, må man genoverveje diagnosen, og børn, der er undersøgt i primærsektoren, skal henvises til en pædiater med særlig viden om astma.

Meget få astmabørn har behov for ekstrabehandling i tillæg til en moderat dosis inhalationssteroid. I et enkelt studie har man fundet, at et kombinationspræparat med inhalationssteroid og langtidsvirkende β2-agonist er den mest effektive behandling ved ukontrolleret astma til trods for behandling med inhalationssteroid [7]. I andre studier har man ikke fundet bedre effekt af fast kombinationsbehandling end af behandling med inhalationssteroid alene hos børn [8]. Det er således ikke klarlagt, hvad der er det bedste valg ved utilfredsstillende astmakontrol med inhalationssteroid, hvorfor man må vælge individuelt mellem følgende alternativer:

– Behandlingen med den initiale dosis inhalationssteroid fortsættes i længere tid, da virkningen af en behandling øges, jo længere tid der behandles.

– Der skiftes til et kombinationspræparat med inhalationssteroid og langtidsvirkende β2-agonist.

– Der foretages tillæg af leutotrienreceptorantagonist.

– Dosis af inhalationssteroid øges, eller der foretages eventuelt fordeling af døgndosis over flere doser (tre eller fire gange dagligt).

Pga. risikoen for bivirkninger er en kombination af to forskellige lægemidler formentlig at foretrække hos størstedelen af de meget få patienter, hvis astmasygdom ikke er optimalt kontrolleret på en lav til moderat dosis inhalationssteroid (Tabel 2).

Langtidsvirkende β2-agonister og kombinationspræparater

Intermitterende behandling med langtidsvirkende β2-agonist anbefales kun på dage med f.eks. sportsaktiviteter, hvor behandling med en korttidsvirkende β2-agonist ikke er tilstrækkelig eller praktisk mulig.

Fast behandling uden samtidig brug af steroid er kontraindiceret, idet det øger risikoen for svære forværringer.

Behandling med langtidsvirkende β2-agonist i kombination med inhalationssteroid (kombinationspræparater) bør forbeholdes de sværeste tilfælde af børneastma, hvor behandling med inhalationssteroid som monoterapi ikke er tilstrækkelig, og bør kun anvendes efter undersøgelse hos en pædiater med særlig viden om astma.

MEDICINSK BEHANDLING HOS SMÅBØRN

Episodiske astmatiske symptomer

Småbørn har ofte symptomer ved forkølelse, men ingen symptomer ellers. Dvs. at de ofte har lange perioder (uger til måneder) uden astmatiske symptomer. Til gengæld har småbørn den største risiko for svære forværringer, der kræver hospitalsindlæggelse. De fleste vil være tilstrækkeligt behandlet med β2-agonist ved symptomer.

Effekten af forebyggende behandling hos denne gruppe af småbørn er kun sparsomt undersøgt. Den optimale behandlingsstrategi er derfor ikke klarlagt, og der er uoverensstemmelser mellem internationale guidelines. I tre studier fandt man effekt af leukotrienreceptorantagonist som henholdsvis fast behandling [9] eller akut behandling ved episoder med astma [10, 11], mens man i et andet studie ikke fandt effekt af forebyggende eller akut behandling [12]. Der er ikke dokumenteret effekt hos patienter under to år. Man har ikke fundet nogen effekt af inhalationssteroid anvendt fast [13] eller i moderat dosis ved anfald [14]. Behandling med højdosissteroid ved anfald har ikke vist konsistent effekt og er forbundet med systemiske bivirkninger [10, 13, 15-17].

Hos børn, der har haft flere generende episoder (f.eks. 3-5 i løbet af seks måneder), kan forebyggende behandling forsøges. Der anbefales en kritisk vurdering af behandlingseffekten, typisk med seponering efter de første tre måneders behandling. Ved flere svære astmaanfald behandles der som ved vedvarende astmatiske symptomer.

Vedvarende astmatiske symptomer

Ved persisterende astma, der er defineret som: 1) ugentlige symptomer, 2) symptomer, der ses mellem infektioner og hæmmer daglige aktiviteter eller vækker barnet om natten, eller 3) svære (indlæggelseskrævende) astmaanfald, er den foretrukne behandling inhalationssteroid i lav til moderat dosis (Tabel 2) og symptomatisk behandling med inhaleret β2-agonist [18, 19].

Leukotrienreceptorantagonist kan forsøges som monoterapi, men ikke ved svære symptomer [20].

Ved utilstrækkelig effekt bør man tjekke komplians, inhalationsteknik og endnu en gang gennemgå patientens miljø med henblik på at eliminere provokerende faktorer. Behandling med inhalationssteroid kan suppleres med leukotrienantagonist. Effekten af tillæg af fast daglig, langtidsvirkende β2-agonist er ikke undersøgt og er således ikke registreret til anvendelse i denne gruppe.

Steroidbivirkning

Ved 400 mikrogram inhaleret budesonid eller ækvipotente doser er der i en række studier fundet væksthæmning på 0,5-1,0 cm i det første år af inhalationssteroidbehandlingen. I et stort randomiseret studie har man påvist tilsvarende reduktion med ca 1 cm af sluthøjden i voksenalderen [21].

Man bør altid vurdere væksten ved at følge barnets højdekurve under behandling med inhaleret steroid (ca hvert halve år). Opmærksomheden henledes i den forbindelse på forsinket vækstspurt, som ses uden relation til behandlingen hos mange børn med astma.

Risikoen for bivirkninger skal ses i relation til, at lav til moderat dosis inhalationssteroid er mere effektivt end alle andre astmabehandlinger, og at man hermed er i stand til at kontrollere astmasygdommen hos de fleste børn med astma.

MONITORERING OG OPFØLGNING

Spirometri, kontrol af inhalationsteknik og dagbogsoptegnelser over symptomer, aktivitetsniveau og behov for behandling med β2-agonist bør foretages mindst 1-2 gange om året for at vurdere behovet for eventuel behandlingsjustering. Peak flow-monitorering hjemme kan anvendes som supplement, men tolkningen er vanskelig, da metoden stiller store krav til kooperation og teknik. Herudover foretages der klinisk kontrol inklusive vækstmåling, og diagnosen revurderes.

Det kan være svært at vurdere behandlingseffekten hos småbørn på grund af manglende objektive mål og det ofte sæsonbestemte sygdomsforløb. Da mange småbørn endvidere vokser fra deres symptomer, bør man med mellemrum (f.eks. hver 6.-12. måned afhængig af sværhedgrad af symptomer og sikkerhed i diagnose) forsøge seponering af den forebyggende medicin for at vurdere, om barnet fortsat har behov for behandling. Hos en del småbørn kan der ikke opnås symptomfrihed, da behandlingseffekten hos dem er betydeligt ringere end hos større børn. Særligt vil der ofte være symptomer i forbindelse med infektioner trods forebyggende behandling.

HANDLINGSPLAN VED FORVÆRRINGER

Når basisbehandlingen er fastlagt, skal patienten instrueres i, hvordan man skal forholde sig i tilfælde af akutte forværringer, og en individuel skriftlig handlingsplan bør udarbejdes til hver enkelt patient. Periodisk fordobling af dosis af inhalationssteroid i tilslutning til en akut forværring anbefales ikke (den er uden dokumenteret effekt [22] ). Den medicinske del af handlingsplanen bør derfor som udgangspunkt kun omfatte β2-agonist efter behov.

HENVISNING TIL EN SPECIALIST I BØRNEASTMA

Børn, der har utilstrækkelig effekt af inhalationssteroid i normale doser (400 mikrogram budesonid dagligt eller ækvipotente doser af et andet inhalationssteroid (Tabel 2)), bør udredes og behandles i samarbejde med en pædiater med særlig viden om behandling af astma. Det samme gælder ved atypiske symptomer, f.eks. debut af astma i de første levemåneder eller dårlig trivsel.

KORRESPONDANCE: Hans Bisgaard, Dansk BørneAstma Center, Gentofte Hospital, Ledreborg Alle 34, 2820 Gentofte. E-mail: Bisgaard@copsac.com

ANTAGET: 11. december 2012

FØRST PÅ NETTET: 18. marts 2013

INTERESSEKONFLIKTER:

:Retningslinjerne er godkendt af Dansk Pædiatrisk Selskab (DPS)’s Allergologi- og Pulmonologi-udvalg efter en revision baseret på kommentarer fra udvalget og de specialeansvarlige læger på landets børneafdelinger. DPS’ Allergologi- og Pulmonologi-udvalg bestod af Anne Helene Spannow, Frederik Buchvald, Porntiva Poorisrisak, Lone Agertoft og Sune Rubak. De specialeansvarlige læger, der kommenterede forslaget, var Susanne Halken, Lone Agertoft, Arne Høst, Lars G. Hansen, Jørn Henriksen, Margrethe Friberg, Kirsten Skamstrup Hansen, Giedre Dybmose og Vagn Brændholt.