Aterektomi for perifer arteriel sygdom – en gennemgang af et Cochranereview

Den tekniske udvikling og forbedring af såvel endovaskulært udstyr som billeddiagnostiske muligheder har ændret valget af revaskulariseringsmodalitet. Arterektomi som et alternativ til de klassiske behandlingstilbud er netop blevet gennemgået i en Cochraneanalyse [1]. Vi vil her give en kort status for behandling af perifer arteriel insufficiens (PAD) i Danmark og arterektomiens plads i denne.

PAD skyldes flowbegrænsende arteriosklerotiske forandringer i de arterier, der forsyner underekstremiteterne. PAD defineres som ankel-arm-indeks ≤ 0,90.

Prævalensen stiger med alderen, og det vurderes, at ca. 11% af de 70-årige har PAD [2]. Det er dog kun ca. 10% af dem, som har symptomer i form af claudicatio intermittens, mens 1-3% har kritisk iskæmi med hvilesmerter, sår eller gangræn, som i yderste konsekvens kan medføre amputation [3, 4]. Ca. 25% af patienterne med claudicatio intermittens vil få kritisk iskæmi med tiden. Lokalisation og udbredelse af de arteriosklerotiske forandringer og symptomernes sværhedsgrad er afgørende for, hvilken behandling der vælges/er teknisk mulig.

BEHANDLING

Ved PAD er der en bred vifte af behandlingsmuligheder, som inkluderer både medicinsk behandling, gangtræning og revaskularisering. Revaskularisering kan udføres endovaskulært (perkutan transluminal angioplastik (PTA) ± stent og arterektomi) eller som åben revaskularisering (trombendarterektomi og bypasskirurgi).

For alle patienter med PAD, både symptomatisk og asymptomatisk, er det vigtigt at optimere behandlingen af risikofaktorer. Kun patienter med symptomatisk PAD bør tilbydes revaskularisering.

Med udgangspunkt såvel i nationale som internationale guidelines bør patienter, der har claudicatio intermittens udelukkende med infraingvinale forandringer, i første omgang behandles konservativt, men enkelte patienter kan komme i betragtning til revaskularisering [4, 5]. Revaskularisering af det infraingvinale arteriegebet bør dog primært forbeholdes patienter med kritisk iskæmi.

Både The TransAtlantic Inter-Society Consensus working group [4] og Society of Interventional Radiology [6] har udarbejdet rekommandationer for behandling af arteriosklerotiske forandringer hos
patienter med kritisk iskæmi. Enslydende er, at behandlingen går fra endovaskulær mod åben revaskularisering, jo mere omfattende og diffuse de arteriosklerotiske forandringerne er.

Infraingvinal bypass med brug af patientens egen vene har gennem mange år været betragtet som guldstandard til behandling af kritisk iskæmi pga. en god holdbarhed med færre reinterventioner end PTA-behandling [7, 8]. Dog er andelen af PTA-behandlinger af både claudicatio intermittens og kritisk iskæmi steget eksponentielt over de seneste dekader drevet af de oplagte fordele ved denne minimalt invasive behandling i takt med udviklingen af bedre udstyr og mere forfinede teknikker. Denne udvikling har bevirket, at PTA-behandling p.t. ofte er førstevalg til patienter med symptomgivende PAD, såfremt det vurderes at være teknisk muligt. Arterektomi er et alternativ til de etablerede behandlingsformer og fortages i a. femoralis superficialis og a. poplitea, men også i stigende grad i de krurale kar. Ved denne teknik udbores både korte og lange stenoser samt okklusioner ved hjælp af et kateterbaseret instrument, som enten skærer, skræller eller pulveriserer de arteriosklerotiske forandringer, hvorved det intraarterielle lumen øges, og flowet bedres.

I flere små studier har man rapporteret om god holdbarhed og få komplikationer for både femoropopliteale og infrapopliteale stenoser og okklusioner [9, 10]. I Cochraneanalysen fra 2014 [1] kunne man dog ikke påvise bedre holdbarhed ved arterektomi end ved PTA ± stent ved gennemgang af de få randomiserede studier (RCT), som findes på området. Yderligere var de inkluderede RCT præget af små populationer og mangelfulde data til sammenligning af komplikationsfrekvens og amputationsrisiko.

Status er fortsat, at arterektomi er dyrere og mere tidskrævende end PTA-behandling, evidensen er mangelfuld, og teknikken har ikke vist sig at være bedre end de etablerede behandlinger.

DANMARK

Herhjemme behandles symptomgivende PAD efter de internationale og nationale kliniske retningslinjer, hvorfor revaskularisering foretages enten ved åben kirurgi med trombendarterektomi eller bypass eller endovaskulært med PTA ± stent [4, 5].

Der foretages p.t. 3.800 karkirurgiske rekonstruktioner for symptompgivende PAD årligt, og tal fra karbasen (www.karbasen.dk) viser, at antallet har været støt stigende gennem de seneste ti år (Figur 1). Stigningen er sket på det endovaskulære område, mens det samlede antal åbne operationer har været uændret. I 2013 udgjorde PTA-procedurer 56% (2.124) og operationer 44% (1.104) mod henholdsvis 37% (1.174) og 63% (1.109) i 2004.

Hovedparten er foretaget som PTA ± stent i a. iliaca (78%), mens de resterende 22% af procedurerne er udført mere perifert. Specielt PTA-behandling af arterierne på fod og crus udgør en større andel af det samlede antal PTA-procedurer for symptomgivende PAD og udgjorde i 2013 6% mod < 1% i 2004.

Mens antallet af operationer ikke er ændret i samme tidsperiode, er der sket en ændring i typen af indgreb. Der foretages færre bypassoperationer, men antallet af trombendarterektomier er mere end fordoblet, hvilket ligger fint i tråd med den endovaskulære udvikling, da trombendarterektomi og PTA ofte kombineres i en hybridprocedure.

Alt tyder på, at denne udvikling vil fortsætte, og behandlingen af symptomgivende PAD i stigende grad vil blive fortaget endovaskulært med PTA ± stent, i stedet for operativt med bypasskirurgi. Ligesom ved bypasskirurgi er indikationen for infraingvinal PTA ± stent primært kritisk iskæmi. I 2013 blev 75% af de infraingvinale PTA-procedurer foretaget på indikationen kritisk iskæmi, 18% på claudicatio intermittens og de sidste 7% på anden indikation.

KONKLUSION

Arterektomi udføres ikke i Danmark. Landets karkirurgiske centre har i overensstemmelse med resultaterne i det nyligt publicerede Cochranereview bedømt, at evidensgrundlaget p.t. ikke er til stede, da arterektomi hverken har vist bedre holdbarhed, færre komplikationer eller færre amputationer end PTA-
behandling, samtidig med at der mangler studier med lang opfølgningstid. Yderligere er den både dyrere og mere tidskrævende end PTA ± stent. Om arterektomi har en plads i behandlingen af symptomgivende PAD er usikkert. Arterektomi er teoretisk tillokkende og kan muligvis tilbydes nogle få selekterede patientgrupper i fremtiden, hvis den manglede evidens tilvejebringes.

Korrespondance: Louise Skovgaard Londero, Hjerte-, lunge- og karkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C.
E-mail: louise.skovgaard.londero@rsyd.dk

Antaget: 29. januar 2015

Interessekonflikter: