Atypisk årsag til scapula alata på baggrund af eksostose på scapula

Scapula alata er defineret ved, at den mediale kant af scapula prominerer ud fra den bagre thoraxvæg [1] - en tilstand, der første gang blev beskrevet af franskmanden Velpeau i 1837 [2].

Symptomerne er oftest milde, men der kan være smerter, bevægeindskrænkninger eller nedsat kraft. Den hyppigste årsag er nedsat kraft i m. serratus anterior, som udspringer fra costae 1-9 og insererer på hele margo medialis af scapula og derved holder scapula ind til thorax [3]. Scapula alata kan have adskillige årsager som diskuteres senere.

Sygehistorie

En 12-årig dreng blev henvist til en pædiatrisk afdeling. Familien fortalte, at de gennem de seneste fire år havde bemærket, at højre skulderblad sad tiltagende »underligt« og prominerede mere ud end det venstre. De seneste par år havde patienten haft tiltagende smerter fra skulderbladet, særligt ved boldspil og badminton. Anamnestisk var der ikke holdepunkt for tidligere traume. Ved den objektive undersøgelse fandt man asymmetriske scapulae, især ved fleksion i skulderen fulgte scapula med ud. En neurologisk undersøgelse viste normale forhold.

Patienten blev henvist til elektrofysiologisk undersøgelse, hvor der fandtes normale elektromyografiske forhold i m. serratus anterior og m. trapezius samt normale ledningsforhold i n. thoracicus longus og n. accessorius. For at udelukke aplasi af m. rhomboideus blev der foretaget en magnetisk resonans-skannning, hvor man fandt normale forhold i m. rhomboideus, men til gengæld fandt man en bredbaset eksostose på ca. 30 mm på ventralsiden af scapula.

Patient blev henvist til en ortopædkirurgisk afdeling, tumorsektoren, hvor der præoperativt blev foretaget en tredimensional rekonstruktion ved hjælp af computertomografi (Figur 1 ). Tomografien viste eksostose, som herefter blev fjernet operativt. Det histopatologiske svar viste benignt osteokondrom. Efter en kort rehabilitering blev patienten symptomfri.

Diskussion

Generelt findes der fire årsager til scapula alata.

1) Den hyppigste er nervepåvirkning, oftest parese af m. serratus anterior på grund af skade eller nedsat funktion af n. thoracicus longus [3]. Nerveskader skyldes oftest traumer, som udgør op mod 26% [2], men nervepåvirkningen kan være forårsaget af neurologiske sygdomme som Guillain-Barrés syndrom [4]. Mange tilfælde er idiopatiske; i en opgørelse beskrives op mod 17% [3]. N. thoracicus longus udspringer fra costae 5-7, hvorefter den perforerer m. scalenius medius og løber profund for klaviklen. Ved costae 4-5-niveau bryder den frem og løber anteriort for m. latissimus dorsi, her er den kun dækket af hud og subcutis, hvilket gør den meget sårbar for traumer. De idiopatiske nerveskader menes at skyldes tryk på nerven fra muskler, især m. scalenius, men også de større muskler, der findes i dens nærhed. Hård sportsaktivitet og repetitivt arbejde er vist at kunne være udløsende årsag [3]. Men skade på n. accessorius, der innerverer deltoideus, samt n. dorsalis scapula, der innerverer m. rhomboideus, kan være årsagen.

2) En årsag til scapula alata kan også være muskeldysfunktion på en af de tre ovennævnte muskler som følge af traume, dystrofi eller aplasi.

3) Tilstanden kan ses ved knogledefekt pga. skoliose, fraktur af klaviklen eller acromion, eller som i ovennævnte case med osteokondrom.

4) Den sidste årsag er degenerative eller inflammatoriske ledsygdomme, der fører til muskelkontrakturer [1].

Osteokondrom som årsag til scapula alata forekommer sjældent, men fænomenet er beskrevet i litteraturen [5]. Osteokondromer er den hyppigste benigne knogletumor og udgør 35-46% af alle benigne knogletumorer. Den hyppigste lokalisation er på de lange rørknogler, og de opstår oftest i livets anden dekade. Væksten stopper sammen med lukning af epifyseskiven, hvorfor man ved vækst i voksenlivet bør få mistanke om malignitet. Osteokondromer på scapula udgør 3-4% af alle osteokondromer [5]. Kirurgisk fjernelse af osteokondromer giver gode resultater med efterfølgende god funktion og sjældent recidiv [5].

Konklusion

Skade på n. thoracicus longus med følgende parese af m. serratus anterior er den hyppigste årsag til scapula alata, men der findes andre årsager, som bør overvejes differentialdiagnostisk. I dette tilfælde var det et osteokondrom, der ikke kunne diagnosticeres ved de sædvanlige udredningsundersøgelser.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Peter Krogh Fjeldborg, Flintebakken 24, 8240 Risskov. E-mail: peterfjeldborg@yahoo.dk

Antaget: 14. april 2011

Først på nettet: 18. juli 2011

Interessekonflikter: ingen