Atypisk femurfraktur hos en patient uden bisfosfonatbehandling

Siden 2005 har der været tiltagende opmærksomhed på en type femurfrakturer med specifikke karakteristika, såkaldt atypiske frakturer. Frakturerne er lokaliseret i femurdiafysen eller subtrokantært, men udgør kun en mindre del af frakturerne i denne del af femur. Interessen skyldes en mistanke om, at frakturerne kan være en følge af bisfosfonatbehandling. Vi beskriver her en atypisk fraktur hos en patient, som ikke havde været i forudgående bisfosfonatbehandling.

Sygehistorie

En 81-årig kvinde blev indlagt på en medicinsk afdeling på grund af smerter i højre hofte. Et fald et år tidligere havde medført forbigående smerter i hoften. Elleve dage før indlæggelsen havde patienten været til fysioterapi med hofteøvelser. Siden havde der været kraftige smerter i højre hofte, når hun forsøgte at støtte på benet. Ved den objektive undersøgelse blev der fundet fri aktiv og passiv bevægelighed i hofte- og knæled uden smerter. En almindelig røntgenundersøgelse af hofterne og bækkenet viste ikke tegn på fraktur.

To dage efter indlæggelsen faldt patienten ved forflytning mellem stol og seng. En akut røntgenundersøgelse viste herefter en disloceret, subtrokantær, højresidig hoftefraktur (Figur 1 ). Frakturen blev efterfølgende osteosynteret med glideskrue og marvsøm.

Der var i anamnesen ingen tidligere lavenergifrakturer eller malignitet, men patienten havde tidligere haft ulcus ventriculi. Hun havde i 15 år efter menopausen været i behandling med østrogensubstitution, men var ved indlæggelsen hverken i østrogen- eller protonpumpehæmmerbehandling. Hun var ikke tidligere blevet behandlet med glukokortikoid eller bisfosfonater, og der var intet holdepunkt for osteomalaci, idet biokemiske undersøgelser af niveauerne af Ca-ion (1,21 mmol/l), basisk fosfatase (77 U/l), parathyroideahormon (4,4 pmol/l) og 25-hydroxy-vitamin D 3 + D 2 (74 nmol/l) alle viste normale forhold. Både alanintransaminase- og kreatininniveauet var i normalområdet.

Ved kontrol i ortopædkirurgisk ambulatorium fire og en halv måned senere blev frakturen ved røntgenkontrol beskrevet som værende helet.

Diskussion

Subtrokantære frakturer og frakturer i femurdiafyse udgør tilsammen omkring 10% af alle frakturer i femur [1]. De seneste fem år er der beskrevet en række enkelttilfælde samt mindre patientserier med en specifik type af subtrokantære/diafysære frakturer efter længerevarende bisfosfonatbehandling.

Disse atypiske frakturer er også beskrevet hos ikkebisfosfonatbehandlede patienter, og patogensen er fortsat uafklaret. I et notat af 18. april 2011 advarer Lægemiddelstyrelsen om, at bisfosfonatbehandling kan føre til atypiske lårbensfrakturer, og opfordrer læger og patienter til at anmelde sådanne frakturer til Lægemiddelstyrelsen.

En ekspertgruppe nedsat af the American Society for Bone and Mineral Research har foreslået fem hovedkriterier, som skal være til stede, samt syv ikkeobligate kriterier, som kan være til stede ved atypisk fraktur [1]. Patienten i sygehistorien opfyldte alle fem hovedkriterier for diagnosen. Derudover havde hun prodromalsymptomer og fortykket corticalis i femurskaftet.

I et kohortestudie fra 2010 med patienter ≥ 50 år var ca. 16% af alle subtrokantære/diafyse lavenergifrakturer atypiske, svarende til 1,1% af samtlige femurfrakturer. Kun halvdelen af patienterne med atypisk fraktur var i bisfosfonatbehandling [2 ].

Reanalyse af tre store, randomiserede, bisfosfonatstudier (FIT, FLEX og HORIZON) har ikke vist signifikant øget risiko for atypiske frakturer i en observationsperiode på op til ti år [3]. Ligeledes har man i flere registerundersøgelser ikke kunnet påvise en sådan sammenhæng [1, 4]. Derimod har man i et case-kontrol-studie med 716 kvinder med subtrokantære frakturer/diafysære frakturer påvist en signifikant øget risiko for disse frakturer efter mere end fem års bisfosfonatbehandling [5]. Endvidere har man i to meget store epidemiologiske studier påvist aftagende hyppighed af pertrokantære frakturer/collumfrakturer over en tiårig periode efter introduktion af bisfosfonatbehandling samtidig med at der forekom en stabil eller stigende hyppighed af subtrokantære/diafysære frakturer [1]. Det ændrede frakturmønster er tidsmæssigt korreleret til det øgede forbrug af bisfosfonatbehandling, selvom en kausal sammenhæng ikke er påvist.

Der er således fortsat en række forhold, som er uafklarede. Den sande hyppighed af frakturerne er ukendt. Risikofaktorerne bør om muligt klarlægges nærmere, og særligt udsatte patienter bør identificeres. Patogenesen kendes ikke og må søges afklaret, ligesom en eventuel begrænsning i varigheden af bisfosfonatbehandling skal bestemmes.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Henrik Michael Hansen , Endokrinologisk Afsnit (541), Hvidovre Hospital, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre. E-mail: henrikmhansen@mail.dk

ANTAGET: 3. august 2011

FØRST PÅ NETTET: 19. september 2011

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Shane E, Burr D, Ebeling PR et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal fem-oral fractures: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2010;25:2267-94. DOI: 10.1002/jbmr.253
2. Giusti A, Hamdy NAT, Dekkers OM et al. Atypical fractures and bisphosphonate therapy: a cohort study of patients with femoral fracture with radiographic adjudication of fracture site and features. Bone 2011;48:966-71.
3. Black DM, Kelly MP, Genant HK et al. Bisfosfonates and fractures of the subtrochanteric og diaphyseal femur. N Engl J Med 2010;362:1761-71.
4. Abrahamsen B, Eiken P, Eastell R. Cumulative alendronate dose and the long-term absolute risk of subtrochanteric and diaphyseal femur fractures: a register-based national cohort analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:5258-65.
5. Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN et al. Bisphosphonate use and the risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women. JAMA 2011;305:783-9.