Atypisk subkutan præsentation af basocellulært karcinom

Basocellulært karcinom (BCC) er den hyppigste cancer i Danmark med en årlig incidens på ca. 12.000. Karakteristisk for BCC er, at den vokser langsomt og praktisk talt aldrig metastaserer. Disponerende faktorer er primært UV-stråler, men alder, immunsuppression og hudtype I, jf. Fitzpatrick, har også betydning [1]. Et BCC har typisk en perlemorsglinsende voldformet rand, teleangiektasier og central ulceration. Patofysiologisk deriverer BCC fra pladeepitel i epidermis, hvor tumorceller efterligner cellerne i stratum basale og inddeles i subtyper ud fra vækstmønster. De hyppigste subtyper er karakteriseret af superficielt, nodulært og morfeaformt vækstmønster, sidstnævnte er kendetegnet ved diffus og aggressiv vækst. Et højrisiko-BCC opfylder
≥ 2 af følgende kriterier: størrelse (> 2 cm), lokalisation (læbe, skalp, øjenlåg, øre og næse), subtype (morfea) og recidiv, der er lokaliseret på hoved eller hals [2]. Primærbehandling af et højrisiko-BCC er excision eller stråleterapi, afhængigt af lokalisation og størrelse. Et lavrisiko-BCC kan behandles mere skånsomt med
curettage, imiquimod, kryobehandling og fotodynamisk terapi. Hos asymptomatiske patienter med et lavrisiko-BCC anbefales oftest en resektionsafstand på mindst 3-5 mm, og særligt hos ældre og komorbide patienter
er en mindre aggressiv behandlingstilgang ønskelig
[1-4].

SYGEHISTORIE

En 78-årig kvinde blev henvist til en plastikkirurgisk afdeling med en subkutan tumor ved venstre nasolabialfure. Hun havde 18 år tidligere fået foretaget en frysevejledt radikal excision af et nodulært BCC på samme lokalisation, hvor tumor dog var med kort afstand til den profunde resektionsrand. Postoperativ opfølgning
i fem år var uden tegn på recidiv, hvorfor patienten overgik til egenkontrol. Hun bemærkede efter ca. 14 år en tiltagende hårdhed under arret og søgte læge. Huden var intakt og upåfaldende fraset hårdheden, hvorfor man initialt havde mistanke om arvævsdannelse.
Efter nogle år blev tumoren større, og for at udelukke hoved-hals-cancer blev hun henvist til en øre-næse-hals-afdeling. Ved et finnålsaspirat påvistes der karcinomceller, og samtidig viste en MR-skanning en subkutant beliggende tumor på 37 × 23 × 21 mm uden indvækst i muskelfascie (Figur 1A). Patienten blev henvist til en plastikkirurgisk afdeling på mistanke om recidiv. Hun havde monosymptomatisk vækst gennem 3-4 år uden hudaffektion på noget tidspunkt. Behandlingen var eksstirpation af tumoren og resektion af overskydende hud (Figur 1B-D). Den histologiske diagnose var et subkutant BCC, som var fjernet radikalt.

DISKUSSION

Patienten i sygehistorien havde ved primæroperationen et lavrisiko-BCC, der var tilgængelig for excision. Efter gældende anbefalinger kunne hun observeres på trods af, at risikoen for recidiv var øget, da tumoren havde kort afstand til resektionsranden profund [2, 3]. Ved begyndende fortykkelse af arret kunne mistanken om recidiv være rejst, men grundet intakt hud og atypisk lokalisation subkutant, samt at det primære BCC var fjernet 14 år forinden, blev mistanken ikke rejst.

Subkutant BCC uden epidermal komponent er sjældent, og der er kun et tilfælde af primær subkutant BCC beskrevet i litteraturen [5]. En forklaring på den atypiske lokalisation hos patienten i sygehistorien kunne være iatrogen spredning under primæroperationen, mens den korte afstand til den profunde resektionsrand kunne give mistanke om manglende radikalitet ved primæroperationen på trods af radikal excision ved histologisk vurdering. Selv ved radikal excision af BCC er
recidivrisikoen stadig < 5% [1, 3, 4], mens der ved radikal excision med kort afstand til resektionsranden (2-5 mm) ses recidiv hos 15-18% i løbet af 2-5 år [3]. Desuden er der øget risiko for recidiv ved kort afstand til profunde resektionsrand eller ved et BCC > 2 cm
[2, 3]. Et sent recidiv af BCC eller nyt primært BCC kan ligeledes overvejes, men er mindre sandsynligt pga. den subkutane placering i relation til cikatricen og den lave incidens af primært subkutant BCC [5].

Patienten i sygehistorien fik symptomer efter 14 år, mens diagnosen først blev verificeret efter 18 år. Ved excision af et BCC med manglende radikalitet i de laterale rande er der risiko for recidiv hos op mod 50%. Ved manglende radikalitet kan man ved et lavrisiko-BCC stadig observere, mens patienter med et højrisiko-BCC skal tilbydes reexcision eller stråleterapi [2, 3]. Det kan være vanskeligt at vurdere, hvor aggressiv behandling der er nødvendig. Derfor bør behandlingen individualiseres afhængigt af risikoklassificering af BCC og patientens performancestatus. Ved fjernelse af et lavrisiko-BCC ved anden modalitet end excision, hvor man ikke kan vurdere radikaliteten ved histologi, bør man observere med henblik på recidiv.

Man kan med fordel observere patienter efter radikal excision af BCC med kort afstand til resektionsranden, men det er vigtigt at informere om risiko for recidiv og instruere patienter i egenkontrol, særligt efter ekscision af BCC med kort afstand til resektionsranden profund. Iatrogen spredning eller persisterende BCC må haves in mente ved nyopstået subkutan tumor i forbindelse med en cikatrice.

Korrespondance: Sine Holst-Albrechtsen.
E-mail: sinho@regionsjaelland.dk

Antaget: 15. juni 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 28. august 2017

Interessekonflikter: ingen.