Autolog rekonstruktion med dybe vener ved infektion i syntetiske karproteser

Proteseinfektion er en alvorlig komplikation i forbindelse med karkirurgiske rekonstruktioner. Behandling af infektionen er afgørende, da den ubehandlet vil medføre sepsis, blødning og i værste fald død. Incidensen af proteseinfektioner anslås at være 1-6% [1].

Infektion, der involverer syntetiske proteser, kan debutere fra ganske kort tid efter implantationen til adskillige år senere [1]. Autolog rekonstruktion med anvendelse af patientens egne dybe vener som protesemateriale er ikke tidligere beskrevet i den danske medicinske litteratur.

Sygehistorier

I. En 66-årig kvinde blev henvist pga. recidiverende abces- og fisteldannelse i højre lyske samt pseudoaneurisme i venstre lyske. Hun havde syv år tidligere fået indopereret en syntetisk bukseprotese pga. svær claudicatio intermittens. Der var klinisk mistanke om, at infektionen involverede protesen, og dette blev verificeret ved hjælp af magnetisk resonans (MR)-skanning og leukocytskintigrafi. Patienten afslog i første omgang udskiftningsoperation. Efter et år tilkom der atter abcesdannelse, og patienten var nu indstillet på operation.

Patientens vv. femorales blev høstet fra lysken til vena poplitea. Den inficerede bukseprotese blev fjernet, og en ny bukseprotese blev konstrueret af patientens egne femoralvener. Bortset fra overfladisk hudnekrose på venehøstområdet på venstre femur var det postoperative forløb ukompliceret. Der blev foretaget kontrol med computertomografi (CT) tre måneder og 12 måneder efter indgrebet. Patienten blev sidst set til klinisk kontrol 24 måneder postoperativt (Figur 1).

II. En 53-årig mand med kritisk iskæmi af begge underekstremiteter fik isat en aksillobifemoral dacronprotese. Efter gentagne kirurgiske revisioner blev protesen fem uger efter den primære implantation konstateret paninficeret med Psuedo-monas aeruginosa. Ved en ny operation blev den isatte syntetiske graft fjernet og en patientens vv. femorales blev anvendt til konstruktion af en artobifemoral bukseprotese. Det post-operative forløb var ukompliceret og patienten blev udskrevet efter to uger. En CT tre måneder postoperativt viste normale forhold. Patienten var i fuldstændigt velbefindende ved kontrol efter seks måneder.

III. En 66-årig mand fik fem år efter operation for abdominalt aortaaneurisme proteseinfektion og desuden et 5 cm stort aneurisme på venstre a. iliaca interna. Ved anvendelse af patientens vv. femorales blev en autolog bukseprotese isat til erstatning for den oprindeligt isatte syntetiske protese. Iliaca interna-aneurismet blev samtidig fjernet. Det postoperative forløb var ukompliceret, og patienten blev udskrevet efter to uger. En CT viste normale forhold, og patienten var i velbefindende ved kontrol efter tre måneder.

Diskussion

Ved infektioner, der involverer syntetiske karproteser, er det eneste kurative behandlingsprincip fjernelse af den inficerede protese. Det er oftest nødvendigt at anlægge en ny bypass for at undgå amputation. Traditionelt placeres den nye bypass uden om det inficerede område. Det er ofte af tekniske og anatomiske årsager umuligt at undgå de primært inficerede felter, hvilket er med til at begrænse metodens anvendelig- hed [1, 2]. Det er derfor forsøgt at erstatte inficerede proteser (in situ) med hhv. syntetiske allografter og autologe grafter.

Syntetiske grafter, der inopereres i et urent felt, vil reinficeres, og forsøg med antibiotikabehandlede grafter har ikke givet overbevisende resultater.

Allografter (cryopreserverede arterier) har en tendens til degeneration, og er ikke resistente mod infektion [1, 2].

Autologe grafter har derimod flere åbenlyse fordele: Det autologe væv har ingen antigenicitet, og funktionen og holdbarheden har været overbevisende i flere relativt nyligt publicerede studier [2-4]. Med den lave infektionstendens og i tillæg den lave reinfektionstendens er autologe grafter ideelle til behandling af infektioner, der involverer syntetiske karproteser.

Der er få steder, hvor man kan høste autologt materiale til rekonstruktioner i det aortoiliakale arteriesegment. An-vendelse af v. saphena magna, der har været forsøgt brugt bl.a. her i landet [5], har vist sig at være utilfredsstillende [2]. V. femoralis derimod har en passende størrelse og vides nu at kunne høstes, uden at det fører til alvorlige komplikationer. Den oftest forbigående ødemtendens kan behandles med kompressionsstrømper [2].

Konklusion

Rekonstruktion med dybe vener synes at være et velfungerende behandlingsprincip ved infektioner, der involverer syntetiske karproteser.

Jesper Laustsen, Hjerte-, lunge-, karkirurgisk Afdeling T, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N. E-mail: laustsen@dadlnet.dk

Antaget: 12. december 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet