Avanceret genoplivning af voksne

I slutningen af 2005 offentliggjorde International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) og European Resuscitation Council (ERC) nye evidensbaserede anbefalinger for hjerte-lunge-redning (HLR) [1-3]. Disse kliniske retningslinjer er baseret på en gennemgang af ny, videnskabelig evidens og en international konsensus. Denne statusartikel er en af tre danske artikler, hvori de nyeste retningslinjer inden for genoplivning gennemgås [4, 5]. I denne artikel gives retningslinjerne for avanceret genoplivning af voksne, og den er samtidig Dansk Råd for Genoplivnings (DRG) anbefalinger i Danmark.

Væsentlige ændringer

Den avanceret genoplivning er en fortsættelse af den basale HLR med hjertemassage og ventilationer og omfatter foruden avanceret luftvejshåndtering, farmakologisk behandling og afhængig af hjerterytmen manuel defibrillering, ekstern pacing, udredning og behandling af reversible årsager samt efter vellykket genoplivning post-resuscitation care i form af terapeutisk hypotermi, yderligere udredning af ætiologi og behandling af årsager.

Den avancerede genoplivning omfatter herudover en række specielle situationer såsom drukning, svær tilskadekomst, hypotermi, hvortil der dog henvises til ERC's rekommandationer [6].

Der er i de nye rekommandationer for avanceret genoplivning lagt stor vægt på tidlig, vedvarende og effektiv hjertemassage samt ventilation for at sikre oxygenering. Hjertemassage og ventilation skal ske med færrest mulige pauser. Kvaliteten af den eksterne hjertemassage falder hurtigt, og det anbefales at foretage skift af personen, der giver hjertemassage, hvert andet minut, hvis muligt.

Dette sker på baggrund af analyser af data, der er hentet fra automatiske eksterne defibrillatorer og viser, at effekt af defibrillering sjældent opnås, hvis defibrillering efter få minutters hjertestop ikke forudgås af effektiv hjertemassage [7]. Samtidig viser resultaterne af nye undersøgelser, at selv professionelle behandlere har lange perioder uden massage og ventilation [8].

Avanceret genoplivning

Algoritmen for avanceret genoplivning fremgår af Figur 1.

Efter erkendt hjertestop skal der straks kaldes hjælp og basal HLR indledes. Så hurtigt som muligt tilsluttes en defibrillator med henblik på at vurdere elektrokardiogram (ekg)-rytmen og dermed den videre behandlingsstrategi. Mens HLR pågår uden pauser, søges og behandles reversible årsager til hjertestop. Behandling sker i sekvenser på to minutter med hjertemassage og ventilation. Efter to minutter vurderes ekg-rytmen og evt. puls.

Stødbare rytmer - ventrikelflimmer og pulsløs ventrikulær takykardi

Ved stødbare rytmer - ventrikelflimmer (VF) og pulsløs ventrikulær takykardi (pVT) gives der straks et ikkesynkroniseret direct current (DC)-stød. Ved tvivl om hvorvidt rytmen er fin ventrikelflimmer eller asystoli, skal der ikke gives DC-stød, men fortsættes med HLR i to minutter, hvorved chancen for efterfølgende effekt af stød øges.

Det anbefales at anvende bifasiske defibrillatorer, hvor dette er muligt. DC-stød gives som enkeltstød. Den anvendte energimængde afhænger af den pågældende defibrillator, men bør typisk være 150-200 J ved første stød. Ved efterfølgende DC-stød øges styrken op til 360 J. Ved anvendelse af monofasisk defibrillator gives der altid stød med 360 J.

Straks efter afgivelse af DC-stød genoptages basal HLR, uden at der bruges tid på at vurdere effekten af stød på rytmen. Selv efter vellykket defibrillering med potentiel pulsgivende ekg-rytme er der sjældent sufficient kontraktilitet, hvorfor cirkulationen skal støttes med hjertemassage.

Efter to minutter vurderes rytme og evt. puls på ny. Ved fortsat stødbar rytme gives andet stød, og basal genoplivning fortsættes i to minutter. Ved fortsat stødbar rytme gives der adrenalin umiddelbart efterfulgt af et tredje stød og igen to minutters hjertemassage og ventilation.

Er der fortsat en stødbar rytme efter yderligere to minutters HLR, gives der amiodaron 300 mg intravenøst (i.v.) umiddelbart efterfulgt af fjerde stød. Indgift af amiodaron 150 mg kan gentages, og der kan evt. fortsættes med infusionsbehandling.

I det videre forløb med fortsat stødbar rytme alterneres der mellem to minutter HLR og defibrilleringsforsøg. Behandlingssekvens for stødbare rytmer fremgår af Figur 2.

Ikkestødbare rytmer

Ikkestødbare rytmer omfatter pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) og asystoli. Ved asystoli kontrolles der for evt. fejlkilder (elektrodekontakt, forstærkning og afledning). Ved ikkestødbare rytmer gives der adrenalin, så snart der er etableret en intravenøs adgang. Ved asystoli og PEA med frekvens under 60 gives der 3 mg atropin i.v. som engangsdosis.

Ved atrioventrikulært blok og evt. ved asystoli kan der forsøges ekstern pacing.

Ventilation og oxygenering

Ventilation kan ofte foregå som maskeventilation, men for at sikre maksimalt ilttilbud og begrænse risikoen for aspiration bør patienten endotrakealintuberes hurtigst muligt af kvalificeret personale. Intubation må ikke forsinke defibrillering, og varigheden af intubationsforsøg skal begrænses mest muligt. Efter intubation forsættes der med hjertemassage uden pauser og uafhængig af ventilationen, hvorved det koronare perfu-sionstryk opretholdes vedvarende. Korrekt intubation bør kontrolleres med måling af end-tidal CO2 under samtidig hjertemassage. Ventilation med brug af larynxmaske er et alternativ til maskeventilation eller kan benyttes, hvis endotrakeal-intubation ikke er mulig.

Patienterne må ikke hyperventileres. Ventilationsfrekvensen bør være ca. ti pr. minut, når patienten er intuberet.

Farmakologisk behandling

Der er ingen videnskabelig evidens for, at en enkeltstående farmakologisk behandling i forbindelse med hjertestop øger overlevelse til udskrivelse fra hospital. Lidocain anses nu for at være obsolet.

Administrationsvej

Den foretrukne administrationsvej er via en perifer i.v.-adgang. I.v.-adgang etableres, så snart der skal gives farmakologisk behandling eller volumenekspansion. Alternativt kan administration af visse farmaka ske endotrakealt, men da i andre doser, eller intraossøst, specielt hos børn.

Adrenalin

Adrenalins effekt i hjertestopbehandling er ikke dokumenteret i o utcome-studier, men en gavnlig effekt har traditionelt været tilskrevet en kombineret alfa- og betaadrenerg effekt med systemisk vasokonstriktion og en relativ øgning i koronar og cerebral perfusion. En række bivirkninger er dog veldokumenterede herunder en arytmogen effekt og øget iltforbrug og nedsat kontraktilitet ved større doser.

Det anbefales at give 1 mg adrenalin i.v. hvert 3.-5. minut svarende til hver anden cyklus. Ved stødbare rytmer gives adrenalin først ved indledningen af tredje behandlingscyklus. Ved ikkestødbare rytmer gives adrenalin, så snart der er intravenøs adgang.

Amiodaron

Amiodaron er førstevalgsantiarytmikum ved VF/pVT undtagen ved torsades de pointes. Amidoaron gives i.v som bolus på 300 mg efterfulgt af supplerende 150 mg i.v. og evt. fortsat infusionsbehandling med 900 mg over 24 timer.

Magnesium

Ved behandlingsresistent VF/pVT kan magnesium overvejes som 8 mmol som i.v. bolus evt. gentaget.

Atropin

Ved asystoli og PEA med frekvens under 60 pr. minut gives der 3 mg atropin i.v. som engangsdosis.

Calcium

Calcium er indiceret ved hyperkaliæmi og hypokalcæmi og gives som 5 mmol i.v. evt. gentaget.

Natriumbicarbonat

Anvendelse af bicarbonat som led i hjertestopbehandling rekommanderes kun ved samtidig hyperkaliæmi eller overdosering med tricycliske antidepressiva. Rutinemæssig anvendelse og anvendelse efter spontant kredsløb anbefales ikke.

Reversible årsager

Der er vigtigt ved alle former for hjertestop at identificere en evt. tilgrundliggende ætiologi og at korrigere reversible årsager til hjertestoppet (Figur 1).

Årsager, der skal overvejes, er: hypoxi, hypovolæmi, hypotermi, metabolisk acidose, elektrolytforstyrrelser specielt hyper- og hypokaliæmi og hypokalcæmi, forgiftning, perikardietamponade, trykpneumothorax, lungeembolus og akut myokardieinfarkt med svært nedsat cardiac output. Behandlingen rettes efter den mistænkte årsag.

Postresuscitationsfase

Efter vellykket genoplivning fortsættes monitorering og behandling af patienten afhængig af den udløsende årsag, og herunder vurderes indikation for akut perkutan koronarintervention (PCI).

Behandlingen i øvrigt er typisk symptomatisk i form af respirationsunderstøttelse, evt. sedation og understøttelse med inotropika og kontrol af blodsukkerværdier, kontrol af feber samt udredning. Resultaterne af flere undersøgelser tyder på, at såvel hyperglykæmi som forhøjet temperatur er associeret med dårligt udfald, men der foreligger endnu ingen klinisk kontrollerede undersøgelser.

Terapeutisk hypotermi

Terapeutisk hypotermi er undersøgt i to klinisk kontrollerede studier [9, 10]. Patienter, der forbliver bevidstløse efter i øvrigt vellykket genoplivning efter VF eller pVT uden for hospital, skal behandles med nedsættelse af kernetemperaturen til 32-34 °C i 12-24 timer. Behandlingen bør indledes hurtigst muligt. En tilsvarende behandling kan overvejes ved vellykket genoplivning hos børn eller voksne, der er bevidstløse og genoplivet efter en ikkestødbar rytme uden for hospital eller efter hjertestop på hospital. Hypotermibehandling kan gennemføres med forskellige noninvasive eller invasive teknikker, men den bedste metode er ikke afklaret.

Freddy K. Lippert, Akut Medicin og Sundhedsberedskab, Koncern Plan og Udvikling, Region Hovedstaden, DK-3400 Hillerød. E-mail: lippert@regionh.dk

Antaget: 23. juli 2007

Interessekonflikter: Ingen

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.