Avanceret smertebehandling under fødslen

Fødselssmerter opleves af de fleste fødende kvinder som stærke og intense. Mange undersøgelser har vist, at flertallet af kvinder beskriver deres fødselssmerter som meget stærke eller uudholdelige, og kun en meget lille del af de fødende oplever kun lette smerter [1].

Smerteoplevelsen kan påvirkes af veernes styrke
og varighed, mekaniske forhold og kvindens psykiske tilstand. Angst og spænding kan forværre smerteoplevelsen. Fødselssmerter er dog ikke påvist at have afgørende betydning for kvindens samlede oplevelse af fødslen. Det er derimod af stor betydning, at kvindens egne ønsker om smertebehandling og fødselsforløb bliver hørt og respekteret af personalet på fødeafdelingen [2].

Smertelindring af den fødende omfatter information, psykologisk støtte, afspænding, varme bade, lettere farmakologisk smertelindring (lattergas), nerveblokader (epidural-, pudendus- og sakralblokade [3] (Figur 1) eller intravenøst givet opioid, f.eks. remifentanil.

I det følgende beskrives smertefysiologien ved en normal fødsel. Dernæst gennemgås farmakologisk smertelindring med remifentanil og epiduralblokade, som, i modsætning til de fleste andre behandlingstilbud, har en veldokumenteret effekt på fødselssmerter.

Mens epiduralblokade tilbydes på alle danske fødesteder, anvendes remifentanil endnu kun enkelte steder i Danmark.

SMERTEFYSIOLOGI

Smerter i fødslens første stadium, udvidelsesfasen, stammer primært fra udvidelsen af det nedre uterine segment og cervix uteri. Smerterne herfra transmitteres via viscerale afferente nervefibre sideløbende med de sympatiske nerver ind i medulla spinalis i segmenterne T10-L1. Sent i første stadium og i fødslens andet stadium, uddrivningsfasen, skyldes smerterne distension af bækkenbund, vagina og perineum. Disse smerter transmitteres via somatiske nervefibre, overvejende
n. pudendus, til de sakrale segmenter af medulla spinalis i S2-S4.

Ved kejsersnit involveres der yderligere nociceptive smertebaner. I smerterne i forbindelse med hudincision indgår dermatomer fra T11-T12, mens sensoriske fibre fra abdominale viscera og peritoneum kan omfatte medulla op til T5-niveau. En velfungerende sympatikusblokade (spinal eller epidural) ved kejsersnit skal derfor omfatte alle segmenter fra T5 til S4.

REMIFENTANIL

Remifentanil er et syntetisk opioid med egenskaber, der gør det velegnet som fødselsanalgesi [4]. I modsætning til alle andre opioider er halveringstiden meget kort (2-3 min). Den analgetiske effekt af remifentanil som fødselsanalgesi er dokumenteret i en lang række randomiserede studier [5]. Sammenfattende kan det konkluderes, at remifentanil er mindre effektivt end epiduralblokade [6].

Remifentanil administeres som intravenøs patientkontrolleret bolusindgift med eller uden baggrundsinfusion. Timingen af bolusindgiften er altafgørende for effekten, idet effekten af en bolus topper 1-2 min efter indgiften. Da en ve typisk varer 60-80 s, vil en given bolus have effekt på den efterfølgende ve.

I Danmark anvendes remifentanil kun få steder til fødende, men det kan være et godt alternativ til patienter, der ikke kan tilbydes en fødeepiduralblokade, f.eks. pga. koagulationsforstyrrelser eller antikoagulansbehandling. Anvendelsen af remifentanil kræver en kontinuerlig observation og monitorering af kvinden, idet der er beskrevet tilfælde med såvel respirationsdepression som respirations- og hjertestop [7]. Dette nødvendiggør kontinuerlig tilstedeværelse af en fagperson, som har den fornødne uddannelse og træning i at observere og behandle opioidoverdosering. Den fødende skal desuden som minimum monitoreres kontinuerligt med en iltsaturationsmåler (pulsoximetri). Behandlingen med remifentanil kræver derfor flere ressourcer end epiduralanalgesi.

EPIDURALANALGESI

Epiduralanalgesi er den mest udbredte og mest effektive smertelindring ved fødselssmerter [8, 9]. I Danmark anlægges der fødeepiduralblokade hos 25% af alle fødende, og hyppigst hos førstegangsfødende. I udlandet varierer andelen betydeligt betinget af sundhedspolitiske, kulturelle og patientrelaterede faktorer.

Indikationer for en epiduralblokade kan, ud over smerter i forbindelse med en igangværende fødsel, være BMI > 35 kg/m2, kardiopulmonale sygdomme, psykiske faktorer, malign hypertermi og opioidmisbrug samt formodning om vanskelig intubation. Desuden vil gemelligravide og kvinder med præeklampsi ofte blive tilbudt en fødeepiduralblokade tidligt i fødselsforløbet. Kontraindikation mod at anlægge en epiduralblokade vil bl.a. være antikoagulansbehandling, kendt koagulopati og/eller trombocytopeni (< 80 mia./l) [10].

Almindelige bivirkninger af en epiduralblokade er blodtryksfald og hudkløe, øget behov for vestimulerende drop samt en klinisk ubetydelig forlængelse af fødslens udvidelses- og uddrivningsperiode. Ofte ses en grad af motorisk blokade af underekstremiteterne, besvær med vandladning og maternel temperaturstigning ved langvarige fødsler. Risikoen for accidentiel durapunktur i forbindelse med anlæggelsen er under 1%, men blokaden vil desværre i 60-80% af tilfældene resultere i en stillingsbetinget hovedpine i efterforløbet. Alvorlige komplikationer i form af nervelæsion, epiduralt hæmatom og infektion er overordentlig sjældne
(< 1:13.000) [11].

Post partum-sensorisk eller -motorisk nervepåvirkning samt stillingsbetinget hovedpine bør resultere i anæstesiologisk tilsyn, men langt hovedparten af tilfældene er forårsaget af selve fødslen og ikke af epiduralanalgesien. Forbigående føtal bradykardi kan forekomme som følge af den epidurale administration af opioid, men der er i øvrigt ingen bivirkninger eller risici for barnet.

Anlæggelsen vil oftest ske mellem lumbalhvirvlerne L3 og L4, og teknikken adskiller sig ikke fra anlæggelsen i forbindelse med postoperativ smertelindring. Epiduralkateteret kan også anlægges som en kombineret spinal-epidural-analgesi, hvor et lokalanæstetikum spinalt vil medføre hurtigere analgesi. Epidural fødselsanalgesi kan administreres enten som kontinuerlig infusion og/eller som bolus, kontrolleret af patienten selv (patient-controlled epidural analgesia (PCEA)), eller med forudbestemte intervaller. Sidstnævnte kaldes for programmed intermittent epidural bolus (PIEB) [12]. Endelig er en pumpe med feedbackfunktion under udvikling. Her afhænger medicinadministrationen af kvindens behov, vurderet ud fra antallet af gange bolusfunktionen aktiveres [13].

Målet er bedst mulig smertelindring med mindst mulig motorisk blokade, idet der er observeret en sammenhæng mellem forekomsten af motorisk blokade og instrumenteret fødsel [14].

Man har i flere studier påvist, at kvinder får en større mængde medicin med kontinuerlig infusion end med de øvrige regimer [12]. Der er tendens til, at de fødende post partum udtrykker stor tilfredshed med at have haft muligheden for at kunne selvadministrere den epidurale analgesi [13, 15].

En velfungerende fødeepiduralblokade kan anvendes til et evt. sectio, ved at man giver en top up-bolus med en højere koncentration af et lokalanæstetikum, evt. tilsat opioid. Tilsættes bikarbonat som pH-buffer reduceres anslagstiden betragteligt [16]. Desuden kan epiduralblokaden anvendes ved postoperativt smertebehandling efter et kejsersnit, enten med kontinuerlig infusion, PCEA eller PIEB.

I adskillige randomiserede kliniske studier har man, indtil videre forgæves, forsøgt at identificere den optimale fødeepidural (indholdsstof, koncentration, adjuvans, bolusstørrelse og indgiftsinterval), hvor kvinden er bedst smertelindret og mindst motorisk blokeret i forbindelse med fødslen [13, 14, 16-23].

KONKLUSION

Smertelindring af fødende kvinder er en kompleks opgave, som involverer flere faggrupper. Smertelindring omfatter både farmakologiske og nonfarmakologiske tiltag. Det er afgørende, at den fødende bliver hørt, informeres om og samtykker til den tilbudte behandling.

Der er fortsat behov for yderligere bestræbelser på at optimere smertelindring til fødende kvinder. Dette er i mange udenlandske centre påvist at kunne opnås på flere måder: brug af mere avancerede pumper til epiduralblokaden, brug af kombineret spinal-epidural-teknik og en øget anvendelse af remifentanil hos de kvinder, der ikke ønsker eller kan tilbydes en regionalanalgesi [24-25].

Korrespondance: Charlotte Krebs Albrechtsen. E-mail: charlotte.krebs.albrechtsen@regionh.dk

Antaget: 3. maj 2017

Interessekonflikter: ingen.