Bækkenbundstræning til gravide og barslende kvinder - en gennemgang af et Cochrane-review

Bækkenbundstræning er ofte det første led i forebyggelse og behandling af inkontinens hos gravide og barslende kvinder. Femten randomiserede studier med i alt 6.181 kvinder bidrog til dataanalysen. En metaanalyse af de sammenlagte data fra fem studier, i hvilke man havde tilbudt træning til gravide uden urininkontinens (UI), viste en halvering af risikoen for at udvikle UI senere i graviditeten eller efter fødslen. En metaanalyse af de sammenlagte data fra tre studier, i hvilke man havde vurderet effekten af træning til barselskvinder med Ul, viste en 20% reduktion i risikoen for fortsat at have UI et år efter fødslen.

Fire ud af ti kvinder oplever urininkontinens (UI) i årene efter deres første fødsel. Hos mange indtræder spontan remission [1]. Inkontinenssymtpomer i graviditets- og barselsperioden fordobler risikoen for blivende inkontinens [2], og graviditeten og barselsperioden kan således betragtes som en »stress-test« for udviklingen af senere sygdom.

Udviklingen af stress-UI, hvor de ufrivillige urinlækager er relateret til host, nys og anden fysisk anstrengelse, efter graviditet og fødsel skyldes formentlig en skade eller svækkelse af urinrørets lukkeapparat, der består af ligamenter og andet bindevæv, samt af de muskelstrukturer (sphincter urethrae og levator ani), der stabiliserer og lukker urinrøret. Formentlig bidrager skade på de motoriske og sensoriske nervebaner, der forsyner de nedre urinveje og de omgivende muskler, også til patogenesen hos en del patienter.

Det største bidrag til disse skader synes at være den første vaginale fødsel i en kvindes liv. Komplikationer til fødslen som forløsning med tang/sugekop eller store bristninger øger risikoen, som også er større, jo ældre kvinden er ved sin første vaginale fødsel. Efterfølgende graviditeter og fødsler synes ikke at bidrage væsentligt til risikoen for inkontinens senere i livet. Planlagt kejsersnit medfører formentlig ikke den samme risiko for udvikling af inkontinens i barselsperioden. Det er fortsat uafklaret, i hvor stort omfang selve graviditeten bidrager til udviklingen af inkontinens senere i livet. Jo flere år der går efter den første fødsel, des mindre bidrager obstetriske faktorer til risikoen for at udvikle inkontinens.

En ud af ti kvinder udvikler analinkontinens efter fødslen, hvilket ofte opleves som et mere belastende og mere tabubelagt problem end UI. Bristninger af lukkemusklen (sphincterruptur), der ses hos 2-5% af førstegangsfødende, bidrager væsentligt til risikoen for at udvikle analinkontinens.

Et hovedelement i forebyggelse og tidlig indsats over for udviklingen af inkontinens i tilslutning til graviditet og fødsel har været efteruddannelse af sundhedspersonale med fokus på skånsomme forløsningsteknikker og bedre diagnostik samt reparation af fødselsskader. Træning og genoptræning af den gravide eller barslende kvindes bækkenbundsfunktion (Figur 1 ) er også centrale elementer i denne indsats.

Bækkenbundstræning eller »knibeøvelser« er de danske betegnelser for træning af musculus levator ani og tilstødende muskler (pelvic floor muscle training (PFMT)). Ved PFMT tilstræbes en forbedring af flere muskulære kontinensmekanismer: en hurtigere muskelkontraktion før eller under fysisk anstrengelse, en øget muskelstyrke og en facilitering af reflekskontraktion af bækkenbunden ved øget bugtryk [3]. Rationalet bag anvendelsen af PFMT i behandlingen af UI er dels levatorernes støtte og afklemning af urinrøret bag symfysen, dels en styrkelse af urinrørets lukkemuskel (sphincter uretrae) og en bedre timing af bækkenbundsknibet.

Desværre er alle tilbud om fysioterapeutisk fødselsforberedelse og -træning skåret væk på de danske hospitaler og udbydes nu kun af private aftenskoler mv. På hospitaler tilbydes der i reglen kun superviseret PFMT til kvinder efter komplicerede fødsler, f.eks. sphincterrupturer, mens kvinder, der ikke vurderes at have behov for en tæt tværfaglig indsats, må søge hjælp i privat regi. Efter kommunalreformen kan den tværfaglige indsats også tilbydes i kommunalt regi, hvis hospitalslæge eller egen læge henviser til det, men det er uvist, hvor meget dette tilbud anvendes.

Tids- og resurseforbruget vil være betydeligt, hvis PFMT skal tilbydes alle gravide og fødende, og der er derfor behov for en kritisk og evidensbaseret vurdering af de forskellige behandlinger. Det er meget velkomment, at der nu foreligger en Cochraneanalyse om PFMT. Analysen er udarbejdet af bl.a. fysioterapeuterne Jean Hay-Smith, New Zealand, og Siv Mørkved, Norge.

Formålet med den aktuelle Cochraneanalyse var at vurdere effekten af PFMT til gravide og barslende kvinder sammenlignet med den sædvanlig svangre- og barselsomsorg.

Metoder

PFMT blev defineret som deltagelse i et træningsprogram med gentagne voluntære bækkenbundsknib, hvor træningen blev superviseret af sundhedsfagligt personale. Alle typer af træningsprogrammer blev inkluderet, også studier hvor PFMT blev kombineret med vaginalvægte eller elektrostimulation, mens studier, hvor PFMT blev kombineret med en anden aktiv behandling (f.eks. blæretræning eller medicin), blev ekskluderet. Litteratursøgningen foregik efter Cochranesamarbejdets vanlige retningslinjer, og den sidste søgning blev gennemført den 24. april 2008.

Seksten randomiserede eller kvasirandomiserede studier opfyldte inklusionskriterierne. Femten studier med i alt 6.181 kvinder (3.040 med PFMT, 3.141 kontrolpersoner) bidrog til dataanalysen. Tre var forebyggelsesstudier, dvs. studier hvor PFMT blev givet til kvinder uden symptomer på inkontinens. Yderligere to studier med data fra delpopulationer bidrog til analysen vedrørende forebyggelse. Fem var behandlingsstudier, dvs. at kvinderne havde symptomer på inkontinens ved inklusionen. Disse kvinder var enten gravide, eller også havde de født på inklusionstidspunktet. Otte var blandede forebyggelses- og behandlingsstudier med indsats enten under graviditeten eller efter fødslen.

Kun fire studier var små og havde mindre end 50 deltagere i hver gruppe. Fire studier var meget store med over 300 deltagere i hver gruppe. Ni ud af seksten studier havde angivet styrkeberegning a priori. I sagens natur er det svært at blinde deltagere og terapeuter i PFMT-studier, og det blev ikke forsøgt i de inkluderede studier. Blindet vurdering af behandlingsresultatet burde være muligt, men det blev kun anvendt i halvdelen af studierne. Det primære effektmål i metaanalyserne var subjektivt (symptomatisk), dvs. selvrapporteret UI eller fækal inkontinens.

Resultater

Metaanalysen af de sammenlagte data fra de fem forebyggelsesstudier, der alle havde tilbudt PFMT under graviditeten (typisk fra 20. gestationsuge) som intervention, viste, at kvinder, der havde trænet, havde 56% mindre risiko for selvrapporteret UI i slutningen af graviditeten (relativ risikoreduktion (RR) 0,44; 95% konfidensinterval (KI) 0,30-0,65). I den tidlige barselsperiode var dette reduceret til 50% (RR 0,50; 95% KI 0,31-0,80). Tre til seks måneder efter fødslen var risikoforskellen reduceret til 30% (RR 0,71; 95% KI 0,52-0,97), og kun et af de medtagne studier var statistisk signifikant for dette estimat.

Tre behandlingsstudier bidrog til analysen af de sammenlagte data vedrørende PFMT til barselskvinder med UI. Metaanalysen viste, at kvinder, der havde trænet, havde 20% mindre risiko for fortsat at have symptomer på UI et år efter fødslen (RR 0,79; 95% KI 0,70-0,90). De sammenlagte data fra to studier med et års opfølgning viste, at kvinder, der havde trænet, havde halveret deres risiko for fækal inkontinens (RR 0,52; 95% KI 0,31-0,87).

Metaanalysen af de otte blandede studier viste, at kvinder, der var randomiserede til PFMT under graviditeten, havde 10% mindre risiko for UI i slutningen af deres graviditet (RR 0,88; 95% KI 0,81-0,96). Forskellen, som lige netop var statistisk signifikant, var forsvundet ved metaanalysen af data fra opfølgninger i barselsperioden. Sammenlagte data fra studier, i hvilke træningen var påbegyndt efter fødslen, viste ingen forskel mellem trænings- og kontrolgrupperne.

Styrker og svagheder

Cochraneanalysens styrke er, at der foreligger en tilstrækkelig homogen datamængde til at muliggøre meningsfulde metaanalyser på klinisk relevante effektmål. Ved vurdering af PFMT til behandling af UI hos kvinder efter den fertile alder er tidligere forsøg på metaanalyse mislykkedes på grund af manglende homogenitet i design, herunder i valg af træningsprogrammer, patientmaterialer, definitioner af inkontinens, måling af behandlingsresultat m.v. samt generelt ringe metodologisk kvalitet i de medtagne studier [4-5].

Forfatterne argumenterer godt for, at de vælger at metaanalysere studier med vidt forskellige træningsprogrammer. Havde datamængden været større, kunne man formentlig have vurderet træningsintensitetens betydning for resultaterne. Forfatterne fremhæver selv, at der er en mulig dosis-respons-sammenhæng. Der er således stor divergens mellem f.eks. det norske studie af Mørkved et al, i hvilket kvinderne blev tilbudt 12 ugentlige sessioner med en fysioterapeut, og studiet af Hughes et al, i hvilket der kun blev tilbudt to kontakter, heraf en som gruppeundervisning.

Arbejdets største svaghed er, at der mangler en metaanalyse af gode data fra langtidsopfølgninger. Man må forvente, at dette kan medtages i den næste revision, da flere af de medtagne studier har publiceret langtidsdata eller forventes at gøre det. Desværre er de tilgængelige langtidsdata nedslående. Efter otte års opfølgning på cirka en tredjedel af de kvinder, der indgik i studiet af Reilly et al, kunne man ikke påvise nogen forskel mellem trænings- og kontrolgrupperne [6]. Efter seks års opfølgning på 62% af de kvinder, der indgik i studiet af Mørkved et al, kunne man heller ikke påvise nogen forskel.

En mindre svaghed ved arbejdet er, at der ikke er tilstrækkelige data til at metaanalysere på andre relevante effektmål herunder på objektive parametre (f.eks. blevejningstest og vandladningsdagbøger), livskvalitetsmål og omkostninger.

Kliniske og videnskabelige perspektiver

Cochraneanalysen viser, at PFMT er et effektivt behandlingstilbud til kvinder, der oplever UI eller fækal inkontinens under deres graviditet eller efter fødslen. Effekten holder mindst et år efter fødslen; om den holder længere vides ikke. Det vides heller ikke, om PFMT til denne gruppe af kvinder forbedrer deres livskvalitet, men det er vores forventning. Formentlig er det optimale tilbud en højintensiv behandlingsindsats med f.eks. ugentlige en-til-en-sessioner med en specialuddannet fysioterapeut. I forbindelse med strukturreformen i 2007 blev den ambulante genoptræning udlagt til primærkommunerne, og det er blevet betydeligt sværere at sikre en evidensbaseret og fagligt velfunderet genoptræning af disse patienter. Nogle primærkommuner vil henvise patienten til enekonsultationer med specialuddannede fysioterapeuter, mens andre vil tilbyde mere uspecifik holdtræning. Der er behov for, at tilbuddene kvalitetssikres og ensrettes på landsplan. Danske Fysioterapeuter vedligeholder en oversigt over terapeuter, der kan henvises til ved behov for bækkenbundstræning [7].

Med den foreliggende evidens er det fortsat uafklaret, om forebyggende PFMT til alle gravide eller barslende kvinder har effekt. Fremtidige studier, i hvilke der tilbydes en mere intensiv træning, kan forhåbentlig medvirke til en afklaring af, hvorvidt forebyggende PFMT bør (gen)indføres som et rutinemæssigt tilbud på de danske fødesteder.

Bækkenbundstræning til gravide og barslende kvinder - en gennemgang af et Cochrane-review

Referencer