Bag om smag

Som en gatekeeperfunktion sidder smagsløg klar til at analysere de kemiske komponenter i mundhulen, hvorved synkning af uspiselige og potentielt toksiske emner kan undgås. Ud over dette medfødte forsvar fungerer smagssansen i et kompliceret sammenspil mellem reflekser og læring, mellem sansning og forventning, mellem nydelse og væmmelse. Et samspil, der kan bringes ud af balance og forårsage udtalte gener hos patienter med påvirket smagssans.

I denne artikel vil vi definere og redegøre for smagssansen samt give et fagligt udgangspunkt for, hvordan man kan forholde sig, når patienternes smagssans er påvirket. Initialt gennemgås forståelsen og vigtigheden af smag. Herefter følger en oversigt over den perifere og centrale bearbejdning af smag og de kliniske test til udredning af smagsforstyrrelser. Sidst gennemgås de mulige årsager til kvantitative og kvalitative ændringer af smagssansen samt behandlingsmuligheder.

SMAG OG FLAVOUR

Betegnelsen smag er flertydig. Betydningen af ordet smag spænder fra vores individuelle præferencer – æstetiske såvel som smagspræferencer for fødevarer – til perceptionen af maden vi spiser. I daglig tale dækker betegnelsen smag tilmed ofte over de øvrige sanser, der stimuleres af maden, og ikke kun grundsmagene (surt, sødt, salt, bittert og umami). Især lugte- og smertestimuli fra maden betegnes ofte som smag. Smagsoplevelsen er en kompleks neural proces, som integrerer input fra både smagsløg, lugtesans og syn, såvel som temperatur og konsistens [1]. Man fristes derfor til at låne det engelske ord flavour for at favne de øvrige sanseindtryk. Denne flersidige forståelse af begrebet smag er vigtig at huske, når smag diskuteres – eller en eventuel smagsforstyrrelse hos en patient undersøges. Det er desuden vigtigt at fokusere på både lugte- og smagssansen, da opfattelserne af de kemiske stimuli kan være svære at skelne fra hinanden. Årsagen til en subjektiv påvirket oplevelse af smag er derfor hyppigt en ændret lugtesans [2].

Smagssansen er vigtig for perceptionen af maden, og en intakt og velfungerende smagssans er essentiel for tilfredsstillelse og nydelse af mad. Smagssansen påvirker udvælgelsen og mængden af ​​vores ernæringsmæssige indtag og dermed opretholdelsen af selve

livet.

SMAGSSANSENS PERIFERE ANATOMI OG FYSIOLOGI

Smagssansen er en kompleks, niveaudelt, neural proces, der starter i det perifere nervesystem, hvor elementer i maden aktiverer specialiserede kemoreceptorer i smagsløgene. Selvom det vigtigste bidrag til menneskelig smagsfunktion er tusindvis af smagsløg på tungen, findes der også smagsløg andre steder, især i ganen og epiglottis, men også i øvrige dele af larynx og pharynx. Smagsløgene er arrangeret i makroskopiske strukturer, der hver indeholder 50-100 smagsreceptorceller. Smagsløgene på tungen er makroskopisk arrangeret i tre forskellige papiller med forskelligt udseende og anatomisk placering: vallate, folliate og fungiforme papiller – alle indeholder dog de samme smagsreceptorceller (Figur 1A-D). De aflange smagsreceptorceller er indlejret i lagdelt epitel, hvor den apikale overflade er dækket af mikrovilli, der kommunikerer direkte med mundhulen gennem åbninger i epitelet, kaldet smagsporer. En sufficient spytproduktion er således altafgørende for en kontinuerlig udvaskning og præsentation af nye stimuli gennem smagsporerne.

Der er morfologisk og funktionelt blevet identificeret forskellige typer smagsreceptorceller (Figur 1C). Type I-celler udgør typisk halvdelen af cellerne i et smagsløg og antages at have en støttende rolle ligesom gliacellerne i entralnervesystemet [3]. Type II-celler udtrykker G-proteinkoblede receptorer på de apikale mikrovilli til registrering af både sødt, bittert og umami. Type III-celler udtrykker ikke G-proteinkoblede receptorer, men danner konventionelle synapser med gustatoriske nervefibre og kan aktiveres af sure smagsstoffer. Samlet set er registreringen af smag afhængig af både G-proteinkoblede receptorer, ionkanaler og transmembrane transportproteiner, men ikke alle mekanismer bruges til registrering af de enkelte smagsstoffer (sødt, bittert, umami, surt, salt og måske andre smagsstoffer, såsom fedtsyrer og kulhydrater [4]). Aktiveringen involverer forskellige intracellulære veje (Figur 1D), der i sidste ende fører til frigivelsen af adenosintrifosfat til purinerge receptorer på den postsynaptiske membran af de smagsførende kranienerver VII, IX og X.

Alle grundsmagene kan således registreres på hele tungen og ikke kun på afgrænsede områder som tidligere antaget [5], derfor kan lokaliseret testning være relevant. Grundet de forskellige mekanismer for aktivering af smag er det ligeledes vigtigt at teste alle grundsmagene og vurdere spytproduktionen, når en subjektiv smagsforvrængning skal diagnosticeres.

DEN CENTRALE BEARBEJDNING AF SMAG

Generelt kan det siges, at når et fødeemne placeres i munden, udløser det et multisensorisk perifert respons, som ad flere neurale veje formidles til central bearbejdning i hjernen. Oplysninger fra de smagsførende kranienerver VII, IX og X transporteres til den rostrale nucleus tractus solitarii (NTS). Foruden input om smag, modtager NTS somatosensoriske input fra det trigeminale system og viscerale, vagale input med information om den fysiologiske status i gastrointestinalkanalen. Fra NTS i medulla oblongata fortsætter de gustatoriske input videre gennem den ventroposteriore mediale kerne i thalamus til primær smagscortex i insula (Figur 1E-G). Nyere forskning tyder på, at projektioner fra grundsmagene er topografisk opdelt i funktionelt segregerede områder i insula [6]. En vigtig videre projektion af smagsstimuli fortsætter til den orbitofrontale cortex, hvor den bevidste opfattelse af smag foregår. Det er ligeledes i den orbitofrontale cortex, at multisensoriske input konfluerer til vores opfattelse af flavour [7] (Figur 1H). Således er den bevidste opfattelse af smag en sammensat perception af alle de sanser, vi bruger til sansning af maden, hvilket forklarer, at betegnelsen smag ofte involverer andre sanser end smagssansen.

KLINISKE TEST

Metoder til vurdering af smagssansen

Der findes flere forskellige metoder til evaluering af smagssansen – de negligeres dog ofte i neurologiske undersøgelser og øre-næse-hals-undersøgelser. Som minimum bør der spørges ind til forandringer af lugte- og smagssansen, men der findes ligeledes metoder til kvantificerbar testning af smagssansen, nemlig kemisk testning og elektrogustometri.

Ved den kemiske smagstestning appliceres opløsninger, der repræsenterer grundsmage lokalt på tungen i forskellige koncentrationer. Dråber eller filterpapir med smag appliceres på bestemte dele af tungen, hvilket muliggør en adskilt evaluering af de forskellige

kranienerver [8]. Denne kemiske smagstestning kan foregå som screening, simpel trinvis øgning af smagskoncentrationer eller med gentagne ascenderende og descenderende koncentrationer, hvorved detektering af smagstærsklen med større nøjagtighed kan vurderes.

Ved elektrogustometri leveres en strøm til tungen (4-400 μA), hvilket fremkalder en unik, metallisk smag, som kan udnyttes til at fastlægge smagstærsklen. Tærskelværdierne måles på seks forskellige anatomiske placeringer for at teste alle tre kranienerver bilateralt [9].

Yderligere testning kan være nødvendig for at klarlægge ætiologien, og testning af spytflow kan være indiceret, især ved xerostomi. Kranienerverne bør undersøges ved mistanke om nerveskade. En neurologisk undersøgelse kan ligeledes være værdifuld, især hvis indikation for billeddiagnostisk udredning overvejes.

Metoder til vurdering af lugtesansen

En hyppig sekundær årsag til nedsat/ændret smagsfunktion er olfaktorisk dysfunktion [10]. Man vil stadig kunne smage grundsmagene og naturligvis fornemme madens tekstur og fysiske egenskaber, men hovedparten af nuancerne i maden er væk.

Lugtesansen kan vurderes ved psykofysisk testning, såsom Sniffin‘ Sticks (Burghart GmbH, Wedel, Tyskland), der er valideret til brug i Danmark [11]. Den

indledningsvise screening for olfaktorisk dysfunktion består af en vurdering af identifikationsevnen. Efterfølgende testes grænseværdi for registrering af lugt, diskriminationsevne og identifikationsevne [12, 13], og der foretages nasal endoskopi. Derudover kan retronasal testning appliceres [14], og der kan foretages billeddiagnostisk vurdering af sinonasale pladsforhold (vha. CT) eller centrale strukturelle ændringer (vha. MR-skanning i forskellige sekvenser (T1/T2/DTI)) [2].

Smagsdysfunktion

Klassifikation af smagsdysfunktion

Mange faktorer kan påvirke smagssansen. Ud over tabet af nydelse og glæde ved et måltid kan smagstab medføre fare for vægttab eller ligefrem fejl- eller underernæring [15]. En situation, der absolut ikke fremmer rekonvalescens under behandlingen af kræft, da vægttab og nedsat appetit allerede har sat sit præg på disse patienter. Hippokrates var derfor forud for sin tid, da han skrev ordene: »Lad din mad være din medicin og din medicin være din mad«. Smagsdysfunktion findes i forskellige grader fra komplet tab af smagssansen til nedsat eller ændret smagssans (Tabel 1).

Årsager til smagsdysfunktion

De primære årsager til smagsdysfunktion er angivet i Tabel 2.

Medicin kan påvirke smagssansen ved direkte påvirkning af smagsreceptoren, påvirkning af transmissionsprocessen, via en ændring i centrale neurale processer eller mere indirekte ved påvirkning af spytproduktionen/-flowet. For en detaljeret liste over medikamenter, der nedsætter spytproduktionen, se [17].

Toksiske påvirkninger af tungen giver ofte smagsdysfunktion. Op mod 86% af patienterne, som har hoved-hals-kræft og får stråling eller stråle-kemo-terapi, oplever betydelig påvirkning af deres smagsfunktion [18] – varierende fra dysgeusi til ageusi, hvilket sammen med mukositis, dysfagi og xerostomi medvirker til appetitløshed, vægttab, fejlernæring og i sidste ende øget morbiditet [19]. En toksisk smagsdysfunktion ses ligeledes som følge af rygning, hvor en nedsat gustatorisk sensitivitet for alle grundsmage forekommer uafhængigt af nikotinerge effekter [20].

Infektioner såsom oral Candida og otitis media kan ligeledes give smagsforstyrrelser [21]. Den blotte tilstedeværelse i mundhulen af svampesporer uden synlige belægninger er nok til at påvirke smagssansen [22].

Ved beskadigelse af smagsnerverne kan perceptionen af smag forvrænges. Grundet innervering af smagssansen fra tre kranienerver kan et tab af smagssansen være lokaliseret til unilaterale deficit på dele af tungen eller i svælget. Smagstab identificeres derfor ofte først lang tid efter beskadigelse af kranienerver. Ud over kranietraumer kan beskadigelse af nerverne ske som følge af infektion (otitis media) eller kirurgi, såsom ørekirurgi (corda tympani) eller tonsillektomi (N. IX) [23]. Til trods for makroskopisk bevarelse af nerverne under operationer kan der forekomme smagsdysfunktion [24].

Ved zinkmangel er ændringer af lugte- og smagssans blandt de hyppigste symptomer. Endelig er aldring også forbundet med en øget smagstærskel [25].

Behandling af smagsdysfunktion

Prognosen for at genvinde normogeusi afhænger af både ætiologi og patientens demografi.

Ved toksiske skader er smagssansen påvist at have regenerativt potentiale efter fjernelse af de toksiske stoffer, hvilket ses ved seponering af medikamenter [26] og efter stråle- og kemoterapi hos patienter med kræft. Dette er også tilfældet hos rygere, hvor den gustatoriske sensitivitet langsomt normaliseres efter rygeophør. Når orale svampeinfektioner og latent forekomst af svampesporer behandles, ses der ofte en normalisering af smagssansen [22]. Lokalbehandling med mikstur eller oral gel anbefales som førstevalg. Ved recidiverende infektion kan systemisk behandling være nødvendig. Det skal dog bemærkes, at svampemidler, såsom terbinafin, ligeledes har almindelige bivirkninger i form af smagsforstyrrelser.

Ved nedsat smagssans pga. kronisk otitis media kan tympanoplastik forbedre smagssansen [21]. Efter nerveskader er alder en vigtig prognostisk faktor, idet yngre patienter oftere genvinder den gustatoriske funktion. Ved skade på chorda tympani efter tympanoplastik, genvinder hovedparten af de yngre patienter således funktionen af smagssansen, mens under halvdelen af de ældre patienter genvinder normal funktion [27].

Korrespondance: Alexander Fjaeldstad. E-mail: alefja@dadlnet.dk

Antaget: 2. januar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 30. april 2018

Interessekonflikter: ingen.