Bascoms operation for pilonidalcyste

Introduktion: Behandling af pilonidalcyster resulterer ofte i dannelsen af et problemsår grundet forsinket heling eller recidiv. Kompliceret opheling efter simpel excision med primær sutur forekommer hos op til 69% af patienterne og recidiv hos 10-29%. For at optimere behandlingen implementerede vi Bascoms operation.

Materiale og metoder: I studiet indgik 59 patienter (53 mænd), der var opereret i perioden fra september 2004 til januar 2007. Medianalderen var 27,7 år (spændvidde: 16-48 år). Operationsindikationen var recidiv (n = 17), manglende opheling (n = 7) efter tidligere operation eller større pilonidalcyster (n = 35).

Resultater: Alle patienter undtagen en kunne udskrives inden for et døgn, heraf 47 (80%) samme dag. Ingen patienter havde behov for morfika efter udskrivelsen. Otteogtyve (47%) havde ingen postoperative komplikationer. Fire (7%) måtte reopereres på grund af infektion. Ingen patienter, der fik peroral postoperativ antibiotikaprofylakse, fik reoperationskrævende infektion. Hos 26 (44%) patienter dannedes der mindre kutane defekter i såret. Hos 22 (85%) ophelede disse spontant inden for tre måneder. Af 42 patienter med mere end seks måneders opfølgning var 39 (93%) recidivfri efter mediant 19 måneder (spændvidde: 8-29 måneder). De tre recidiver forekom efter fem måneder, otte måneder og ni måneder.

Konklusion: Sammenlignet med traditionel simpel excision synes Bascoms operation at reducere postoperative smerter, incidensen af komplikationer og risikoen for recidiv. Operationen bør formentligt benyttes ved udbredt sygdom, recidiv eller manglende opheling efter tidligere kirurgi frem for bred excision. Metoden er simpel og kan implementeres i korttidskirurgisk regi.

Pilonidalcyster er en erhvervet lidelse, der er lokaliseret i crena ani. Sygdommen fremstår enten i en akut abscederende form (50%) eller kronisk intermitterende kendetegnet ved sekretsivning, ømhed, hævelse og hudrødme [1-4].

Patienterne har en til flere fistelåbninger (Figur 1 ) lokaliseret præcist i midtlinjen mellem nates, og de strækker sig typisk 3,5-5 cm kranialt for anus [4, 5]. Den mest kaudale fistel ses ofte at indeholde afstødte hår [5]. Fistlerne kan strække sig lateralt ud på nates og palperes som indurerede partier i det subkutane væv [3], og de ender hyppigt i en sekundær fistelåbning. Hårfollikelobstruktion forårsager formentligt mindre åbninger i midtlinjen af crena ani, og afstødte hår presses ind gennem disse åbninger som følge af en kraftpåvirkning fra nates. Dårlig hygiejne, sved og maceration af huden reducerer hudens barrierefunktion og fremmer hårpenetrationen [6].

En dyb crena ani disponerer ligesom hankøn, hvid race, overvægt og tæt kropsbehåring [1, 3, 4] samt muligvis langvarig siddende stilling og øget svedsekretion til udvikling af pilonidalcyster. Incidensen topper for aldersgruppen 16-20 år og falder kraftigt efter 30-års-alderen [7, 8].

Da sygdommen ofte har et kronisk forløb med multiple indlæggelser og en betydelig morbiditet medfører den ofte langvarigt fravær fra arbejde og uddannelse samt stort resurseforbrug [1]. Patienterne har typisk gennemgået multiple og langvarige behandlingsforløb hos ikkespecialister [3, 6], hvor bred excision ofte resulterer i dannelsen af et problemsår med forsinket heling eller recidiv [5]. I et dansk materiale angav man gennemsnitlige sygemeldingsperioder efter excision på henholdsvis 25 dage i ukomplicerede tilfælde og 45 dage i tilfælde af komplikationer. Kompliceret opheling efter primær sutur forekom hos 69% og recidiv hos 16% af patienterne [9]. Endelig var ophelingstiden for excisionssår i et andet dansk studie 10-12 uger [10].

På baggrund af ovenstående komplikationer efter afdelingens hidtidige standardbehandling (simpel bred excision af cystekomplekset med enten primær suturering eller sekundær opheling) besluttede vi på Bispebjerg Hospital, Kirurgisk Afdeling, at ændre vores behandlingsprincipper som skitseret nedenfor.

Ved akut abscedering foretages der en ca. 2 cm lang vertikal incision ca. 2 cm lateralt for midtlinjen for at undgå, at såret placeres i midtlinjen. Såret skiftes med hydrofiberbandage i 2-4 dage og heler sekundært op i løbet af 1-2 uger [11]. Efter en uge kan eventuelle synlige primære fistelåbninger lokaliseres i midtlinjen og en af følgende to metoder kan benyttes: 1) Der foretages en riskornstor ekscision af den primære fistelåbning i midtlinjen og oprensning af cysten med en incision lateralt som beskrevet ovenfor [11]. Såret i midtlinjen lukkes med en nylonsutur i hudniveau, mens kaviteten heler sekundært op. 2) Mindre cyster tømmes for hår med en péan eller en cytobrush ved gentagne procedurer og eventuelt med mindre excision af fistelåbningerne [12]. Disse to metoder er også indiceret ved mindre cyster/fistler. Patienterne informeres om vigtigheden af at fjerne hårene i området og holde en god hygiejne for at reducere risikoen for recidiv.

Ved store fistelkomplekser, recidiv eller manglende opheling efter tidligere excision kan der være indikation for excision og for at foretage løft af crena ani ved hjælp af en forskydningslap med Bascoms cleft-lift -operation [13, 14].

Materiale og metoder

Der beskrives en konsekutiv serie omfattende alle patienter, der i perioden fra den 20. september 2004 til den 23. januar 2007 fik udført Bascoms cleft-lift -operation for pilonidalcyste. Patientoplysningerne i opfølgningsperioden stammer fra journalerne og er suppleret med telefonsamtaler eller korrespondancer med alle færdigbehandlede patienter. Materialet er opgjort pr. 1. marts 2007. Databasen indeholdt 59 patienter, heraf 53 mænd. Gennemsnitsalderen var 27,7 år (spændvidde: 16-48 år). Operationsindikationen var recidiv (n = 17), manglende opheling (n = 7) efter tidligere operati on eller større pilonidalcyster/fistler (n = 35). Elleve patienter blev indlagt med absces og primært behandlet med incision og derefter opereret inden for en måned a.m. Bascom.

Procedure

Patienten lejres i bugleje, og der gives antibiotika umiddelbart inden operationen. Efter rasering presses nates sammen, og en stiplet linje tegnes på toppen af crena ani for at markere lappens ydergrænser (Figur 2 A). Herefter spredes nates ved hjælp af tensoplast, og afdækningen foretages inden den resterende optegning (Figur 2B). Med diatermi mobiliseres en 7 mm tyk lap på den side, som er mindst forandret af sekundære fistler eller cikatricer (Figur 2C). Huden på den anden side af kløften inklusive alle fistelåbninger i midtlinjen excideres, idet man kun fjerner cutis ( Figur 2D). Der excideres således ikke ned til periosten over os sacrum. Eventuelle sekundære fistelåbninger uden for optegningen åbnes med en lille særskilt excision og lades åbne. Alle hår og alt granulationsvæv i fistlerne fjernes, mens fibrose efterlades i såret ( Figur 2E). Præparatet sendes til histologisk undersøgelse for at udelukke malignitet [1]. Der anlægges dræn Ch 14 gennem en åbning lateralt på den modsatte side af lappen, og der lukkes efter omhyggelig hæmostase med langtidsresorberbar 3-0-sutur i subcutis inklusive den profunde del af dermis med 4-5 mm mellem hver inverterende knude ( Figur 2F). Huden lukkes med tætte nylon 3-0-enkeltknuder ( Figur 2G-H). Såret sikres med strips og forbindes med hydrofiberbandage og adhæsiv film, der skiftes efter behov. Drænet tilsluttes et harmonikasug. Patienten udskrives med dræn og peroral antibiotika i tre døgn. Drænet og suturerne fjernes efter henholdsvis tre dage og 14 dage (Figur 3 ).

Ved de første tyve operationer var den exciderede hud tenformet, og den anale del af såret lå derfor i midtlinjen i crena ani. På grund af problemer med opheling her, ændrede vi incisionen og foretager nu en »hockeyincision« ved anus, så sårets anale del også lateraliseres. Femogtredive (59%) patienter fik anlagt dræn. Dette blev standard i løbet af serien for at begrænse den serøse siven igennem såret og derved mindske risikoen for små sårdefekter. Antibiotikaprofylaksen fremgår af Tabel 1 . Den peroperative antibiotika var ikke standardiseret og derfor op til den enkelte kirurgs præference. Den postoperative perorale antibiotika var i periodens sidste del standardiseret. Patienterne blev initialt udskrevet med paracetamol som analgetika og besked om at henvende sig ved problemer (infektion, smerter, blødning eller andre gener). De blev efterfølgende fulgt ambulant efter behov. Senere blev ovenstående standardiserede ambulante kontrol efter tre dage og 14 dage indført, og patienterne blev fulgt til opheling. Tre operationer blev foretaget i sadelblok, de øvrige i generel anæstesi. Syvogfyrre (80%) patienter blev udskrevet samme dag, mens 11 var indlagt i et døgn. Den sidste patient var indlagt i to døgn på grund af smerter.

Resultater

Hos 28 (47%) patienter var det postoperative forløb ukompliceret. De postoperative komplikationer fremgår af Tabel 1. Overfladisk såruptur var den hyppigst forekommende komplikation. I 22 (85%) af disse tilfælde var der alene tale om mindre rupturer, der helede op inden for tre måneder, mens det i fire tilfælde var nødvendigt med reoperation: Den første patient, der blev opereret, fik foretaget fornyet ukompliceret excision a.m. Bascom på grund af insufficient lateralisering af såret og manglende opheling. En patient fik foretaget reoperation a.m. Bascom to gange og fik sårruptur efter begge reoperationer, men såret helede spontant op efterfølgende. En patient fik foretaget simpel excision af såret og suturering af huden. Efterfølgende fik han fornyet sårruptur med recidiv af pilonidalcysten og blev reopereret. En patient fik foretaget ukompliceret oprensning og suturering af såret.

Af de fire patienter, der blev reopereret som følge af infektion, fik tre såret spaltet helt med efterfølgende sekundær sutur hos to. En blev drænet og skyllet dagligt til opheling via et kateter Ch 18 i den øverste del af såret. Fire patienter fik påvist bakterier ved podning af mindre sårdefekter på mistanke om infektion og blev sat i relevant antibiotikabehandling. En patient fik udtømt et serom, hvorefter såret helede op sekundært. Ingen af de patienter, der fik metronidazol og ciprofloxacin i tre døgn postoperativt, fik operationskrævende sårinfektioner. To (3%) patienter havde ved opfølgningen hyposensibilitet i lappen, men de ikke var generet af det. En patient havde, efter at såret var helet, forbigående problemer i forbindelse med defækation og analhygiejne.

En patient havde under indlæggelsen morfikakrævende smerter, de øvrige fik paracetamol eventuelt suppleret med nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID). Ingen havde efter udskrivelsen behov for morfika, og NSAID blev ikke som standard udleveret ved udskrivelsen.

Toogfyrre (71%) patienter blev fulgt i mere end seks måneder med en median opfølgningsperiode på 19 måneder (spændvidde: 8-29 måneder). Af disse var 39 (93%) recidivfri i perioden. Hos to patienter havde man mistanke om recidiv, som ikke kunne påvises ved klinisk kontrol. De tre recidiver blev påvist efter henholdsvis fem måneder, otte måneder og ni måneder.

Diskussion

Recidivfrekvensen på 7% i dette studie svarer til resultaterne i lignende studier [14, 15], og den er mindre end, hvad der angives i litteraturen for bred excision med primær sutur [5]. Recidiver forekommer hyppigst inden for de første to år, men der hersker uenighed om definitionen af recidiv, hvorfor tidspunktet for recidiv kan være afhængigt af behandlingsmetoden [10]. I denne opgørelse er opfølgningsperioden på 8-29 måneder, og de tre recidiver blev påvist inden for de første ni måneder. Længere opfølgning kunne muligvis øge antallet af recidiver.

Sårruptur er både efter Bascoms operation og andre kirurgiske metoder en hyppig komplikation [16]. De fleste af disse sårdefekter er efter Bascoms operation overfladiske og fra få millimeters størrelse op til maksimalt 0,5 × 3 cm. I 85% af tilfældene helede disse spontant op inden for tre måneder. Det er vigtigt at få lateraliseret såret, så forholdene for ophelingen er optimale. En del af sårrupturerne kan formentligt tilskrives manglende lateralisering som følge af indlæringsfasen. Vi havde i begyndelsen problemer med overfladisk ruptur af sårets anale del hos mere end halvdelen af patienterne, og efter råd fra John Bascom , der havde oplevet samme problem [14], ændrede vi operationsteknikken til den i Figur 2 illustrerede. Vi foretager nu en »hockeyincision« ved anus, så sårets anale del også lateraliseres. Dette har mindsket forekomsten af rupturer i den anale del og dermed også fremmet ophelingen af eventuel sårruptur. Frekvensen af sårruptur i dette studie svarer til opgørelserne i andre studier [16].

Vi brugte udelukkende diatermi til hudincision og dissektion. Dette støttes af et randomiseret arbejde [17], hvor anvendelsen af diatermi frem for skalpel signifikant reducerede blødningen og operationstiden. Initialt benyttede vi ikke perkutant sugedræn til sårkaviteten, men på grund af siven fra såret hos nogle patienter besluttede vi at dræne kaviteten i tre døgn og håbede, at vi dermed kunne begrænse frekvensen af sårrupturer. Anvendel se af sugedræn er i et randomiseret studium [18] påvist at reducere frekvensen af ansamlinger i cikatricen efter excision og sutur ved Karydakis metode, der har mange ligheder med Bascoms operation. I dette materiale er der en ikkesignifikant tendens til færre sårrupturer ved brug af dræn.

Problemet med sårrupturer fik os til at skifte fra korttidsresorberbar til langtidsresorberbar sutur i subcutis/dermis og undlade anvendelsen af en resorberbar intrakutan sutur.

I de fleste tilfælde kan persisterende sår behandles ukompliceret med oprensning og suturering af huden, hvis cikatricen er sufficient lateraliseret. Ellers kan det være nødvendigt at gentage operationen.

Som anført var der ingen nekroser af lappen, hvilket heller ikke er beskrevet i andre studier [14, 15].

Fem døgns bredspektret antibiotisk behandling sammenlignet med en enkel præoperativ administration af metronidazol er i et randomiseret studium påvist at reducere risikoen for postoperativ infektion efter excision af pilonidalcyste med primær sutur [19]. Den postoperative perorale antibiotikaprofylakse synes at reducere risikoen for infektion, selv om andre faktorer kan have indflydelse på dette.

Resultaterne i dette studie viser, at operation for pilonidalcyste kan foregår i korttidskirurgisk regi uden behov for smerteterapi med morfika. Zieger [9] angiver i sit danske materiale, at 27% af patienterne havde så stærke smerter efter simpel excision og primær sutur med gennemgribende suturer, at disse måtte fjernes, før såret var helet. I dette materiale har vi ikke ført nogen smertedagbog, men kun en patient havde behov for morfika postoperativt under indlæggelsen, og ingen patienter rettede henvendelse på grund af postoperative smerter. Bascoms metode synes at være simpel excision med primær sutur og Karydakis' operation overlegen med hensyn til at undgå postoperative smerter [15, 20]. Dette skyldes formentligt dissektionens større afstand til den perisakrale periost og den mindre stramning efter lapmobilisationen.

I en kortere periode initialt i forløbet registrerede vi sygemeldingsperioden, som var 7-14 dage. I et studie fra et græsk militærhospital var alle patienter i fuld militærtjeneste efter tre uger [15]. Zieger [9] angav gennemsnitlige sygemeldingsperioder på henholdsvis 25 dage i ukomplicerede tilfælde og 45 dage i tilfælde af komplikationer efter konventionel excision efterfulgt af primær sutur.

Recidivfrekvensen har i talrige studier af behandling af pilonidalcyster været den primære faktor, der er blevet vurderet. Andre faktorer som sårkomplikationer, postoperative smerter og længden af uarbejdsdygtighed er også vigtige. Bascoms operation synes at være bred excision med eller uden primær sutur overlegen med hensyn til disse forhold og med en lav risiko for recidiv. Der er dog behov for yderligere undersøgelse for at klarlægge omfanget af den postoperative morbiditet. Vi planlægger en multicenterdatabase til registrering af behandling af pilonidalcyster og opfordrer interesserede til at deltage.

Claus Anders Bertelsen , Georginevej 1, DK-2970 Hørsholm. E-mail: info@pilonidal.dk

Antaget: 6. november 2007

Interessekonflikter: Ingen

1. Chintapatla S, Safarani N, Kumar S et al. Sacrococcygeal pilonidal sinus: historical review, pathological insight and surgical options. Tech Coloproctol 2003;7:3-8.
2. Surrell JA. Pilonidal disease. Surg Clin North Am 1994;74:1309-15.
3. Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. Aust N Z J Surg 1992;62:385-9.
4. Jones DJ. ABC of colorectal diseases. Pilonidal sinus. BMJ 1992;305: 410-2.
5. Da Silva JH. Pilonidal cyst: cause and treatment. Dis Colon Rectum 2000;43:1146-56.
6. Allen-Mersh TG. Pilonidal sinus: finding the right track for treatment. Br J Surg 1990;77:123-32.
7. Armstrong JH, Barcia PJ. Pilonidal sinus disease. Arch Surg 1994;129: 914-7.
8. Aydede H, Erhan Y, Sakarya A et al. Comparison of three methods in surgical treatment of pilonidal disease. ANZ J Surg 2001;71:362-4.
9. Zieger K. Komplikationer efter operation for cystis pilonidalis. Ugeskr Læger 1999;161:6056-8.
10. Ågren MS, Ostenfeld U, Kallehave F et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial evaluating topical zinc oxide for acute open wounds following pilonidal disease excision. Wound Repair Regen 2006;14:526-35.
11. Bascom JU. Procedures for pilonidal disease. I: Carter D, Russel RCG, Pitt HA, red. Atlas of General Surgery. London: Chapman & Hall, 1996:862-72.
12. Lord PH, Millar DM. Pilonidal sinus: a simple treatment. Br J Surg 1965;52:298-300.
13. Bascom J, Bascom T. Failed pilonidal surgery: new paradigm and new operation leading to cures. Arch Surg 2002;137:1146-50.
14. Bascom J, Bascom T. Utility of the cleft lift procedure in refractory pilonidal disease. Am J Surg 2007;193:606-9.
15. Theodoropoulos GE, Vlahos K, Lazaris AC et al. Modified Bascom's asymmetric midgluteal cleft closure technique for recurrent pilonidal disease: early experience in a military hospital. Dis Colon Rectum 2003;46:1286-91.
16. Keshava A, Young CJ, Rickard MJ et al. Karydakis flap repair for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: how important is technique? ANZ J Surg 2007;77:181-3.
17. Duxbury MS, Blake SM, Dashfield A et al. A randomised trial of knife versus diathermy in pilonidal disease. Ann R Coll Surg Engl 2003;85:405-7.
18. Gurer A, Gomceli I, Ozdogan M et al. Is routine cavity drainage necessary in Karydakis flap operation? Dis Colon Rectum 2005;48:1797-9.
19. Chaudhuri A, Bekdash BA, Taylor AL. Single-dose metronidazole vs 5-d