Bedring i angina, livskvalitet og arbejdskapacitet efter enhanced external counterpulsation

Enhanced external counterpulsation (EECP) er en non-invasiv behandling, som tilbydes til patienter, der har angina pectoris (AP) og koronar arteriosklerose og ikke kan behandles operativt (refraktær AP). Behandlingen gives ved hjælp af tre sæt manchetter, der er monteret omkring underekstremiteterne og glutealregionen (Figur 1 ). Styret af elektrokardiografi inflateres manchetterne sekventielt distalt fra til et tryk på 260-300 mmHg i diastolen og deflateres momentant ved starten af systolen. In- og deflationstidspunkterne justeres individuelt med henblik på størst mulig diastole/systole-ratio målt med fingerpletysmografi. Behandlingen gives i en time dagligt, fem dage om ugen i syv uger.

Formålet med denne artikel er at udbrede kendskabet til EECP, som i Danmark kun tilbydes i Herning.

SYGEHISTORIE

En 43-årig kvinde blev i 1999 indlagt akut pga. brystsmerter. Patienten var eksryger, overvægtig ( body mass index 30 kg/m 2 ) og havde hypertension, men var herudover tidligere kardiopulmonalt rask. Man fandt normale koronarmarkører og normale forhold ved elektrokardiografi og ekkokardiografi. Under arbejdselektrokardiografi fik patienten brystsmerter og signifikant ST-depression. Ved koronarangiografi (KAG) og intravaskulær ultralydundersøgelse sås der diffuse forandringer på koronarkarrene, men ingen signifikante stenoser. Der blev foretaget en myokardieskintigrafi, som viste, at der var reversibel iskæmi i venstre ventrikel i fem af 16 segmenter. Desuden blev der foretaget en lungefunktionsundersøgelse, som viste normale forhold. Patienten blev sat i behandling med tabl. metoprolol 50 mg × 1, isosorbidmononitrat 60 mg × 1, atorvastatin 10 mg × 1 og clopido-grel 75 mg × 1; sidstnævnte pga. allergi over for acetylsalicylsyre. På trods af denne behandling blev hun i perioden fra maj 1999 til august 2006 indlagt 15 gange pga. brystsmerter, hvor man ikke fandt dynamik ved elektrokardiografi eller myokardiemarkører. Ved gentagne KAG'er fandt man ingen signifikante stenoser i koronarkarrene. Den antianginøse behandling blev øget til tabl. isosorbidmononitrat 90 mg × 1, amlodipin 5 mg × 1 og bisoprololfumarat 7,5 mg × 1 i stedet for metoprolol. Under denne behandling fik patienten brystsmerter ved ganske let anstrengelse, og hun blev vurderet til at være i Canadian Cardiovascular Society (CCS)-klasse III.

I 2006 gennemførte patienten uden komplikationer et standard-EECP-forløb. Hun havde dagligt i gennemsnit i de syv behandlingsuger hhv. 11, 5, 4, 1, 0, 1 og 1 anfald af brystsmerter. Den antianginøse behandling blev ikke ændret. Efter EECP kunne hun gå 5 km uden at få brystsmerter og blev vurderet til at være i CCS-klasse I. Den sygdomsspecifikke livskvalitet blev målt med Seattle Angina Pectoris Question-naire to mdr. før EECP, lige før og lige efter EECP samt tre mdr., et, to og tre år efter EECP (Figur 2 ). Ved arbejdstest før EECP klarede hun 98 watt (68% af forventet) og efter EECP 161 Watt (113% af forventet); ved begge test stoppede hun pga. brystsmerter (Borgs skala styrke 6). I de første tre år efter EECP blev hun indlagt én gang pga. brystsmerter.

DISKUSSION

Sygehistorien viser et forløb, hvor en patient fik det subjektivt væsentlig bedre efter EECP, idet CCS-klassen blev reduceret fra III til I og hyppigheden af AP fra 11 til 0-1 tilfælde dagligt. Indlæggelseshyppigheden blev reduceret betydeligt, og arbejdskapaciteten samt den sygdomsspecifikke livskvalitet blev øget væsentligt og forblev høj i de næste tre år.

Det er i opgørelser påvist, at EECP kan reducere brystsmerteintensiteten hos patienter med refraktær AP med minimum én CCS-klasse hos 70-80% af patienterne [1], og effekten varer i gennemsnit mindst to år [2]. I et enkeltblindet parallelgruppestudium med 139 deltagere [3] påviste man en signifikant reduktion i AP-tilfældene og en forlængelse af tiden til ST-depression ved arbejdstestning.

Under EECP-behandling hæves det centrale diastoliske tryk, således at flowet i koronarkarrene stiger med en faktor 2,5. Herved øges shear -stress på karvæggen, og dette vides at bedre endotelfunktionen. I mindre studier er der påvist stigning i vaskulært endotel-faktor, og i dyreforsøg har man påvist øget kartæthed i iskæmiske områder efter EECP. Effekten af EECP forklares således ved en bedring af endotelfunktionen og et øget kollateralt netværk [4]. Evidensniveauet er dog endnu ikke tilstrækkeligt højt [5] til, at EECP bliver anbefalet i kliniske retningslinjer.

In- og eksklusionskriterier for behandling med EECP er tidligere beskrevet i Ugeskrift for Læger [4]. Patienter, der har typisk AP i CCS-klasse II-IV og abnorm KAG, men ikke kan tilbydes revaskularisering, kan henvises til vurdering. Myokardieskintigrafi bør være gennemført forinden.

KONKLUSION

I sygehistorien beskrives et forløb, hvor patienten havde god og langvarig effekt af EECP. Behandling med EECP skal overvejes hos patienter med refrak-tær AP.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Ole May, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Herning, Gl. Landevej 61, 7400 Herning. E-mail: ole_may@yahoo.dk

ANTAGET: 21. februar 2012

FØRST PÅ NETTET: 2. april 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer e r tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk