Skip to main content
Evidensbaseret medicin

Begrænset evidens for undertryksbehandling af hudtransplantater og lukkede kirurgiske sår – en gennemgang af et Cochranereview

Jens Lykke Sørensen & Steen Henrik Matzen Plastikkirurgisk Afdeling, Roskilde Sygehus

12. apr. 2013
6 min.


Lokal undertryksbehandling af sår benævnes efterhånden med den engelske forkortelse negative pressure wound treatment (NPWT).

Princippet i NPWT bygger på at danne et kontrolleret konstant eller intermitterende undertryk i en forbinding (Figur 1), sædvanligvis 50-125 mmHg. Flere systemer er kommercielt tilgængelige, ligesom vægsug er anvendt [1-3].

I de seneste årtier har NPWT vundet tiltagende udbredelse i behandlingen af diverse sår, og indikationerne udvides til stadighed [1, 4, 5] bl.a. med NPWT-fiksering af delhudstransplantater [3, 6, 7] og bandagering af operationssår hos patienter i risiko [8, 9].

Den fulde virkningsmekanisme for NPWT er ikke klarlagt; men virkningen antages at være en reduktion af det perilæsionelle ødem og kimtal, øget granulationsvævsdannelse, hurtigere kontraktion af sårrande samt øget perfusion og ilttension omkring såret [1, 7]. NPWT kan have en række bivirkninger, og den kliniske dokumentation er på flere punkter sparsom [1, 4, 5, 9].

Webster et al [4] har i 2012 udarbejdet en systematisk oversigt i form af et Cochranereview med fokus på NPWT af postoperative sår, inkl. delhudstransplantater, som man forventede ville hele primært. Randomiserede kliniske undersøgelser, hvor man vurderede effekten af NPWT på postoperative sår sammenlignet med et andet NPWT-system eller med en passiv forbinding, blev medtaget. Af 356 søgte artikler om NPWT opfyldte fem inklusionskriterierne.

To arbejder med i alt 114 patienter omhandlede fiksering af delhudstransplantater [3, 7]. Llanos et al [3] fandt signifikant større anslag, færre retransplantationer og kortere indlæggelsestid hos patienter med brandsår, hvis forbinding var tilsluttet vægsug, end hos patienter med brandsår, som havde fået samme forbinding anlagt, men uden tilsluttet sug. Chio & Agrawal [7] fandt intet øget anslag med NPWT. Der fandtes ikke signifikant forskel i komplikationshyppigheden hos patienter, der var blevet behandlet med NPWT, og hos patienter, der ikke var blevet behandlet med NPWT.

Tre studier med i alt 166 patienter med akutte kirurgiske sår indgik [2, 9, 10]. Howell et al [9] fandt ingen forskel i helingstid eller frekvensen af dyb infektion mellem NPWT og konventionel forbinding hos patienter med knæalloplastik og body mass index ≥ 30 kg/m2. Forsøget blev dog stoppet før tid, da der hos flertallet af de NPWT-behandlede patienter udvikledes bullae. Pachowsky et al [10] fandt ingen signifikant forskel i hyppigheden af serom ved anvendelse af NPWT sammenlignet med standardforbinding hos patienter med hoftealloplastik. Målt på tiendedagen fandtes dog signifikant mindre serom hos de NPWT-behandlede patienter end hos de øvrige patienter.

Dorafshar et al [2] fandt ingen signifikant forskel i reduktion af sårstørrelse mellem to NPWT-systemer. De fandt, at vægsug gav signifikant færre smerter end et kommercielt tilgængeligt NPWT-udstyr, og at de totale udgifter var under en fjerdedel.

DISKUSSION

Der findes i hundredvis af artikler, hvor resultaterne tyder på en positiv effekt af NPWT på diverse former for sår. NPWT er således også i Danmark almindeligt anerkendt i sårbehandlingen.

Der findes kun få prospektive, randomiserede undersøgelser om NPWT, og dokumentationen for, at NPWT reducerer helingstiden for sår sammenlignet med konventionel sårbehandling, hviler generelt ikke på et solidt videnskabeligt grundlag [1, 2, 5].

Delhudstransplantater har muligvis større anslagsprocent, hvis de fikseres med NPWT [3, 5, 7]; men undersøgelserne af dette er ikke konsistente, og dokumentationen er ikke solid [3, 5-7].

NPWT har været anvendt til lukning af flere typer kirurgiske sår [1, 8-10]. Hos patienter I risiko, hvor dårlig sårheling kunne forventes, f.eks. ved multipel komorbiditet, svær adipositas, eller hvor cikatricer ville være under øget spænding [1, 8, 10], eller i forbindelse med specielle sår som sternalsår [1], har man haft succes med NPWT [1, 8, 10]; men betydende bivirkninger som smerter, hudirritation, infektion og blødning er forekommet, hvorfor NPWT ikke bør anvendes til alle kirurgiske sår [1, 2, 4, 5, 8, 9].

Et studium i analysen viste en klar øgning af totalomkostningerne ved anvendelse af kommercielt NPWT-udstyr [2], mens man i andre kom frem til vekslende konklusioner mht., om NPWT eller konventionel behandling havde de største totalomkostninger [3-5, 7]. Der er ikke dokumentation for, at vægsug er inferiørt i forhold til kommercielt tilgængelige NPWT-apparater [2]. Under alle omstændigheder bør anvendelse af NPWT hvile på specifik indikation og den forhåndenværende evidens.

Den begrænsede evidens for de forskellige aspekter af NPWT resulterer i en anbefaling fra Webster et al [4] om, at der hurtigt bør initieres solide studier, hvor man ikke kun fokuserer på effekten af NPWT på selve behandlingen af de forskellige former for sår, men også på de forskellige NPWT-apparaturer og totaløkonomien ved anvendelse af NPWT.


KONKLUSION

Webster et al’s konklusioner er også valide i Danmark. NPWT har en plads i sårbehandlingen. Det øgende indikationsområde er i begrænset omfang evidensbaseret. De økonomiske forhold ved anvendelse af NPWT i forhold til konventionel passiv bandagering er ikke klarlagt, og de forskellige NPWT-modaliteter er utilstrækkeligt sammenlignet. Indikationen for NPWT må indtil videre baseres på mindre solide videnskabelige undersøgelser og ekspertvurdering. Anvendelsen af NPWT på hudtransplantater bør begrænses til tilfælde, hvor konventionel fikserende forbinding findes insufficient. På lukkede kirurgiske sår bør anvendelsen begrænses til udvalgte indgreb på patienter i risiko.

Prospektive randomiserede videnskabelige undersøgelser med fokus på ovennævnte forhold må afventes.



KORRESPONDANCE: Jens Lykke Sørensen, Plastikkirurgisk Afdeling, Roskilde Sygehus, Køgevej 7-13, 4000 Roskilde. E-mail: jls@regionsjaelland.dk

ANTAGET: 31. oktober 2012

FØRST PÅ NETTET: 4. marts 2013

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

Summary

Jens Lykke Sørensen & Steen Henrik Matzen:

Limited evidence for negative pressure wound treatment of skin transplants and closed surgical wounds

Ugeskr Læger 2013;175:1098-1100

The indications for negative pressure wound treatment (NPWT) are increasing, e.g. for fixation of skin transplant and primary closed surgical wounds. The evidence for indications and positive effects are limited. NPWT should exclusively be used for fixation of split thickness skin transplants when immobilisation is otherwise difficult and for primary closed surgical wounds in selected patients at risk. Future high-quality investigations are necessary to pinpoint indications for topical negative pressure therapy, the effect of the different NPWT-modalities, and the overall economy compared to conventional bandages.





  1. Gabriel A, Kirk J, Jones J et al. Navigating new technologies in negative pressure wound therapy. Plast Surg Nurs 2011;31:65-72.

  2. Dorafshar AH, Franczyk MPT, Gottlieb LJ et al. A prospective randomized trial comparing subatmospheric wound therapy with a sealed gauze dressing and the standard vacuum-assisted closure device. Ann Plast Surg 2012;69:79-84.

  3. Llanos S, Danilla S, Barraza C et al. Effectiveness of negative pressure closure in the integration of split thickness skin grafts. Ann Surg 2006;244:700-5.

  4. Webster J, Scuffham P, Sherriff KL et al. Negative pressure wound therapy for skin grafts and surgical wounds healing by primary intention. Cochrane Database Syst Rev 2012;(4): CD009261.

  5. Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA et al. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg 2008;95:685-92.

  6. Blume PA, Key JJ, Thakor P et al. retrospective evaluation of clinical outcomes in subjects with split-thickness skin graft: comparing V.A.C. therapy and conventional therapy in foot and ankle surgeries. Int Wound J 2010;7:480-7.

  7. Chio EG, Agrawal A. A randomized, prospective, controlled study on forearm donor site healing when using vacuum dressing. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;142:174-8.

  8. Dragu A, Schnürer S, Unglaub F et al. Wide topical negative pressure wound dressing treatment for patients undergoing abdominal dermolipectomy following massive weight loss. Obes Surg 2011;21:1781-6.

  9. Howell RD, Hadley S, Strauss E et al. Blister formation with negative pressure dressings after total knee arthroplasty. Current Orthop Prac 2011;22:176-9.

  10. Pachowsky M, Gusinde J, Klein A et al. Negative pressure wound therapy to prevent seromas and treat surgical incisions after total hip arthroplasty. Int Orthop 2012;36:1719-22.