Behandling af abscessus mammae

Introduktion: Behandlingsspektret for abscessus mammae omfatter incision, incision og curettage med primær sutur, og punkturbehandling. Der findes ingen randomiserede sammenlignende undersøgelser. Mammakirurgi er i dag et ekspertområde, men patienter med mammaabsces ses på vagthavende kirurgiske afdelinger.

Materiale og metoder: Retrospektiv opgørelse af behandlingen af abscessus mammae på en mammakirurgisk afdeling.

Resultater: I alt 87 kvinder med abscessus mammae blev behandlet med incision (42 kvinder, 48%) eller punktur (45 kvinder, 52%). Middelindlæggelsestid efter incision var 2,9 dage (median to dage) og efter punkturbehandling 2,1 dage (median en dag); p = 0,001. Der blev udført incision i generel anæstesi hos 38 patienter (90%). Der blev udført punktur hos 43 af 45 kvinder uden analgesi eller i lokalanalgesi. Recidiv sås hos otte kvinder (19%) efter incision og hos ni kvinder (20%) efter punkturbehandling.

Diskussion: Punkturbehandling er patientvenlig og ikke ressourcekrævende; amning kan fortsætte uhindret. Generel anæstesi er sjældent nødvendig; patienterne kan behandles ambulant. Der er kun i særlige tilfælde behov for UL-vejledt punktur og drænagebehandling. Recidivhyppigheden efter incision eller punktur var identisk. Der opstilles rekommandationer for behandlingen, der kan udføres på den modtagende afdeling. Patienter med kroniske, recidiverende absces- og fisteldannelser bør henvises til en afdeling, der er specialiseret i mammakirurgi.

Abscesser i mamma kan være puerperale eller non-puerperale abscesser. Til de sidstnævnte hører også abscesser hos børn og de sjældnere forekommende abscesser hos postmenopausale kvinder. Abscesser kan også være inddelt efter lokalisation i centrale (peri-/subareolære) og perifere abscesser. En restgruppe er abscesser på basis af specifikke infektioner, fx tuberkulose, og iatrogene abscesser, fx sene abscesser efter stråleterapi (1). Abscesserne kan være primære eller recidiverende.

Der er en række muligheder ved behandling af primære abscesser i mamma, for eksempel incision, incision med curettage og primær sutur eller punkturbehandling med eller uden dræn og evt. udført UL-vejledt. I Danmark har den tiltagende specialisering medført, at mammakirurgi fremover samles på en eller to afdelinger i alle amter. Imidlertid bliver patienter med inflammation i mamma henvist til behandling på vagthavende kirurgiske eller obstetriske afdelinger. Der er derfor fortsat et behov for et bredt kendskab til de aktuelle behandlingsmetoder uden for de specialiserede afsnit. Fra en afdeling, der er specialiseret i mammakirurgi, fremlægges behandlingsresultaterne fra et patientmateriale, der er samlet i en periode, hvor incision og punkturbehandling var ligestillede behandlingsprincipper. Sluttelig opstilles herudfra og fra litteraturen rekommandationer for diagnostik og behandling af mammaabscesser.

Materiale og metoder

I perioden 1992-1996 blev 87 kvinder behandlet for mammaabsces på kirurgisk afdeling A, Odense Universitetshospital. Ekskluderet i opgørelsen er: patienter i kroniske igangværende forløb, cancerpatienter med infektion, patienter i strålebehandling, patienter med infektion efter reduktionsplastik eller med spontant perforeret absces, narkomaner og mænd. De sidst behandlede i 1996 er fulgt, så den mindste opfølgningstid er et år. I tilslutning til journalgennemgangen blev der på skema registreret data om anamnesen, indlæggelsen, behandlingen, det ambulante forløb, evt. senere mammografi og oplysninger om dyrkningssvar, antibiotisk behandling og tobaksforbrug. For hver absces blev abscestypen noteret som perifer, central eller kombineret, abscesdybden som overfladisk, dyb eller kombineret og abscesgraden som forekomst af spontan perforation, tynd atrofisk overliggende hud eller normal hud.

Behandlingen var enten incision i generel anæstesi med efterfølgende skiftninger eller punkturbehandling. Punkturen foregik eventuelt i lokalanalgesi. Kun i et par tilfælde, hvor en absces ikke kunne lokaliseres ved klinisk undersøgelse, foregik punkturen UL-vejledt. Der blev ikke skyllet med saltvand, og der blev ikke indlagt dræn. Punkturen blev gentaget ambulant med dag(e)s mellemrum. I den akutte fase blev der behandlet med bredspektret antibiotikum. Puerperale patienter fortsatte amningen også med afficerede bryster. Hvis der 4-6 uger efter infektionens ophør fortsat var tydelig infiltration eller tumordannelse i brystet blev der foretaget mammografi og grovnålsbiopsi. Ved fisteldannelse eller recidiverende peri- eller subareolære abscesser blev der i rolig fase foretaget excision af fistlen eller excision af det subareolære duktusbundt.

I opgørelsesperioden havde afdelingen incision og punkturbehandling som ligestillede behandlingsmetoder, og den behandlende læge valgte behandlingsmetoden.

Statistisk metode

Der anvendtes Mann-Whitney test, χ2 -test og Fishers eksakte test. Signifikansniveau 5%.

Resultater

Den gennemsnitlige alder hos de 86 kvinder og et spædbarn var 37 år; spændvidde 0,2-78 år. Fem patienter (6%) ammede. I Tabel 1 er de kliniske variable som anæstesiform, antibiotisk behandling og specifikation af abscestype, -dybde og -grad præsenterede og opdelt i to grupper efter om der blev foretaget incision eller punktur. Der var en ligelig fordeling af incision og punkturbehandling i hele opgørelsesperioden. Hvis abscessen var dækket af normal eller atrofisk hud, blev der hyppigst punkteret (p = 0,003) (Tabel 2 ).

Der sås ukompliceret heling hos 40 patienter (95%) efter incision og hos 35 patienter (78%) efter punktur (NS).

Indlæggelsestiden og antallet af ambulante konsultationer efter behandling med incision eller punktur er specificeret i Tabel 2. Indlæggelsesforløbet var signifikant kortere for gruppen, der var blevet behandlet med punktur, p = 0,001 (Mann-Whitney test).

Hos otte patienter (19%) sås der i opgørelsesperioden en ny absces efter behandling med incision, og hos ni patienter (20%) efter punktur. 58% af recidiverne i gruppen abscestype forekom efter centrale abscesser, og 69% af recidiverne i gruppen abscesgrad forekom efter fund af abscesser, der var dækket af tynd atrofisk hud, men der var ingen forskel i recidivraten efter incision og punktur. Abscesrecidiv forekom ikke signifikant hyp pigere hos de patienter (14%), der ikke blev behandlet med antibiotika, eller hos de patienter (52%), der dagligt røg.

Mammografi efter endt behandling blev udført hos 16 kvinder (18%). Der blev ikke fundet nogen maligne forandringer.

Diskussion

Den lave forekomst af abscesser hos gravide og ammende kvinder i materialet er bemærkelsesværdig og kan ikke forklares. En forskel i visitationen af puerperale kvinder med absces, fx til gynækologisk-obstetrisk afdeling har ikke kunnet påvises. Materialet er bortset herfra repræsentativt for primære mammaabscesser. Resultaterne er ikke baseret på en prospektiv randomiseret serie, men afspejler den velkendte situation, hvor der under påvirkning fra litteraturen gradvist indføres nye behandlingsregimer. I litteraturen er der heller ikke publiceret randomiserede undersøgelser med sammenligning mellem forskellige former for behandling af mammaabscesser. Det er vor opfattelse, at resultaterne kan lægges til grund for videre behandlingsregimer.

Traditionelt har mammaabscesser været behandlet med incision og drænage (3, 4), men igennem de seneste 20 år er der opstået alternative behandlingsmetoder, fx incision, curettage og primær sutur (5-7) eller punkturbehandling (8, 9), evt. UL-vejledt (10, 11). Som tidligere nævnt foreligger der ingen randomiserede sammenligninger mellem de forskellige behandlingsformer, og de publicerede materialer er som helhed små.

Resultaterne i det foreliggende materiale viser, at alle typer af mammaabsces kan behandles med punktur med et godt resultat. Således var indlæggelsestiden signifikant kortere, end hvis der var anvendt incision. Seks patienter (13%) kunne behandles ambulant - en tendens der siden hen er videreudviklet på afdelingen. Punkturen kunne foretages uden analgesi eller i lokalanalgesi hos 96% af patienterne, hvor incision praktisk taget altid nødvendiggør generel anæstesi (hos 90%). Behandlingsskemaet viste yderligere, at UL-vejledt punktur kun synes at være indiceret i særlige tilfælde; fx ved dybtliggende absces, eller hvis der er tvivl om, hvorvidt der forekommer pus. Det fremgår da heller ikke af litteraturen, at der er særlig begrundelse for rutinemæssig anvendelse af UL-vejledt punktur. Ligeledes kunne kombinationen af dræn og skylleregimen undlades. For ammende kvinder byder punkturbehandlingen på den fordel, at amningen ubesværet kan fortsætte. Recidivfrekvensen efter incision og efter punktur var af samme størrelsesorden. Recidiverne forekom især efter subareolære abscesser og abscesser, der var dækket af tynd atrofisk hud. Recidiverende abscesser og evt. fisteldannelse kan frembyde problemer (12), og behandlingen heraf må bl.a. baseres på kendskab til duktektasisyndromet og hertil hørende operative procedurer (13-16). Hos disse patienter kom sekundær operation i form af fistelexcision eller resektion af det centrale ductusbundt a.m. Hadfield på tale i rolig fase.

Endelig må en abscesdannelse adskilles fra en malign tilstand med ledsagende inflammation (17-19). Ved persisterende infiltration eller tumordannelse må der foretages mammografi.

På baggrund af de fremlagte resultater og yderligere erfaringer med punkturbehandling af mammaabscesser kan nedenstående behandlingsskema foreslås for såvel puerperale som non-puerperale abscesser.

Christen Kirk Axelsson, brystkirurgisk afdeling F, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.

Antaget den 3. juli 2002.

Odense Universitetshospital, kirurgisk afdeling A.

Bente Gahrn-Hansen & Jens Henrik Scheibel takkes for assistance ved udarbejdelsen af rekommandationerne.

1. Keidan RD, Hoffman JP, Weese JL, Hanks GE, Solin LJ, Eisenberg BL et al. Delayed breast abscesses after lumpectomy and radiation therapy. Am Surg 1990; 56: 440-4.
2. Hadfield GJ. Further experience of the operation for excision of the major duct system of the breast. Br J Surg 1968; 55: 530-5.
3. Turbey WJ, Buntain WL, Dudgeon DL. The surgical management of pediatric breast masses. Pediatrics 1975; 56: 736-9.
4. Scholefield JH, Duncan JL, Rogers K. Review of a hospital experience of breast abscesses. Br J Surg 1987; 74: 469-70.
5. Benson EA. Management of breast abscesses. World J Surg 1989; 13: 753-6.
6. Khanna YK, Khanna A, Arora YK, Mathur G, Heda RR, Bhandari DR et al. Primary closure of lactational breast abscess. J Indian Med Assoc 1989; 87: 118-20.
7. Ajao OG, Ladipo JK, al-Saigh AA, Malatani T. Primary closure of breast abscess compared with the conventional gauze packing and daily dressings. West Afr J Med 1994; 13: 28-30.
8. Dixon JM. Repeated aspiration of breast abscesses in lactating women. BMJ 1988; 297: 1517-8.
9. Dixon JM. Outpatient treatment of non-lactational breast abscesses. Br J Surg 1992; 79: 56-7.
10. Karstrup S, Solvig J, Nolsoe CP, Nilsson P, Khattar S, Loren I et al. Acute puerperal breast abscesses: US-guided drainage. Radiology 1993; 188: 807-9.
11. O'Hara RJ, Dexter SP, Fox JN. Conservative management of infective mastitis and breast abscesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 1996; 83: 1413-4.
12. Andersen ES, Hjorth L. Den kroniske subareolære mamma-absces. Ugeskr Læger 1986; 148: 1947-8.
13. Petersen L, Graversen HP, Andersen JA, Dyreborg U, Blichert-Toft M. Duktektasisyndromet - en overset sygdomsenhed. Ugeskr Læger 1993; 155: 1540-5.
14. Petersen L, Graversen HP, Andersen JA, Dyreborg U, Blichert-Toft M. Duktektasisyndromet. En prospektiv klinisk undersøgelse af patienter med mammalidelser. Ugeskr Læger 1993; 155: 1545-9.
15. Bundred NJ, Dixon JM, Chetty U, Forrest AP. Mammillary fistula. Br J Surg 1987; 74: 466-8.
16. Finck C, Meguid M, Numann PJ, Oler A. Periareolar breast abscess: redefining the disease and its treatment. Medsca pe Womens Health 1997; 2: 2.
17. Reddin A, McCrea ES, Keramati B. Inflammatory breast disease: mammographic spectrum. South Med J 1988; 81: 981-4, 988.
18. Raju GC, Naraynsingh V, Jankey N. Post-menopausal breast abscess. Postgrad Med J 1986; 62: 1017-8.
19. Muttarak M. Abscess in the non-lactating breast: radiodiagnostic aspects [published erratum appears in Australas Radiol 1997; 41: 90]. Australas Radiol 1996; 40: 223-5.