Behandling af akutte muskelskader

Skeletmuskulatur kan blive beskadiget ved et pludseligt stræk, eksplosiv brug af muskulaturen, et slag eller stumpt tryk mod musklen eller overskæring med en skarp genstand. Langt størstedelen af de akutte muskelskader i forbindelse med sport eller anden fysisk aktivitet sker ved stræk eller slag [1].

En fibersprængning forårsaget af idræt resulterer i en overrivning af muskelfibre fra det tilknyttede bindevæv og ses ofte efter eksplosive bevægelser som f.eks. ved sprint i fodbold eller atletik (bl.a. 100-meterløb og længdespring) eller ved ekstreme bevægelser hos f.eks. dansere, der udfører en spagat [2, 3]. Atleter føler normalt ikke nogle varslingssymptomer forud for skadens indtræden, men fornemmer en pludselig, skarp overrivning og smerte ofte i hasemuskulaturen, læggen eller på lårets forside.

Kontusionsskader sker som oftest som følge af en tackling/et slag mod en kontraheret muskulatur og ses tit i kontaktidrætter [1], hvor musklen bliver presset mod knoglen, hvorved muskelceller og kapillærer kan briste. I lighed med ved en fibersprængning vil der blive dannet et hæmatom i dagene efter traumet, og dette kan ofte ses ved UL-skanning. Selvom kontusionsskader kan forårsage betydelig intramuskulær blødning, har de ofte et kortere forløb end fibersprængninger (uger vs. måneder), da graden af strukturelle ødelæggelser af bindevæv er mindre.

BILLEDDIAGNOSTIK

Ved anvendelse af UL- eller MR-skanning findes der som oftest uregelmæssigheder i muskelaponeurosen/-senen eller sjældnere i en muskelfascie. Ved UL-skanning ses der ofte diskontinuitet af muskelbindevævets arkitektur samtidigt med hypoekkoiske områder som tegn på et hæmatom, men ikke alle patienter med symptomer har strukturelle forandringer (55-82%) [4]. Der er ikke lavet meget forskning på skader, der ikke giver synlige forandringer og sandsynligvis har en anden ætiologi baseret på neuromuskulære forstyrrelser. Til inddeling af fibersprængninger er der udarbejdet et klassifikationssystem, hvor man tager hensyn til tilstedeværelsen af strukturelle forandringer, størrelsen af læsionen og de involverede anatomiske strukturer. Grad 0 er negative fund ved billeddiagnostik, grad 1 er mindre skader, grad 2 er moderate skader, grad 3 er alvorlige skader, mens grad 4 er en komplet afrivning af en muskel fra bindevævet [5]. Det skal nævnes, at man i de fleste studier ikke har fundet en sammenhæng mellem graden af skaden og tiden inden tilbagevenden til sport. Yderligere anbefales det dog, at den initiale behandling udføres ens, uanset graden af skaden, men progressionen skal afhænge af smerteudvikling, omfang af de involverede strukturer og det anatomiske sted, hvor skaden er opstået. Dette er i høj grad relevant, hvis skaden omfatter en stor del af bindevævet (senen).

INITIAL BEHANDLING AF AKUTTE MUSKELSKADER

En af de mest anbefalede behandlinger umiddelbart
efter en akut muskelskade er RICE (R = rest (aflastning), I = ice (kulde), C = compression (kompression på skadesstedet), E = elevation (elevation af skadesstedet)), eller det modificerede PRICE (hvor P = protection (beskyttelse)).

Anbefalingen af aflastning i op til en uge efter en akut muskelskade er for nylig blevet udfordret. Hurtig genoptræning blev startet allerede to dage efter en fibersprængning og blev sammenlignet med påbegyndelse af genoptræning en uge efter. Det viste sig, at ved tidlig start af genoptræning kom deltagerne tre uger tidligere tilbage til idræt end ved sen start, uden at det medførte flere recidivskader [6] (Figur 1). Dette viser, at tidlig og struktureret genoptræning er afgørende for tilbagevenden til idræt. Et eksempel på et struktureret og progressivt genoptræningsprogram kan findes som appendiks i [6]. Vi anbefaler derfor i stedet for hvile en tilpasset belastning, OL (optimal loading), derved ændres begrebet PRICE til POLICE (P = protection, OL = optimal loading, I = ice, C = compression, E = elevation). I dyreforsøg med blot 2-5 dages forsinkelse i
genoptræningen fandtes en negativ effekt på både vævsheling og formindskelse af arvæv ved kontusionsskaden [7, 8]. Det anbefales derfor også ved denne type skade at genoptage kontrolleret aktivitet så hurtigt som muligt efter skaden. Hvad angår den umiddelbare behandling af kontusionsskader i låret (forside), er det i et studie fundet, at det havde en gavnlig effekt på genoptræningen, hvis knæet blev holdt i en flekteret stilling på 120 grader i de første 24 timer. Imidlertid var studiet uden kontrolgruppe.

Behandling med is (kryoterapi) er alment accepteret, relativt sikkert, tåles fint og er påvist at være associeret med nedsat nerveledningshastighed, en højere smertetærskel og dermed en øget smertetolerance [9]. Hvor disse effekter måske nok gælder for ledbånd tæt på hudoverfladen, er det påvist, at applicering af kulde på huden ikke ændrer muskeltemperaturen nævneværdigt og specielt ikke, hvis skaden er lokaliseret dybere i muskulaturen [10]. Et studie af blandede akutte skader i ledbånd, sener og muskler viste, at kulde havde en gavnlig effekt på smerte og nedsat funktion [11], men applicering af kulde på akutte muskelskader i læggen havde ikke nogen effekt på det funktionelle udfald og tiden væk fra arbejde [12]. Det betyder således, at kulde kun har en gunstig effekt på smerter.

Umiddelbart virker det logisk at forhindre akkumulation af væske på skadestedet, men hos atleter, som blev udsat for kompression i 10-30 min mindre end 5 min efter skadens opståen, fandt man ikke nogen effekt på tid til genoptagelse af sport [13]. Det var tilfældet for både patienter med fibersprængning og patienter med kontusionsskade, og der er ingen dokumenteret effekt på smertelindring ved kompression. Det er dog påvist, at kompression kan begrænse intramuskulær blodgennemstrømning i en rask muskel lige efter fysisk aktivitet [14], men der er stor forskel på blodgennemstrømning i normalt muskelvæv og væv med bristede kar efter en fibersprængning. Der findes ingen dokumenteret effekt af elevation af den skadede ekstremitet ved akut muskelskade, og argumentet for denne behandling stammer mest fra litteratur om dyb venetrombose og lymfødem.

BRUG AF ANTIINFLAMMATORISK MEDICIN
VED AKUT MUSKELSKADE

Antiinflammatorisk medicin anvendes i meget udbredt grad ved akutte muskelskader. I studier har man fundet såvel stimulerende [15] som hæmmende effekt [16] af behandling med nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) på muskelstamceller efter akut muskelskade, men de var uden gunstig effekt på muskelregeneration [17]. En hæmning af proinflammatoriske makrofager i de første dage efter skaden medførte, at helingsresponset blev bremset, mens der efter 4-6 dage var brug for aktivering af antiinflammatoriske makrofager for at kunne fuldende muskelregenerationen [18]. Et lignende billede tegner sig i bindevævet, hvor især hæmning af den tidlige inflammatoriske proces havde et negativt udfald [19]. En langvarig betændelsestilstand i vævet er ugunstig og kan bidrage til arvævsdannelse, så derfor kan timing af brugen af NSAID være vigtig. Der findes dog ingen kliniske studier, hvor man har undersøgt dette. Vi anbefaler at afstå fra al smertestillende medicin under genoptræning, da smerten skal være en guideline for genoptræning og er fundamental for rehabiliteringen.

GENOPTAGELSE AF IDRÆT EFTER SKADE
OG RISIKO FOR SKADERECIDIV

Ved lettere kontusionsskader vil der ofte gå 1-3 uger, før man kan returnere til sport, mens fibersprængning kræver 1-3 måneder, før man er klar [6, 20]. Fibersprængninger i den proksimale del af hasemuskelkomplekset ødelægger oftest den proksimale sene, hvilket medfører forlænget helingstid [2]. Det er ofte tilfældet ved den udstrækningsskade (ved spagat), der ses
hos dansere. Det viser, at heling af muskel-bindevæv-
komplekset er en kritisk faktor for helingstiden efter fibersprængninger [21]. Selv en mindre eksperimentelt induceret muskelskade hos mennesker viser, at regeneration i såvel muskel som bindevæv pågår i mindst 30 dage, efter at skaden er sket (Figur 2).

Da den akutte fibersprængning helt overvejende sker i den myotendinøse overgang (MTJ), vil regeneration af vævet i høj grad involvere dennes kobling til senen/aponeurosen. Et klinisk studie har vist, at helingen var meget langtrukken, og at metabolisme og blodgennemstrømning i skaden ikke var normaliseret selv seks måneder efter skaden [23]. Disse fund indikerer, at regeneration og remodellering af vævet pågår, selv efter genoptagelsen af idrætsaktivitet, hvilket tyder på, at det er derfor, at recidivskader opstår inden for det første år efter en skade. Vi anbefaler at fortsætte med specifikke øvelser for at forebygge en reskade. Effekten af dette blev tydeliggjort i en undersøgelse, hvor forebyggende styrketræning nedsatte risikoen for akut muskelskade trefold og bevirkede en 17-fold reduktion af reskader [24].

Af over 700 registrerede kontusionsskader i elitefodbold havde kun 15 en varighed på over 28 dage, og denne type skade må derfor klassificeres som mild til moderat. Det er bemærkelsesværdigt, at den ekstracellulære matrix spiller en vigtig rolle i regeneration af ødelagte muskelfibre, hvilket understøttes af studier, hvor nekrotiske myofibre er afhængige af en eksisterende basalmembran for regeneration [25]. Det skal forstås således, at matrix, som omgiver muskelcellen, agerer som en scaffold og orienteringsmærke for muskelstamcellen, der gendanner den ødelagte muskelfiber [25]. Ødelæggelsesgraden af matrixbindevævet ved skaden er dermed af betydning for fuld regeneration.

SENFØLGER EFTER MUSKELSKADE

Ud over den forøgede risiko for reskade efter akut muskelskade ses også varig muskelatrofi [23], udvikling af arvæv [26] og en ændring i de mekaniske vævsegenskaber i det myotendinøse kompleks [27]. Man har for nylig i forbindelse med fibersprængninger hos mennesker fundet, at arvæv ikke kun består af løst bindevæv, men også i stor grad af fedtceller, der ligger rundt om muskelfibrene (Figur 3). Derudover er der en ophobning af celler, som ikke er fuldt identificerede (Figur 3) og en markant indvækst af blodkar. Fra seneforskning ved man, at indvæksten af blodkar ofte er ledsaget af nerver, hvilket medfører smerte [28]. Derudover blev det påvist, at langsom, tung styrketræning havde en gavnlig effekt på både smerte og neovaskularisering i syge sener, og det kan derfor tænkes, at tung styrketræning også har en god effekt hos patienter, der lider af senskader som f.eks. smerter efter en fibersprængning.

Hvorledes MTJ reagerer på skade og genoptræning er ikke fuldt beskrevet, men man ved, at styrketræning ændrer antallet af inflammatoriske celler blandt muskelfibrene tæt på MTJ og øger ekspressionen af en type XIV-kollagen. Dermed styrkes formodningen om, at der sker betydelig omsætning af væv i MTJ [29]. Forskning om MTJ (Figur 4) har vist, at der ved tredimensional rekonstruktion af elektronmikroskopibilleder findes en betydelig foldning af MTJ [30], ligesom type XXII-kollagen er obligat for MTJ og findes i muskelfibrene, som grænser op mod MTJ. En forståelse af, hvordan MTJ er opbygget og ændres ved skader og genoptræning, vil på længere sigt have betydning for den kliniske rådgivning.

KONKLUSION

Tidlig genoptræning efter en akut muskelskade er den afgørende faktor for tilbagevenden til normal aktivitet. Specielt efter fibersprængninger vil vævet behøve betydelig regenerationstid, idet en bestanddel af det skadede væv er bindevæv med langsom regenerationstid. Applicering af is, kompression og elevation ved akut skade tåles godt af patienterne, men der er meget begrænset dokumentation for, at disse tiltag har nogen central betydning for hastigere heling af skaden. Derfor kan de kun anbefales til dæmpning af smerte. Komplikationer i form af reskade, muskelatrofi og fedtinfiltration er klart til stede efter akut muskelskade.

Korrespondance: Michael Kjær. E-mail: michaelkjaer@sund.ku.dk

Antaget: 15. januar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. februar 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er
tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk